《重症专科资质培训-血液净化技术原理与应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症专科资质培训-血液净化技术原理与应用（42页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、重症医学资质培训,血液净化技术的原理和应用,目标,掌握血液透析和血液滤过溶质清除机制 熟悉CRRT的滤器选择和置换液配制原则 掌握CRRT的抗凝 了解CRRT主要适应症及剂量选择,概述,血液净化（Blood Purification） 清除体内水分和溶质的技术的总称 常用方法 血液滤过 血液透析 免疫吸附 内毒素吸附 血液灌流 血浆置换,目录,溶质清除机制 血液净化模式 处方的主要元素 滤器 置换液 血管通路 适应症,溶质清除机制,弥散机制 对流机制 吸附作用,弥散机制,半透膜 动力：浓度差 血液透析/血液透析滤过 小分子溶质清除 相同条件下布朗运动程度同分子质量呈负相关,对流机制,半透膜 动
2、力：压力差 血液滤过/血液透析滤过 水和中、小分子溶质清除 效率 与滤过膜的面积、筛选系数、跨膜压和血流量有关,吸附机制,滤过膜的吸附作用 电荷作用或范德华力 中分子溶质清除 吸附饱和的时间 与溶质分子的化学特性、半透膜表面积有关,常用模式,血液透析（hemodialysis，HD）,溶质清除机制 弥散 极少吸附和对流,血液滤过（Hemofiltration, HF）,溶质清除机制 对流 吸附,血液滤过透析（HDF）,溶质清除机制 弥散 对流 吸附,其他,高通量血液透析（high-flux hemodialysis，HFD） 增加透析膜的孔径和超滤量提高对溶质的清除效力 高容量血液滤过（hig
3、h volume hemofiltration， HVHF） 指置换液速度大于 45ml/kg/h的血液滤过,其他,低效延时每日透析（Slow Extended Daily Dialysis， SLEDD） 降低治疗时血流速度（100200ml/min）和透析液流量（100300ml/min），持续824h 适用于老年人、心功能不全者、少尿型肾功能不全者、需调节液体平衡,其他,血浆滤过吸附（Plasma Filtration Adsorption, PFA） 将分离血浆引入吸附装置，去除有害物质，重新回输血浆 应用于SIRS或sepsis的治疗,滤器,滤器要求 无毒，无抗原性，无补体激活，无致
4、热源 生物相容性佳； 孔径均匀，有确切的截留分子量； 通透性高 理化性能稳定，要耐压 目前常用滤膜材料 纤维素 合成材料 聚丙烯腈（PAN）、聚砜（PS）、聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）,滤器,通量（flux） 指滤器对于水的通透能力，通过超滤系数（Kuf）来定义 Kuf = ml/h/mmHg 高通量滤器（Kuf20ml/h/mmHg ） 低通量滤器（Kuf10ml/h/mmHg） 通透性（permeability） 指滤器对中分子量物质的清除能力 高通透性滤器 在常规流量和超滤速度情况下，对2微球蛋白（分子量11800D）的清除率超过20ml/min,置换液,商品置换液 上海长征制药厂配方（
5、乳酸盐） Na+135mmol/L K+ 2.0mmol/L Cl- 108mmol/ L Ca+3.95mmol/ L Mg+115mmol/L 乳酸盐33.75mmol/L 葡萄糖115g/L,置换液选择,补充滤器持续丢失的HCO3- 间接补充 乳酸盐配方 需肝脏代谢，高流量CRRT血乳酸影响乳酸监测的判别 肝功受损者不宜 枸橼酸盐配方 作为置换液用于高出血风险患者，经验不多 直接补充 碳酸氢盐配方,置换液选择,碱基选择 首选碳酸氢盐配方 置换液配制原则 接近人体细胞外液 电解质浓度应保持在生理水平 渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方 无菌，无致热原,置换液选择,常用置换液
6、 Kaplan 配方（两组液体交替输入） 第1组：0.9%氯化钠1L+10%葡萄糖酸钙 第2组：0.45 %氯化钠1L+碳酸氢钠50ml/L（5%碳酸氢钠80ml） Port配方 第1组：0.9 %氯化钠1L+氯化钙10ml 第2组：0.9 %氯化钠1L+50%硫酸镁1.6ml 第3组：0.9%氯化钠1L 第4 组：5%葡萄糖1L+5%碳酸氢钠250ml，必要时加10%氯化钾1015ml（Na+ 143mmol/L、CI- 116mmol/L、HCO3- 34.9mmol/L）,血管通路选择主要原则,要保证有充分的血流量 一般选择大静脉 有一定的置管深度 股静脉置管深度应达到2024cm 要降
