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1、等级医院评审医院感染管理 评审方法与策略华中科技大学同济医学院附属协和医院 湖北省医院感染管理专业委员会主任委员 邓敏2015 年 4 月,主要内容,现代等级医院评审 等级医院评审新标准 国际医院等级评审 我国医院等级评审和医院分级管理 等级医院评审方法 等级医院评审中医院感染与持续改进检查内容涉及有关 等级医院评审中医院感染管理中核心条款 等级医院评审中医院感染现场检查模式（案例） 评审标准涉及的医院感染相关法律法规,等级医院评审是国际上通用的一种医疗机构管理模式 是医院依据国家医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价 对医院（综合管理、医疗药事、护理院感）等工作进行持续改进，并接受
2、卫生行政部门对其规划、级别的功能任务情况进行综合评价，以确定医院等级的过程 其目的是全面推进医院建设和促进医疗、服务质量的不断提升，以确保患者安全,等级医院评审,在理念上充分融入了“以病人为中心”和“持续质量改进”的思想 在操作中更加注重管理理论与管理工具的应用 在过程中采取了更加丰富、多元化的评价方式，充分保证了评审的客观性、科学性和公正性 增强评审标准的操作性，更好地指导医院加强日常管理与持续质量改进 “以人为本、以病人为中心”的现代医院服务理念构筑医院管理核心价值观 引入PDCA理念，侧重管理的计划性和执行力，强调执行过程的科学性和有效性。 运用管理工具，实现医院管理的科学化、精细化，提
3、高决策能力和水平,现代等级医院评审,重心转向内涵建设： 由各专业技术评价向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换，评的是医院管理能力，不是专科水平 由强调医院人、财、物等硬件条件达标，转向对医院人、财、物配置合理性使用效率等过程项目进行评价 等级医院评审基本方式：调查访谈、实地访视、现场考核、文档查阅、案例追踪等,等级医院新评审标准,信息统计评价（20分）,社会评价（20分）,现场评价（40分）,书面评价（20分）,新标准评审方法： 评审工作的四个维度：,美国JCI医院评审 美国是国际上最早开展医疗机构评审的国家，美国联合委员会（JC）是全美最大的独立的、非政府、非营利性质的医院评审组织，总
4、部位于美国第三大城市芝加哥。1998年JC前身的下属机构美国联合委员会资源部（JCR）成立一个部门即美国医疗机构评审国际联合委员会（joint commission international,JCI） 1999年开始开展医疗机构评审，专门负责为美国以外的国家提供医疗机构评审等服务，至今已有50个国家的450多家公立和私立医疗机构接受了JCI评审，并和超过80个国家的医疗机构、卫生部，以及全球性组织展开合作 我国是从2003年开始参与JCI评审，截止2014年，我国已有30余家医院通过了认证,国际医院等级评审,德国KTQ认证体系 主要使用的认证体系是德国医疗透明质量管理制度与标准委员会认证体系
5、（Kooperation fuer Transparenz und Qualitat im Gesundheitswesen, KTQ) 其次是ISO认证体系，它在医疗机构辅助科室应用比较多,国际医院等级评审,澳大利亚医院评审 澳大利亚将对医院的审评为“卫生服务质量审评”，是针对医院服务效果的绩效评价活动，澳大利亚审评采用的标准包括澳大利亚服务质量标准委员会（ACHS）的标准 2010年澳大利亚共有637家公立医院，52651张病房接受了审评，有543家私立医院，27045张家接受了审评,台湾地区医院等级评审 1986年11月医疗法公布将医院评审及教学医院评审作业纳入规定 1988年起全面实施
6、医院评审，并持续原有之教学医院评审，评审合格期为三年,境外医院等级评审,我国医院评审和医院分级管理,何谓医院评审 是由医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估 以正确判断评定这个机构满足质量管理体系标准的符合程度我国医院评审还涉及医院分级管理，一、二、三级医院和医院分等相关概念 何谓医院分级管理 是指按照医院功能，对其相应规模、技术建设、管理和服务质量等各方面综合水平 提出规范要求，将其划分为一定级别和等次的标准化管理，并通过评审机制督促落实 由基层往上逐级称为一级、二级、三级医院 一级医院：直接为一定范围社区人群服务的医院 二级医院：为多个社区人群服务的医院 三级医院：多个社区构成一个地
