颅脑损伤患者的护理(15年)

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1、颅脑损伤患者的护理,中山大学附属第一医院神经外科 国宁,教学目的,熟悉：颅脑损伤患者意识、瞳孔、肌力的评估,掌握: 颅脑损伤患者病情观察的重点,课前思考,患者：王xx，男性，33岁。于2014年7月10日车祸致“重型颅脑损伤”；当时在当地医院行血肿清除去骨瓣减压术。术后第二天出现呼吸困难痰多予行气管切开术。于8月23日进一步治疗转入我科。,请问病人病情观察及护理包括哪几方面内容？,颅脑损伤,定义：常见外科急症，发生率在全身各部位损伤中占第2位，病死率、致残率居首。见于交通、工矿事故、高处坠落、跌倒、锐器或钝器打击头部所致。 分类：头皮损伤（scalp injury)颅骨损伤(skull inj

2、ury )脑损伤(brain injury),头皮的分层,皮肤 具有丰富的血管 皮下组织 内有血管、神经穿行 帽状腱膜 与皮肤连接紧密，与骨膜连接疏松 帽状腱膜下层 位于帽状腱膜与骨膜之间的疏松结缔组织，导血管与颅内静脉窦相通，是颅内感染和静脉窦血栓途径 骨膜 由致密结缔组织构成，骨缝处连接紧密，余贴附疏松，骨膜下血肿易局限,颅 骨,分为颅盖和颅底两部分 颅盖：由内、外骨板和板障构成。内、外骨板有骨膜覆盖，内骨膜也是硬脑膜外层，在颅骨的穹隆部，内骨膜与颅骨板结合不紧密，故颅顶骨折时易形成硬膜外血肿 颅底：被蝶骨嵴和岩骨嵴分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。颅骨的气窦紧贴颅底，颅底骨折时相邻硬脑膜常被撕

3、裂，形成CSF漏颅内感染,,Company Logo,头皮血肿（scalp hematoma）,按血肿部位分类皮下血肿（subcutaneous hematoma）帽状腱膜下血肿（subgaleal hematoma）骨膜下血肿（subperiosteal hematoma） 共同表现：局部隆起、疼痛、触痛处理：1. 血肿小，早期冷敷，2448后改热敷2. 血肿较大，穿刺抽血、加压包扎3. 发生感染，切开引流、抗感染*,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,头皮血肿（scalp hematoma）,一、病因：多为钝器伤 二、症状、体征： 皮下血肿：体积小，张力高、疼痛明显。 帽状腱膜下血肿：血

4、肿波动明显，疼痛较轻。 骨膜下血肿：疼痛显著，血肿局限。 三、辅助检查：X-ray 四、处理原则：较小血肿1-2周内自行吸收。较大血肿：分次穿刺抽吸后加压包扎有感染的血肿：切开引流,头皮血肿（scalp hematoma）,护理问题： 1、疼痛 2、潜在并发症：感染、出血性休克,护理要点： 1、观察血肿部位及波动情况。 2、早期予冷敷减轻出血、疼痛；24-48h后改热敷，促进吸收。 3、预防并发症：观察意识、生命体征。 4、帽状腱膜下血肿者注意观察病人血压、皮肤粘膜、血常规检查。 5、减轻病人焦虑、紧张心理。,头皮裂伤（scalp laceration）,一、病因：多为锐器或钝器打击所致 二、

5、症状、体征：头皮血管丰富，出血较多，可引起出血性休克 三、处理原则：局部压迫止血。争取在24h进行清创缝合。抗感染、注射TAT。,头皮裂伤,主要护理问题： *疼痛 *潜在并发症：感染、休克 *自我形象紊乱,护理要点： 1、急救:加压包扎。 2、协助进行清创缝合术。 3、严密观察生命体征，防失血性休克。 4、抗感染、注射TAT。 5、止痛。 6、减轻病人焦虑、紧张心理。,头皮撕脱伤（scalp avulsion）,一、病因：多因发辫受机械力牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕裂。 二、症状、体征：颅骨裸露，剧烈疼痛及大量失血、休克。 三、处理原则：1、加压包扎止血，防治休克。2、保留撕

