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1、卵 巢 肿 瘤 ovarian tumor,概述,卵巢肿瘤是女性生殖系统常见肿瘤。卵巢恶性肿 瘤是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一，占32%，具有几 大特点： 1.早期诊断困难：卵巢位于盆腔深部，不易扪 及或查得，且缺乏有效的早期诊断方法。 2.卵巢癌预后不良：就诊时70%的病例已属晚期，缺乏有效的诊治方法，五年生存率徘徊在25%-30% 3.卵巢组织复杂，各种肿瘤均可发生，是全身各脏器肿瘤类型最多的部位。卵巢肿瘤不仅组织学类型多，而且有良性、恶性、交界性之分。,发病的高危因素,遗传和家族因素遗传性乳腺-卵巢癌综合征（BRCA1、BRCA2基因突变）部位-特异性卵巢癌综合征型Lynch综合征 环境
2、因素 高胆固醇饮食、滑石粉、吸烟等 内分泌因素 排卵卵巢上皮损伤,预防,生育、哺乳 低脂饮食，VitA，胡萝卜素 高危妇女口服避孕药 定期妇科检查 卵巢实性肿瘤或囊肿直径5cm，及时手术,卵巢的组织学,卵 巢大 体 所 见,外观：灰白色、扁圆形、凹凸不平 体积：3cm2cm1cm 重量：3g5g 位置：输卵管后下方、阔韧带后方 切面：外为皮质区，呈灰白色；内为髓质区， 呈灰红色。两者之间无明显界限。,白膜,生长卵泡,生长卵泡,闭锁卵泡,退化黄体,原始卵泡,表面上皮,卵巢组织镜下所见,生发上皮与白膜 生发上皮年轻时呈立方状；老年呈扁平状 直接与腹膜间皮相延续 ER、PR呈阳性表达 CA-125、
3、CA199与卵巢表面上皮肿瘤相关 卵巢白膜发育不及睾丸,卵巢组织镜下所见,皮质：各级卵泡、黄体、白体及间质细胞 髓质：疏松结缔组织、血管、淋巴管、神经纤维,卵泡生长过程,原始卵泡 初级卵泡 次级卵泡 成熟卵泡 排卵 黄体 白体,卵泡生长过程,原始卵泡:卵母细胞+单层扁平卵泡细胞,卵泡细胞,卵母细胞,卵泡生长过程,初级卵泡 增大的卵母细胞+多层立方卵泡细胞（放射冠）透明带及放射冠形成,放射冠,透明带,卵泡生长过程,次级卵泡（囊状卵泡） 卵泡细胞达612层颗粒层 卵丘：卵母细胞+透明带+放射冠+部分卵泡细胞 卵泡腔形成 卵泡膜：内层细胞多、富含毛细血管，后期细胞增大，胞质内含类脂质并分泌性激素；外
4、层血管少，与周围结缔组织无明显界限。,14,卵泡膜外层,卵泡膜内层,透明带,卵细胞,卵泡腔,卵泡细胞,毛细血管,细胞核,卵泡生长过程,成熟卵泡 人类卵泡12-14天发育成熟并向卵巢表面凸出 卵泡腔扩大，直径达1cm左右 卵泡成熟的最后阶段是破裂,16,卵泡膜外层,卵泡膜内层,卵泡细胞,卵泡腔,卵细胞,卵丘,1,2,3,4,5,卵泡生长过程,排卵：成熟卵泡破裂卵母细胞+透明带+放射冠+卵泡液 进入腹腔输卵管远端受精 未受精 妊娠 退化、吸收,黄体的形成与退化,排卵后的卵泡在黄体生成素作用下卵泡膜的血管与结缔组织侵入颗粒层 颗粒层细胞体积迅速增大呈多边形的黄体细胞 卵泡膜内层细胞也相继增大并成颗粒
5、层细胞样改变 颗粒层细胞卵泡膜内层细胞黄体,黄体的形成与退化,妊娠黄体直径可达5cm妊娠中晚期,月经黄体直径1.5cm-2cm14天左右,萎缩、退化形成白体,23,卵泡的退化,在人的一生中仅有300400个卵泡发育成熟 余者在成熟前各阶段纷纷闭锁,黄体的功能,分泌孕酮 分泌雌激素,卵巢肿瘤组织学分类,体腔上皮来源的肿瘤 50-70% 性索间质肿瘤 5% 生殖细胞肿瘤 20-30% 转移性肿瘤 5-10% 脂质细胞瘤 性腺母细胞瘤 非卵巢特异性软组织肿瘤 未分类肿瘤 瘤样病变,体腔上皮来源的肿瘤,浆液性肿瘤 粘液性肿瘤 子宫内膜样肿瘤 透明细胞瘤 勃勒纳瘤 混合性上皮瘤 未分化癌,良性 交界性
