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1、解读抗菌药物临床应用指导原则韩文艳,第一部分 ：抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 第二部分：抗菌药物临床应用中的管理分级管理：非限制使用、限制使用、特殊使用 第三部分：各类抗菌药物的适应证和注意事项 第四部分：各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,指导原则内容,住院患者的抗菌药物使用率60%-90% 广谱抗生素和联合用药58% 住院药费占总额比例50% 我国ADR 死亡率20万人/年其中40% 抗菌药物我国3万儿童/年药物性耳聋其中95% 氨基糖苷类,指导原则出台前临床抗菌药物状况调查,国内临床各
2、类抗感染药物应用比例,抗菌药物 比例(%) -内酰胺类 50.9头孢菌素类 31.9青霉素类 19.0 喹诺酮类 19.6 氨基糖甙类 8.4 大环内脂类 4.0 其他 17.1,按照化学结构或所作用的微生物分类为,青霉素类； 头孢菌素类； 氨基糖苷类； 大环内酯类； 其他抗生素类； 磺胺类； 喹诺酮类； 硝基呋喃类； 抗结核药； 抗麻风药；抗真菌药；抗病毒药。,常用抗菌药物的特点及应用,一、-内酰胺类抗生素 （一）青霉素类 1. 主要作用与G+菌的青霉素类青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V 等。 多种G+菌感染，如溶血性链球菌、肺炎链球菌、厌氧球菌、白喉杆菌、百日咳杆菌、梭状芽胞
3、杆菌、放线菌属和螺旋体等感染， 2. 耐青霉素酶青霉素类 甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林。 对葡萄球菌(金葡和凝固酶阴性葡球)不产酶和产青霉素酶株有作用限用于产青霉素酶 并对甲氧西林敏感的葡萄球菌感染。,3. 广谱青霉素类 氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林、巴氨西林等。 对肠杆菌科细菌也有抗菌作用。阿莫西林作用较强。 4. 抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类： 1) 羧基青霉素如羧苄西林、替卡西林。 2) 脲基青霉素如哌拉西林(piperacillin)3) 苯咪唑类青霉素，如阿洛西林、美洛西林 对肠杆菌科作用更广更强，铜绿假单胞菌有良好作用。 用于铜绿假单胞菌和多数肠杆菌科细菌和厌氧菌
4、混合感染。 5. 主要作用于G-杆菌的青霉素类：美西林、匹美西林。 对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用，对G+菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属多无抗菌活性,(二)头孢菌素类（Cephalosporins）,抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少等 第1代头孢菌素 头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定。对青霉素酶稳定，G+球菌（包括产青霉素酶MSSA）和某些G-菌所致感染。可被G-杆菌内酰胺酶所破坏，第2代头孢菌素头孢呋辛（酯）、头孢克洛、头孢替安、头孢丙烯等抗G-杆菌 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等抗菌活性差。,第3代头孢菌素 对多种-内酰胺酶稳定,头孢哌酮、头孢他啶、头孢地嗪、头孢三嗪、头孢唑肟、头孢噻肟 头孢吡
5、兰、头孢克肟、头孢泊肟、头孢布烯、头孢米诺、头孢唑兰G-杆菌、肠杆菌科细菌引起的严重全身感染， 病原菌尚未查明的严重感染作为经验用药 头孢哌酮、头孢他啶治疗铜绿假单胞菌感染 头孢地嗪增强免疫力，头孢米诺对厌氧菌作用强，头孢三嗪、地嗪长半衰期对球菌、对厌氧菌的作用仍不理想，芽胞杆菌无效。,第4代头孢菌素,头孢吡肟、头孢匹罗、头孢立定等 抗菌谱和活性适应证与第3代基本相似，对G+球菌作用增强， 对 MRSA 和厌氧菌作用仍不理想； 对-内酰胺酶比3代头孢菌素更稳定，,头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较,* 部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性,其他内酰胺类 单环类 氨曲南（君刻单） 抗铜绿假单胞菌等G