6、脱头皮，争取6-8h内清创做头皮瓣复位再植或自体皮移植。,头皮撕脱伤,头皮撕脱伤,主要护理问题： *疼痛 *潜在并发症：感染、休克 *自我形象紊乱,护理要点： 1、急救：无菌敷料覆盖创面，加压包扎，保护撕脱头皮，避免感染。 2、撕脱头皮的处理。 3、争取6h内清创后再植。 4、严密观察生命体征。 5、抗感染、注射TAT。 6、止痛药。,第三节：颅骨骨折（skull fracture）,Company Logo,颅骨骨折（skull fracture）,解剖学基础颅骨颅盖骨、颅底骨 颅盖骨外板、内板、板障，外骨膜、内硬脊膜外层 骨孔、裂隙脑神经、血管气窦额窦、筛窦、蝶窦、乳突气房,颅骨骨折（分类

7、）,按骨折部位：颅盖骨折、颅底骨折 按骨折形态：线性骨折、凹陷性骨折 是否与外界相通：开放性骨折 闭合性骨折,颅骨骨折,骨折机制：外力打击，颅腔变形 临床表现： 1、颅盖骨折：线性骨折： 局部压痛、肿胀凹陷性骨折：可扪及局限性下陷区，骨折片损伤脑重要功能区，出现偏瘫、失语、癫痫等 2、颅底骨折：CSF漏，开放性骨折,颅底骨折的临床表现,颅前窝骨折“熊猫眼”，口鼻腔流出血性CSF，嗅觉、视力障碍(, )。 颅中窝骨折CSF鼻漏、耳漏，听力障碍，耳后迟发性淤斑(Battle征）(,)。 颅后窝骨折颈部肌肉肿胀，咽喉部、乳突区皮下迟发性淤斑。,颅脑损伤的分类,Identity,颅底骨折,颅前窝骨折,

8、颅底骨折的临床表现,骨折部位 脑脊液漏 瘀斑部位 可能累及的脑神经 颅前窝 鼻漏 眼眶球结膜下 嗅、视神经 颅中窝 鼻或耳漏 乳突区（Battle氏征) 面、听神经 颅后窝 无 乳突部咽后壁 第对脑神经,颅骨骨折,辅助检查：X-ray、CT 处理原则： 1、单纯线性骨折：无需特殊处理 2、凹陷性骨折：颅内压增高，中线结构移位压迫重要部位引起神经功能障碍凹陷深度超过1cm开放性粉碎性凹陷骨折以上4种情况需手术治疗 3、颅底骨折：抗感染、TAT，4周以上CSF漏未停止，手术修补硬脑膜；骨折片压迫视神经尽早手术减压。,颅底骨折,护理问题： 1、有感染的危险 2、潜在并发症：颅内出血、颅内压增高、颅内

9、低压综合征,护理要点： 1、病情观察：明确有无CSF漏；估计漏出CSF的量；有无颅内继发性损伤；注意颅内低压综合征。 2、预防颅内感染： 2.1 绝对卧床休息，注意观察头痛、体温 2.2 指导正确卧位：半坐卧位，鼻漏、耳漏。 2.3 保持外耳道、口鼻腔清洁，Bid 2.4 禁止手掏、填塞鼻腔和耳道，尽量减少用力咳嗽、打喷嚏等动作。 2.5 禁止经鼻插胃管、吸痰，鼻腔、外耳道禁止冲洗、滴药；禁做腰穿。 2.6多食蔬菜水果，多饮水，保持大小便通畅，勿用力排便。 2.7抗感染、注射TAT。,双晕症,渗血,漏液,第四节：脑损伤（brain injury）,概 述,一、病因和分类 根据脑损伤病理改变先后

10、： 原发性、继发性 根据受伤后脑组织是否与外界相通：开放性、闭合性二、损伤机制：多种应力作用的结果(加速、减速运动）,直 接 受 力,对 冲 伤,头运动方向,脑运动方向,暴力,惯性力,脑损伤机制,损伤机制：接触力、惯性力、对冲伤易发生在额极颞极及其底面,脑损伤（cerebral injury ）,脑损伤,原发性,继发性,-脑水肿,,Company Logo,指暴力引起的一过性脑功能障碍,脑震荡（cerebral concussion）,1. 临床表现短暂意识障碍（一般30分钟）逆行性遗忘（retrograde amnesia）神经体征正常 2.辅助检查：无骨折、腰穿压力正常、CT无异常 3.处

11、理原则与护理卧床休息1-2周，可恢复对症治疗镇静、止痛、止呕、观察,脑震荡,护理问题：*焦虑*头痛*潜在并发症脑震荡后遗症,护理要点： 1、最好卧床休息714天，尽量减少外界刺激。 2、减少脑力活动。 3、做好解释，消除病人的畏惧心理。 4、镇静、镇痛。 5、观察、随诊。 6、健康宣教：加强营养,,Company Logo,脑组织器质性损伤挫裂.出血.水肿.坏死.瘢痕,脑挫裂伤（cerebral contusion and laceration）,1. 临床表现 意识障碍昏迷30分钟 局灶症状与体征： 单瘫、偏瘫、抽搐、运动/感觉性失语（依损伤的部位和程度不同而异） 嗅觉 视觉 听力、 斜视