7、区，多个地区构成一个卫生区域，而为一个卫生区域或面向全省、全国人群的医院,我国医院分级（三级十等）,我国医院级别是由规划决定的，表明其功能定位，医院等次是按照评审标准创建出来的，体现其以医疗质量和安全为核心的综合水平。,医院评审和医院分级管理,我国医院评审第一周期 全国31个省、自治区、直辖市共评审17368所医院（含乡镇卫生院） 三级医院558所，三级甲等医院376所，67.38% 二级医院3084所，二级甲等医院1765所，57.23% 一级医院（含乡镇卫生院）13726所，一级甲等医院7561所，55.09%,医院评审目的 医院评审工作体现“以病人为中心”，以医疗品质和医疗服务成效为评审
8、重点，将医改任务完成情况作为重要指标，达到提高质量、保证安全、优化服务、改善绩效、提升管理 以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 医院评审的作用 作为政府部门对医疗机构实行监督管理的一种手段 通过评估和审查，促进医疗质量、安全持续改进与医疗机构自身发展 为社会公众提供可信度标志，社会和群众提供明确的医疗质量、安全可信度信息,医院评审目的与作用,三个转变 发展方式上 ：由规模扩张型转向质量效益型。 管理模式上 ：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。 投资方向上 ：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。 三个提高 提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效 提高
9、质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理 提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性,医院评审三个转变、三个提高,共设置7章73节378条标准与监测指标 第1章第6章67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用，章节中带“”为“核心条款”，共48项 第7章共6节36条为监测指标，为医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价 项目分类： 基本标准：适用于所有的三级综合医院 核心条款：为最基本、最常用、最易做到、必须做到的标准条款，若未达到合格以上，会影响医疗安全与患者权益 可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是
10、由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目,医院评审标准,综合管理 （213款）,医疗药事 （221款）,护理院感 （203款）,公共条款 （31款）,637款（5级）,16章的条款分布,分为A、B、C、D、E 五档表述A优秀；B良好；C合格；D不合格；E不适用 评审判定原则： 要达到“B良好”者，必须先符合“C合格”的要求，要达到“A优秀”，必须先符合“B良好”的要求 标准条款的性质结果： 评价遵循PDCA循环的原理，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进,评审表述方式,标准条款的表达,评 审 结 果,等 级 医 院 评 审 方 法,追踪方法学
11、: 评审专家以病人和评审者的双重身份, 评价医院系统性的服务品质。个案追踪: 是追踪患者就诊全过程, 考察各个环节的服务与流程是否合理、有效(ICU 、急诊PCI 、SSI)系统追踪: 是侧重追踪规章制度、医院感染控制、临床路径等文件的执行力, 从而评价医院的各管理系统是否健全、配套选择医疗机构中风险较高的流程和项目(药事、应急、火灾、地震、设施管理及安全质量和患者安全改进) 通过个案追踪和系统追踪考察医院的各个门诊部的服务是否规范、各个环节是否紧密衔接、各个部门的协调配合是否到位与服务流程是否顺畅高效、医院整体服务能力的综合考量,评 审 方 法,体现PDCA循环、持续改进 体现岗位职责和职能