6、-杆菌，窄谱，耐酶碳青霉素烯类亚胺培南/西司他丁 超广谱 多重耐药菌引起的严重感染（泰能） 对酶稳定 （但对MRSA、屎肠球菌、美罗培南（美平） 洋葱假单胞菌及嗜麦芽帕尼培南 (克倍宁) 窄食单胞菌效差） 厄他培南(怡万之)比阿培南(安信),内酰胺酶抑制剂和内酰胺类复方制剂,克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦对质粒介导的内酰胺酶有强大抑制作用 替卡西林/ 阿莫西林 / 氨苄西林 + 克拉维酸 头孢派酮 / 氨苄西林 / 替卡西林/ 阿莫西林 + 舒巴坦 哌拉西林 + 他唑巴坦,二、氨基糖苷类临床应用 链霉素、阿米卡星、奈替米星、新霉素、卡那霉素、巴龙霉素、 庆大霉素、核糖霉素、小诺米星、妥布霉素、大观
7、霉素等。 主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌 链霉素 结核、波浪热及某些心内膜炎 庆大霉素 G-杆菌感染 妥布霉素 抗铜绿假单胞菌 阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效 奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差， （立克菌新） 但耳、毒性较低 阿贝卡星 对MRSA有较强抗菌作用 （arbikacin） 需与其他药联合应用；细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药,三、喹诺酮类药物临床应用 1、第一代：萘啶酸等。其抗菌谱窄、不良反应多； 2、第二代：砒哌酸等。对G-杆菌有效，肠道和泌尿道感染的治疗； 3、第三代：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、 氧氟沙星、左氧氟
8、沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等；对G+球菌、厌氧菌以及衣原体、支原体、军团菌抗菌作用显著增强。对一部分-内酰胺类耐药的细菌也有效。 4、第四代：莫西沙星、加替沙星等 抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性多数对球菌仅具中等活性；对厌氧菌作用差。,四、大环内酯类临床应用 红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素；麦迪霉素、交沙霉素、 地红霉素乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素、罗他霉素、乙酰麦迪霉素等。红霉素 抗菌谱窄（G+、厌氧菌）等与青霉素相似非典型致病菌！罗红霉素 抗菌活性强，（为红霉素的4-6倍）组织分布广泛，胃肠道反应少克拉霉素 抗菌活性优于红霉素地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰
9、期30h阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高，半衰期41h（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）,五、林可霉素与克林霉素临床应用,克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强 48倍 用于葡萄球菌等G+球菌感染和厌氧菌感染。在骨组织中浓度较高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化脓性关节炎。 适用于对青霉素类和头孢菌素类过敏者的各组链球菌所致的咽炎、中耳炎、肺炎等感染。细菌对林可霉素与克林霉素呈完全性交叉耐药， 林可霉素类不宜与大环内酯类合用。,六、肽类临床应用,万古霉素、去甲万古霉素：对各种G+球菌及杆菌强大抗菌作用，MRSA、有良好作用。 治疗严重G+球菌感染，败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等，艰难梭菌引起的假膜性