12、、面瘫 头痛、呕吐 颅内高压与脑疝：三主征、生命体征改变瞳孔进行性散大、锥体束征 CT：伤灶内高密度出血灶影,脑干损伤 是脑挫裂伤中最严重的特殊类型,症状、体征：*中脑损伤：意识障碍，瞳孔时大时小，去大脑强直。*桥脑损伤：意识障碍，瞳孔极度缩小，角膜反射消失，呼吸节律不等或抽泣样呼吸。*延髓损伤：呼吸抑制和循环紊乱，呼吸缓慢、间断。体温调节失衡：高热,,Company Logo,处理原则非手术治疗为主，防治脑水肿手术治疗：非手术治疗无效、颅内压增高明显、出现脑疝迹 象及时手术 手术方式：去骨板减压术、脑挫裂伤灶清除、额极或颞极 切除、 颞肌下减压术,脑挫裂伤（cerebral contusio

13、n and laceration）,脑挫裂伤,辅助检查：CT是首选，了解部位、范围及脑水肿的程度、脑受压及中线移位等情况 处理原则：以非手术治疗为主。 1、一般处理： 卧床休息，床头抬高15-30度。 保持呼吸道通畅 营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡 抗菌素 对症：镇静、止痛、抗癫痫等，防坠床 严密观察病情 2、防治脑水肿： 脱水、激素，吸氧、限制液体入量，冬眠疗法。 3、促进脑功能恢复：营养神经药物,脑挫裂伤,护理评估： *健康史和相关因素 1、受伤史和现场情况：受伤时间、致伤原因、注意了解暴力的性质、大小、方向、着力点，伤后有无意识障碍，其程度及持续时间，有无逆行性遗忘，有无头痛、呕吐、

14、抽搐、瘫痪，现场急救情况。 2、既往史 *身体状况 1、局部：头部有无破损、出血 2、全身：意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征 3、辅助检查: X线、CT、MRI结果 *心理和社会支持状况,现场急救,保持呼吸道通畅：侧卧、清除呕吐物/血块，放置口咽通气管，吸氧 。 妥善处理伤口：头皮损伤加压包扎，开放性损伤剪短头发，伤口不冲洗、不用药，外露脑组织周围消毒纱布卷保护，外加干纱布包扎、免受压，插入颅内致伤物勿拔出。 抗休克：注意合并伤，平卧、保暖、吸氧、扩容。 做好病情记录。,查 体,局部：头颅、五官及颅颈部。全身：注意有无合并伤： *高位颈髓损伤四肢瘫痪、呼吸困难和血压下降。 *胸部创伤呼吸窘迫

15、、肋骨骨折，血气胸、皮下捻发音。 *四肢骨折局部畸形、压痛 *骨盆骨折挤压骨盆疼痛明显 *腹部创伤以实质性脏器破裂内出血为主,脑挫裂伤,护理问题： *清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关 *营养失调：低于机体需要量 与损伤后高代谢、高热有关 *有废用综合征的危险：与肢体功能障碍、长期卧床有关 *潜在并发症：颅内压增高、脑疝、SAH、癫痫发作、消化道出血 护理目标,脑挫裂伤的护理,保持呼吸道通畅 加强营养 并发症的预防和护理 消除脑水肿，预防和处理颅内压增高和脑疝 其他并发症的观察与护理,脑挫裂伤的护理,保持呼吸道通畅： 1、侧卧位，抬高床头15-30度。 2、及时清除呼吸道道分泌物。 3、开放气道，使用口咽通气管，长时间昏迷、气道分泌物多宜及早气管切开。 4、气管插管、气管切开病人的护理。 5、预防感染。,气管切开护理,更换切口敷料qd 清洁气管内套q4h 消毒气管内套q8h 吸痰q2h或prn 气管内滴化痰药q2h或prn 更换治疗托及吸痰用物qd 口腔护理bid 清倒痰液及清洁吸痰机qd或必要时,脑挫裂伤的护理,加强营养： *肠内、肠外营养。 *定期评估病人营养状况。并发症的预防和护理： *压疮 *泌尿道感染 *肺部感染 *暴露性角膜炎 *废用综合征,