6、恶性,性索间质肿瘤,颗粒细胞-间质细胞肿瘤1 颗粒细胞瘤2 卵泡膜细胞瘤-纤维瘤 支持细胞-间质细胞肿瘤(睾丸母细胞瘤) 两性母细胞瘤此类肿瘤常有内分泌功能，又称功能性卵巢肿瘤,性 索,胚胎第6周生发上皮芽状增生并垂直伸入间叶组织形成性索 男性性索发生于胚胎第6-7周，性索细胞衍变为曲细精管的支持细胞（Sertolis cell)；间胚叶组织演变为睾丸间质细胞(Leydigs cell) 女性性索发生于胚胎第8周，性索细胞演变为颗粒细胞及卵泡膜细胞,30,部分性索-间质肿瘤,男性性索来源肿瘤：支持细胞瘤、间质细胞瘤、支持-间质细胞瘤 女性性索肿瘤：卵泡膜细胞瘤、颗粒细胞瘤、卵泡膜-颗粒细胞瘤
7、典型男性性索肿瘤+典型女性性索肿瘤=两性母细胞肿瘤,生殖细胞肿瘤,无性细胞瘤 内胚窦瘤 胚胎癌 多胚瘤 绒毛膜癌 畸胎瘤 混合型,病理,卵巢上皮性肿瘤 卵巢生殖细胞肿瘤 卵巢性索间质肿瘤 卵巢转移性肿瘤,卵巢上皮性肿瘤 epithelial ovarian tumor,浆液性肿瘤 粘液性肿瘤 子宫内膜样肿瘤 透明细胞瘤 勃勒纳瘤 混合性上皮瘤 未分化癌,良性 交界恶性 恶性,浆液性囊腺瘤 serous cystadenoma,单侧,球形,大小不等 表面光滑,囊性,壁薄 囊内充满淡黄色清澈液体 有单纯性及乳头状两型,这是一良性的卵巢浆液囊腺瘤，展现了多腔性。注意在大部分内表面是光滑的，但在右上部
8、有一单个的乳突。,浆液性囊腺癌 serous cystadenocarcinoma,最常见的卵巢恶性肿瘤(40%-50%) 体积较大,半实质性,表面光滑 切面为多房,腔内充满乳头,质脆,出血坏死,囊液混浊,粘液性囊腺瘤 mucinous cystadenoma,体积较大,切面常为多房,囊腔内充满胶冻样粘液 偶可自行穿破，瘤细胞种植在腹膜上继续生长并分泌粘液，在腹膜表面形成许多胶冻样粘液团块，称腹膜粘液瘤,粘液性囊腺癌 mucinous csytadenocarcinoma,什么是交界性肿瘤,生长方式和细胞学特征 介于明显良性和 明显恶性肿瘤之间的肿瘤， 其预后远较同期恶性肿瘤好。,无明显的间质
9、浸润,卵巢肿瘤的“交界性肿瘤（borderline tumors）”或“交界恶性肿瘤（tumors of borderline malignancy）”指的是一些具有部分而非全部癌的形态学特征(组织学上无损毁性间质浸润)而预后显著优于癌的卵巢肿瘤。,卵巢子宫内膜样肿瘤 endometrioid tumor,病理,卵巢上皮性肿瘤 卵巢生殖细胞肿瘤 卵巢性索间质肿瘤 卵巢转移性肿瘤,生殖细胞肿瘤 ovarian germ cell tumor,无性细胞瘤 内胚窦瘤 胚胎癌 多胚瘤 绒毛膜癌 畸胎瘤：成熟型、未成熟型、单胚性和高度特异性型 混合型,成熟畸胎瘤 mature teratoma,良性,又
10、称皮样囊肿 最常见的卵巢肿瘤 中等大小,圆形或椭 圆形,表面光滑,壁薄 质韧 腔内充满油脂和毛 发,有时见牙齿或骨 质 囊壁上常见小丘样隆起向腔内突出称头节,其上皮易恶变,畸胎瘤（双侧）,畸胎瘤,成熟性畸胎瘤,未成熟型畸胎瘤,无性细胞瘤 dysgeminoma,好发于青春期及生育期妇女 圆形或椭圆形,实性 ,触之如橡皮样 实质呈浅褐色外观对放疗特别敏感,内胚窦瘤（卵黄囊瘤） endodermal sinus tumor (yolk sac tumor),常见于儿童和年轻妇女 组织质脆，多有出血坏 死区 产生甲胎蛋白 预后差,病理,卵巢上皮性肿瘤 卵巢生殖细胞肿瘤 卵巢性索间质肿瘤 卵巢转移性肿
11、瘤,卵巢性索间质肿瘤 ovarian sex cord stromal tumor,颗粒细胞-间质细胞肿瘤1 颗粒细胞瘤2 卵泡膜细胞瘤-纤维瘤 支持细胞-间质细胞肿瘤(睾丸母细胞瘤) 两性母细胞瘤,颗粒细胞瘤,低度恶性 肿瘤能分泌雌H,固有女性化作用 单侧,大小不一,圆形或椭圆形,表面光滑 切面组织脆而软,伴出 血坏死灶,纤维瘤,良性 多见于中年妇女,单侧,中等大小,表面光滑,切面灰白色实性,坚硬 镜下见由胶原纤维的梭形瘤细胞组成 Meigs syndrome,病理,卵巢上皮性肿瘤 卵巢生殖细胞肿瘤 卵巢性索间质肿瘤 卵巢转移性肿瘤,Krukenberg tumor,特殊的转移性腺癌 原发部
