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1、尿路结石病人的治疗与护理,泌尿系解剖结构,泌尿系统由肾、输尿管、膀胱、尿道组成。 其主要功能为排泄。,2,尿路结石成分及特性,3,泌尿系结石病因及病理生理,1、泌尿系结石病因 （1）流行病学因素性别和年龄:男女为3 : 1，女性易患感染性结石。男性老年人患尿石症与前列腺增生引起尿路梗阻有关，可继发产生膀胱结石。 种族:有色人种比白人患尿石症的少。职业:高温作业的人、飞行员、海员、外科医师、办公室工作人员等发病率较高。 地理环境和气候:在我国南方，泌尿外科诊治病人以尿石症为最常见的疾病，而在北方只占10%15%。,4,饮食和营养:饮食的成分和结构对尿结石的形成有重要影响。营养状况差，动物蛋白摄人
2、过少时容易形成膀胱结石。水分摄入:大量饮水使尿液稀棒，能减少尿中晶体形成。 疾病:脱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿等。先天性畸形如多囊肾、蹄铁形肾、肾盂输尿管连接处梗阻(UPJO) 、髓质海绵肾和下尿路畸形等。代谢紊乱如甲状旁腺功能亢进、高尿酸尿症和高草酸尿症等，以及尿路梗阻和感染等亦为尿结石形成的因素。,5,（2）尿液改变形成尿结石的物质排出增加:尿液中钙、草酸或尿酸排出量增加。长期卧床、甲状旁腺功能亢进者尿钙增加;痛风病人尿酸排出增多等。尿pH 改变:在碱性尿中易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀;在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸结晶。 尿量减少：使盐类和有机物质的浓度增高。 尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少
3、：如枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、镁等。 尿路感染时尿基质增加，使晶体粘附。,6,（3）泌尿系解剖结构异常尿路任何部位的狭窄、梗阻、憩室都可使尿液滞留，导致晶体或基质在该部位形成沉积，而尿液滞留继发尿路感染有利于结石形成。（4）长期卧床：骨骼的废用性脱钙 ；长期卧床的病人常常合并尿路感染，易形成感染性尿路结石。（5）用药：长期过量服用维生素C可能导致尿路结石,7,2、泌尿系结石病理生理,泌尿系结石形成生理因素三个生理系狭窄肾盂输尿管移行处 输尿管越过髂血管处输尿管膀胱壁段,8,泌尿系结石病理,（1）梗阻 尿路结石在各个部位均可引起梗阻，并在梗阻以上引起积水（肾盂梗阻 输尿管梗阻 下尿路梗阻）
4、（2）感染:最常见的细菌是大肠杆菌。 （3）损伤:结石可损伤邻近尿路上皮，甚至形成溃疡。 （4）恶变:粘膜长期受到刺激，可形成磷状细胞癌。 结石、梗阻、感染三者之间互为因果。,9,泌尿系结石病人的临床表现及检查诊断,1、临床表现上尿路结石：肾和输尿管结石(renal and uretal calculi)的主要临床表现是与活动有关的血尿和疼痛。,10,疼痛 可分为钝痛和绞痛两类 肾绞痛特点： 性质：突发、阵发性刀割样绞痛 部位：腰部或上腹 放射：沿输尿管向下腹，外阴，大腿内放射 伴随症状：恶心，呕吐，面色苍白，出冷汗,11,血尿 可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。有时活动后镜下血尿是上尿