10、肠炎 耳毒性，肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎 肾功能不全者、老年人应慎用，新生儿与早产儿不宜选用。替考拉宁(壁霉素) （teicoplanin） 对大多数金葡菌(包括MRSA)、肠球菌及艰难梭菌作用优于万古霉素，对表皮葡萄球菌的作用与万古霉素相似。1次/日，耳、肾毒性少见。 斯沃 (利奈唑胺) 600mg静脉滴注,g12h X10-14d,七、磺胺类及甲氧苄啶(TMP)抗菌谱广，对G+球菌和肠杆菌科细菌 作用好。对MRSA感染也有作用。,抗菌药物的不良反应,1毒性反应： （1） 神经系统：脑病： 青G、氨基糖苷类、甲硝唑、氯霉素等；听神经损害： 氨基糖苷类；周围神经病变：氨基糖苷、氯霉素、青
11、、磺胺类；精神症状： 喹诺酮、 、普卡青霉素、氯霉素。（2）肝脏 红霉素类、 RFP、两性霉素B、四环素类等 （3）肾脏 氨基糖苷类、1代头孢、万古霉素、二性霉素B、多黏菌素（4）胃肠道,(5) 血液系统毒性反应 溶血性贫血或粒细胞缺乏：氯霉素、青霉素类、两性霉素B、喹诺酮类及磺胺药。凝血功能障碍：头孢菌素/头孢孟多、头孢哌酮抑制肠道细菌产生VitK的作用而影响凝血功能，具有甲基四氮唑侧链的头孢菌素还可干扰VitK在体内循环， 在7位碳原子上有COOH基团的头孢菌素可阻抑血小板的凝聚。头孢孟多、头孢哌酮等 (6) “醉酒样”反应：含有甲基四氮唑基团的头孢菌素有抑制乙醇脱氢酶的功能。饮用或使用含
12、有乙醇的食（药）物时，乙醇在体内积聚，出现“醉酒样”反应。 (7) 其他：血栓性静脉炎、灰婴综合征等,2.过敏反应 (1)过敏性休克：青霉素最易发生，氨基糖苷类、大环内酯类、磺胺类、四环素类、氯霉素、林可霉素、利福平等也可能发生。 (2)皮疹： 均可能发生，青霉素类、磺胺类和氯霉素较为多见。 (3)药物热： 用药后712天，弛张热或稽留热。内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类较易发生。,(4)光敏反应 由于所有喹诺酮类药物的光过敏产物的细胞毒性比原药增高10倍以上，因此用药后应避免阳光直接照射。 （5）血清病样反应及血管神经性水肿，多见于应用长效青霉素后，可表现为发热、关节痛、荨麻疹、 淋巴结肿大
13、及嗜酸粒细胞增多等，一般并不严重，但如发生在脑部或呼吸道则可危及生命。3、肠道菌群失调：二重感染 抗菌药物应用过程中出现的新的病原菌感染，多为耐药金葡菌、表葡菌，某些G-杆菌（铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。严重时可引起伪膜性肠炎,抗菌药物治疗性应用的基本原则,1.诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物 2. 尽早查明感染病原，针对性用药 3. 按照药物的作用特点及体内过程特点选择用药 4. 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定,1.病原未查明的严重感染 2.单一抗菌药物不能控制的严重感染 3.单一抗菌药物不能控制的严重混合感染 4.用以减少药物毒性
14、反应,抗菌药物联合应用指征,手术类型与抗菌药物是否使用,抗菌药物的选择： 依预防目的而定1 预防术后切口感染头、颈、四肢手术，金黄色葡萄球菌“头孢唑啉或头孢拉啶等一代头孢”“苯唑西林”等广谱青霉素肠、腹、盆腔手术，肠道杆菌、厌氧类杆菌 “头孢呋辛或头孢曲松等二、三代头孢”,2 预防手术部位感染或全身性感染,依据手术野可能污染的菌种：结肠或直肠手术，大肠埃希菌和脆弱拟杆菌 “二代三代头孢 + 甲硝唑” “哌拉西林” “新霉素+红霉素（甲硝唑）”肠道准备肝、胆手术“头孢哌酮或头孢曲松”（对-内酰胺类过敏病人用“克林霉素”）,用药要求：,1 广谱有效 （杀菌-非抑菌） 2 安全 （氨基糖苷类、超广谱
15、类慎用） 3 价格相对较低 （万古霉素-MRSA）,给药方法：1 起始：术前0.52小时内或麻醉开始时（下消化道手术特例） 2 剂量：手术时间较短(1500 ml，术中给予第2剂（t1/2短）。宜选择长t1/2药品。 3 途径：ivd，20-30min，起效-开始手术,4 有效覆盖时间：至手术结束后 4hr 总的预防用药时间不超过 24hr，个别情况可延长至 48hr以上：心胸外科 72hr ASHP污染手术可依据患者情况酌量延长5 转换：手术前已形成感染者-治疗性应用,感染发生率,感染发生时间,未用抗生素,抗生素预防,图 抗生素预防感染发生率和感染时间的影响,一种抗生素预防策略应该能降低感染的发生率,推迟感染并发症的出现,但很少能完全防止感染的发生Lindsey R.Baden, M.D N Engl J Med 2005,353:1052-1054,