12、协调协作1. 有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实及成效2. 有责任部门、责任人, 部门之间的协调与协作3. 安全质量管理重在从体制、机制及系统上找问题,评 审 形 式,评审员与被检查医院进行共同检查 由一组知情人员接待检查: 医院感染、护理、药学、检验、介入、输血、影像、病理等、被查部门的负责人等 情况汇报与演讲相结合,循证医学体现持续质量改进,医 院 评 价 依 据,PDCA循环的四个阶段,将PDCA引入到医院感染预防控制管理中,追 踪 法 掌 握 方 法,追踪方法学（tracer methodology) 个案追踪、系统追踪通过对病人就诊过程的系统观察与了解，拟或直接考察医疗
13、机构的基本设施、管理体系、服务系统，以评价机构现状的一种现场评估技术方法 个案追踪：是从随机抽取病种的住院病历检查开始，将其从住院病历检查中获得的信息，用于评价患者在医院内接受诊疗过程中实施各类操作中遵循评审标准要求的程度，对各种单个因素进行追踪评价，如诊疗计划制定、围术期感染预防与控制（ICU、急诊）等,追踪检查方法,个案追踪,个案追踪（追踪医疗服务提供过程）,个案追踪 外科手术部位感染,患 者: 病史、体征等基本情况(如有无糖尿病等) 手术有关: 皮肤的准备、是否急诊手术、手术时间、麻醉的形式、术前抗菌药物的使用、与感染相关因素等 病 房: 环境、诊疗过程、手卫生、备皮、切口的护理及与感染
14、相关情况 实 验 室: 采样、送检、细菌培养等 医院感染卫生学监测、无菌物品: 是否合格 其 他: 可能与感染相关的因素等,系统追踪,系统追踪（追踪系统要素）,系统追踪 选择医疗机构中风险较高流程或项目 从个案追踪检查中发现的，被告确定为感染预防与控制管理系统中潜在的危险因素 参照与所选择主题在实现过程中所涉及各个诊疗单元 从某一个诊疗单元开始，到另一个单元 查看诊疗单元医务人员遵循评审标准要求的程度与访谈相关人员了解评审要求与目标的知晓程度（医院感染相关） 多渠道、多维度采集信息,系统追踪 持续质量改进、多部门、多学科的合作 MDROs 感染的控制,临床检验科 临床各科 感染管理科 医务处(
15、科) 护理部门诊部 药剂科 行政管理,多部门合作,病原学 临床医学 抗菌药物学 感染管理学,多部学科合作,护理院感组追踪路线图,现场追踪问题对象 人：操作者、服务者、家属 机：设施、设备、消防 料：耗材、药品、血液 法：制度、法规、指南 环：环境 测：监控方法,第2章: 医院服务 第3章: 患者安全 第4章: 医疗质量安全管理与质量持续改进1. 质量与安全管理组织2. 医疗质量管理与持续改进5. 住院诊疗管理与持续改进6. 手术治疗管理与持续改进 8. 急诊管理与持续改进9. 重症医学科管理与持续改进10.感染性疾病管理与持续改进15.药事和药物使用管理与持续改进16.临床检验管理与持续改进1
16、7.病理管理与持续改进二十: 医院感染管理与持续改进8条18款（其中4款为核心条款） 第7章: 日常统计学评价第6节: 医院感染控制质量监测指标,评审中医院感染管理与持续改进要求涉及有关章节,直接指标、间接指标 直接指标：感染率、现患率、医院感染预防控制成本、经济损失、医院感染暴发、多重耐药菌感染、医源性感染、危险因素、医疗纠纷等 间接指标（环节和过程指标）：执行医院感染措施的依从性，清洁、消毒、灭菌合格率、手卫生依从性、医院感染培训、设施设备的完整性,体现医院感染管理效果,组织管理及其职责、履职情况 规章制度及落实 相关培训 医院感染监测：目标性监测及医院暴发的报告与处置 手卫生：设施、标识、洗手的正确性与依从性 MDROs的监测控制 参与抗菌药物的管理 消毒与隔离 医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报,评审中医院感染检查内容涉及有关,职能科室：医务处（科）、护理部、门诊、器械（设备）科、后勤处（总务科）、医院感染管理科（办） 临床：病房（内科、外科）、ICU、手术室、消毒供应中心、新生儿、产房、血液透析中心、胃镜室、口腔科等 医技：检验科微生物室、病理科、药剂科等 后勤：医疗废物的管理、污水处理、保洁人员等,