5、路结石唯一的临床表现。感染 可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。也可有膀胱刺激征。双侧上尿路完全梗阻时，可致无尿,12,下尿路结石,膀胱结石（原发性膀胱结石、继发性膀胱结石） 临床表现 典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困难和膀胱刺激症状。 结石位于膀胱憩室内时，常无上述症状，表现为尿路感染。 尿道结石临床表现：典型临床表现为急性尿潴留伴会阴部剧痛，亦可表现为排尿困难，点滴状排尿及尿痛。,13,检查及诊断,上尿路结石实验室检查（尿常规检查、尿细菌培养、生化检查等） 影像学检查 泌尿系平片 能发现95%以上的结石。 排泄性尿路造影 CT 对X-ray不显影的尿酸结石可
6、以确诊。 B超：评价肾积水引起的肾萎缩的情况。 输尿管镜、膀胱镜检查依据患者的病史和体检 、实验室检查 、影像学检查 或膀胱镜及输尿 管镜检查可行诊断及鉴别。,14,下尿路结石 检查： 膀胱结石 可行X线检查、B超检查或膀胱镜检。 尿路结石 前尿道结石触诊即可发现。后尿道结石通过直肠 触诊可发现。B超及X线可确诊。 诊断： 膀胱结石 病史 影像学检查：X线、B超等 膀胱镜检。 尿路结石 直肠指诊能扪及较大结石。,15,泌尿系结石病人治疗,上尿道结石治疗： 病因治疗 保守治疗 结石小于0.6cm并光滑，无尿路梗阻，无尿路感染。方法 大量饮水、饮食调节、控制感染、调节尿pH值，肾绞痛的治疗，中西医
7、结合疗法。,16,适当调节饮食：草酸盐结石患者应少吃菠菜、马铃薯、豆类和浓茶等。磷酸盐结石患者宜用低磷、低钙饮食。尿酸盐结石患者应少吃动物内脏、肉类及豆类。对于体内初有结石者：坚持每天吃上1-2次黑木耳，能促进消化道与泌尿道各种腺体的分泌，使结石排出。 经常作跳跃活动，或对肾盏内结石行倒立体位及拍击活动，也有利于结石的排出。 最常见的草酸钙结石，维生素B6是最经济的一种药物，它可以促使柠檬酸在尿液中与钙结合，减少草酸钙结晶的机会，可以用来预防草酸钙结石。,17,当疼痛不能被药物缓解或结石大于0.6cm时需行ESWL或手术治疗。 体外冲击波碎石（ESWL）适应症 肾和输尿管结石的首选方法(适用肾
8、结石小于2cm，输尿管上段结石小于1.5cm)。禁忌症 结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管疾病、安置心脏起搏器者、急性尿路感染者、育龄女性输尿管下段结石、过度肥胖。 局限性：对胱氨酸和草酸钙结石，体积较大的结石效果差。 注意事项 1.限制次数；2.碎石后血尿； 3.排石疼痛 ；4.石街现象：碎石过多积聚。,18,手术治疗 ：应注意手术前须了解双侧肾功能；有感染时先治疗感染；输尿管结石手术前应拍定位片；有原发梗阻存在时，应同时纠正。 手术方式 非开放手术（ 1.输尿管镜下取石或钬激光碎石术；2.经皮肾镜取石或碎石术；3.膀胱镜取石或碎石术）及开放手术（输尿管切开取石术；肾盂切开取石
9、术；肾窦肾盂切开取石术；肾实质切开取石术；肾部分切除术；肾切除术）。,19,非开放手术 输尿管镜取石或碎石术 适应于中下段输尿管结石（大于0.7cm），也可用于ESWL后的石街形成。（输尿管结石长径1.5cm为最佳适应症）经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）适用于大于2.5cm的肾盂、肾盏结石，多发肾结石，肾鹿角型肾结石，肾盏憩室的结石，开放手术残留或术后复发的肾结石，ESWL无法粉碎或治疗失败的结石，输尿管上段第4腰椎以上梗阻较重或较大结石（大于1.5cm），输尿管上段息肉包裹嵌顿性结石等。腹腔镜输尿管切开取石术 输尿管上段结石或结石较大（大于1.5cm）。 开放手术：适用肾盂、肾盏结石（大于3