12、位为胃肠道 双侧性,中等大,多保持卵巢原状或呈肾形 胶质样多伴腹水 镜下见印戒细胞,能产生粘液 预后级差,转移途径,卵巢恶性肿瘤的转移特点是：外观局限的肿瘤，却在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位已有亚临床转移。 直接蔓延及腹腔种植 淋巴转移 血行转移,原发性卵巢恶性肿瘤的分期,期 肿瘤局限于卵巢 期 一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散 期 一侧或双侧卵巢肿瘤，盆腔外有腹膜转移和/或区域淋巴结转移 期 远处转移（胸水有癌细胞，肝实质转 移）,诊断 diagnosis,症状 clinical manifestation 体征 physical examination 辅助检查 laborato
13、ry evaluation细胞学检查 cytologyB超 B-mode ultrasonography放射学检查 X-ray, CT, MRI, PET腹腔镜 laparoscopy肿瘤标志物 tumor marker病理组织学 pathohistology,肿瘤标志物,CA125 卵巢上皮性癌 AFP 内胚窦瘤 HCG 原发性卵巢绒癌 CEA 原发性粘液性卵巢癌胃肠道 卵巢转移癌 性激素 颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤,并发症,蒂扭转(torsion) 破裂(rupture) 感染(infection) 恶变(malignant change),卵巢肿瘤蒂扭转,好发于瘤蒂长、中等大活动度良好、重
14、心偏于一侧的肿瘤 蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成 静脉回流受阻，瘤体急剧增大；动脉血流受阻发生坏死，易破裂和继发感染,典型症状是突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克，系腹膜牵引绞窄引起。 妇科检查扪及肿物张力较大，有压痛，以瘤蒂部最明显，并有肌紧张 一经确诊，应尽快剖腹探查 术时应在蒂根下方钳夹，将肿瘤和扭转的瘤蒂一并切除，钳夹前不可回复扭转，以防栓塞脱落,破裂,约3%的卵巢肿瘤会发生破裂。 有外伤性和自发性两种 外伤性破裂常因腹部重击、分娩、性交、妇科检查及穿刺等引起 自发性破裂常因肿瘤过速生长所致，多数为肿瘤浸润性生长穿破囊壁 疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查。术中应尽量吸净
15、囊液，并涂片行细胞学检查，清洗腹腔和盆腔，切除标本送病理学检查，尤需注意破口边缘有无恶变,感染,较少见，多因肿瘤扭转或破裂后引起，也可来自邻近器官感染灶如阑尾脓肿扩散。临床表现为发热、腹痛、肿块及腹部压痛、腹肌紧张肌白细胞升高等。治疗应先用抗生素，然后手术切除肿瘤。若短期内感染不能控制，宜即刻手术,恶变,卵巢良性肿瘤可恶变，恶变早期无症状不易发现。若发现肿瘤生长迅速，尤其双侧性，应疑恶变。出现腹水属晚期。因此，确诊为卵巢肿瘤者应尽早手术,治疗,良性肿瘤：一经确诊，应手术治疗手术方式应个体化疑为卵巢瘤样病变，可作短期观察 恶性肿瘤：治疗原则是手术为主，辅以化疗、放疗及其他综合治疗,随访与监测,随访时间术后1年内每月1次术后2年内每3月1次术后3-5年视病情4-6月1次5年以后者每年1次 监测内容临床症状、体征，全身及盆腔检查影像学检查：B超，CT, MRI, PET肿瘤标志物测定,