10、cm），多发结石或2cm表面粗糙粘连结石。,20,双侧上尿路结石手术治疗原则 双侧输尿管结石 先处理梗阻严重侧。条件许可，可同时取出双侧结石。 一侧输尿管结石，对侧肾结石 先处理输尿管结石。 双侧肾结石 根据结石情况及肾功能决定。原则上应尽可能保留肾。,21,下尿路结石治疗,膀胱结石：经膀胱镜机械碎石、液电效应、超声、气压弹道碎石；耻骨上膀胱切开取石术。 尿道结石治疗：结石位于尿道舟状窝，可通过注入无菌石蜡油后，轻轻推挤，钩取或钳出；后尿道结石，在麻醉下用尿道探条将结石轻轻推入膀胱，再按膀胱结石处理。,22,泌尿系结石病人护理措施,1、非手术病人护理 促进排石（多喝水，适当运动，可配合中药治疗
11、，改变体位，增强病人代谢，促进结石排出） 肾绞痛的护理（卧床，肾绞痛时可皮下注射阿托品，剧痛时可加用肌注哌替啶） 饮食调节（含钙结石，非钙结石） 用药护理（止痛，抗生素，碱化酸化尿液） 病情观察（观察尿液有无结石排出，每次排尿时应尽量用金属盆或玻璃盆，可看到或听到结石排出） 心理护理,23,2、体外冲击波碎石护理 碎石前:（1）健康教育及心理护理: 向患者讲明该手术方式简单、安全、有效，可重复治疗，解除病人恐惧心理，争取其主动配合，术中不能随意移动体位，术后暂时性肉眼血 （2）术前准备：镇静，术前3天禁食产气食物，前一天口服缓泻剂，术晨禁饮水,24,术后护理 (1)饮食：多饮水。 (2)止痛
12、(3)体位：若病人无全身反应及明显疼痛者，可适当活动，经常变换体位，肾下肾盏可采用头低位，并叩击背部加速排石。巨大肾结石碎石后可发生“石街”现象，因此，碎石后采用患侧在下的侧卧位有利于结石的排出。 (4)观察：排尿、排石情况。用纱布过滤尿液，收集结石碎渣做成分分析。 (5)健康教育：定时X线检查 ，若需再次治疗，两次间隔时间大于7天。,25,手术治疗病人护理,术前： （1）心理护理（2）术前准备：输尿管结石病人进入手术室前需再摄腹部平片定位，继发性结石或老年病人，应注意全身情况及原发病治疗。,26,术后： （1）体位:上尿路结石术后侧卧位或半卧位，以利用引流。肾实质切开者，应卧床两周 （2）输
13、液和饮食：肠蠕动恢复后可进食；输液并鼓励病人多饮水达每日30004000ml，血压平稳者可使用利尿剂增加尿量，达到冲洗尿路和改善肾功能的目的 （3）病情观察 （4）引流管的护理：肾盂造瘘管的护理,27,肾盂造口管护理要点,（1）引流不畅需要冲洗时，每次液量不得超过5ml，注入时压力要低，病人有腰部胀感时，即应停止冲洗。 （2）导管留置应10天以上，拔管前需夹管观察23天，并经造瘘管行肾盂造影，保证尿液引流通畅时，才可拔管。 （3）拔管后造瘘口覆盖无菌敷料，嘱病人向健侧卧位，以防漏尿，一般约1周后瘘口即可愈合。,28,健康教育,1、大量饮水：成人保持每日尿量在2000ml以上，尤其在睡前或半夜饮
14、水，效果更好；2、解除局部因素：尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素，可减少结石形成；3、预防骨脱钙：甲状旁腺功能亢进，鼓励长期卧床者进行功能锻炼，防止骨脱钙，减少尿钙排出；,29,4、饮食禁忌： a、患有本病的患者饮食中应禁食含胆固醇高的动物肝脏、肾脏、脑、海虾、蛤蟹等。b、草酸钙结石患者少食含草酸、钙高的食品，如菠菜、油菜、海带、核桃甜菜、巧克力、代乳粉、芝麻酱、腌带鱼等。c、草酸盐结石宜低草酸饮食最好不要喝酒、浓茶、浓咖啡。d、磷酸盐结石宜低磷低钙食物，少食蛋黄、牛奶、骨头汤等，口服氯化铵使尿液酸化，有利于磷酸盐的溶解。,30,5、饮食适宜：a、患有本病的患者饮食中宜清淡、低蛋白、低脂肪为主。b、饮食应多样化，富含营养和维生素的食物，如新鲜的蔬菜,黄瓜、豆角、绿豆芽；新鲜水果，如苹果雪梨、西瓜、葡萄等。,31,6、药物预防：口服溶石药物、减少维生素C的摄入、服药药物碱化尿液等；7、复诊：治疗后，定期行尿液化验，线或超检查。观察有无复发，残余结石情况。若出现腰痛，血尿等症状及时就医。,32,