7、低导管相关性感染 要考虑重症患者整体监测和治疗的需要,血管通路选择主要原则,血管通路 颈内静脉：活动不受限；CRBI 高 锁骨下静脉：发生狭窄、压迫止血差、CRBI低 股静脉： 血肿发生率低于颈内静脉置管 体重指数低的细菌定植发生率不比其他静脉通路高 重症患者首选股静脉,抗凝的目的和策略,目的 防止滤器和管路内血栓形成 策略 无出血风险者全身抗凝 普通肝素-APTT 低分子肝素-抗Xa活性（ 0.250.35 IU/ml ） 前列腺素辅助（适于高凝状态，血流动力学不稳定者禁用） 高出血风险者 局部抗凝 无抗凝（适用于无条件局部抗凝的高出血风险患者）,抗凝的目的和策略,具有以下任一项的患者，被认
8、为有高出血风险 活动性出血（ongoing bleeding）； 近48h曾发生大出血； 手术后24 h内； 部分凝血活酶时间（APTT）大于60 S或血小板计数小于60103/mm3,全身抗凝方法,普通肝素法 优点 起效快，价格低，效果易监测 过量可用鱼精蛋白纠正（鱼精蛋白：UH = 1mg：100 IU ）,全身抗凝方法,首次负荷剂量 20005000IU静注（或2530IU/kg静注） 维持剂量 5002000IU/h（或510IU/kg/h），持续静脉输注 需每46h监测APTT，据此调整普通肝素用量 一般将APTT维持在正常值的11.4倍 部分医院用ACT监测，ACT250s，外周血
9、ACT180s 拘橼酸钠局部抗凝方案 拘橼酸三钠溶液，以4060 mmolh滤器前输入 在滤器后或外周血补充钙溶液 滤器后离子钙浓度保持在0.25mmol/L0.4mmol/L为适宜,无抗凝策略,尽可能选用生物相容性好的滤膜 肝素生理盐水预冲管路 生理盐水冲洗管路 置换液前稀释 减少血泵停止时间和次数 高血流量（200300ml/min）,适应症,急性肾性功能衰竭 非肾性适应症,急性肾性功能衰竭,治疗目的 肾替代治疗 维持水电、酸碱平衡，纠正氮质血症 去除原因 清除炎症介质 清除药物/毒物 时机 早期肾衰 模式和剂量 CVVH 不低于35ml/kg/h,全身炎症反应综合征（SIRS）,治疗目的
10、 清除中分子物质: 炎症细胞因子，花生四烯酸代谢产物，补体激活产物 液体平衡和体液分布的辅助治疗 时机 早期 模式 高治疗剂量HF或HDF 更换滤器,液体过负荷,治疗目的 清除水分 抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统 清除炎症介质 模式 持续治疗模式 CVVH SLEDD SCUF,严重的电解质及酸碱紊乱,治疗目的 纠正重度高钠血症（血钠160mmol/L） 纠正重度低钠血症（血钠115mmol/L） 纠正高钾血症（血钾6.5mmol/L） 纠正严重代谢性酸中毒（pH7.1） 慢性低钠或高钠血症纠正不宜过快,重症急性胰腺炎,治疗目的 清除炎症介质 维持水、电解质和酸碱平衡 调整体液分布 早期为阻
11、断病情加重机制的治疗时机 无手术指征者，于发病72小时内（尽早开始） 治疗模式 CVVH或SVVH 剂量不低于35ml/kg/h,挤压综合症和横纹肌溶解,治疗目的 清除肌红蛋白-分子量为17.8 kd 清除炎症介质 治疗时机和模式 尽早治疗 高流量HF或HDF 高通透性滤器 血浆吸附,其他,药物过量和中毒 血液滤过、血液透析、血浆灌流等 尽早治疗 分布容积高的药物或毒物，应延长治疗时间， 避免过早停止治疗引起反跳 肝功能不全 人工肝 非生物型 生物型 组合型 替代解毒、合成及分泌等功能,病例分析,男性病人，70岁，1个月前因车祸结肠损伤，行右半结肠切除，回肠-横结肠吻合术。术后一周病人突发高热
12、，并出现休克、呼衰、少尿，腹腔引流管可见粪汁样引流液，再次手术行回肠末端造口术。术后休克、呼衰得以纠正，血流动力学稳定，体温接近正常，仍少尿，血常规示：白细胞 1.2106/ L，HCT 0.26，血小板 108109/L；血气分析及电解质提示严重代酸和高钾血症,难以纠正。拟在加强治疗的基础上行血液净化治疗，适宜的治疗模式为A.CVVH B.CVVHDF,（B）,本节要点,血液透析和血液滤过溶质清除机制的差别 透析-弥散-清除小分子物质为主 滤过-对流+吸附-清除中分子物质为主 处方要素 滤器选择-生物相容性好和截留分子量是关键 置换液配制-首选碳酸氢盐配方、电解质和渗透压（生理水平） 血管通
13、路-首选股静脉 抗凝-无出血风险者全身抗凝；对高出血风险者局部抗凝，无局部抗凝条件时可采用无抗凝 各种适应症的治疗目的、时机、模式和剂量选择原则 急性肾功能衰竭 非肾性适应症,反映肾小球滤过率降低的敏感指标,肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR） 测定各种物质的血浆清除率来计算肾小球滤过率 测定血清某些物质的浓度间接反映肾小球的滤过 可用方法 菊粉清除率 99mTc-DTPA 内生肌酐清除率 半胱氨酸蛋白酶抑制剂（Cys C ）测定 血2微球蛋白(2-MG) 下述指标不敏感 血尿素氮 - GFR降低到正常的13时才升高 SCr - GFR下降至正常的12时才明显升高,肾小管功能监测的常用方法,反映肾小管重吸收功能 尿2微球蛋白 反映肾小管排泌功能 酚红排泌试验 反映肾小管浓缩功能 尿比重和尿渗透压 无离子水清除率（CH2O）-反映远端小管的浓缩功能更精确 滤过钠排泄分数（ Fractional Excretion of Sodium， FENa） 肾衰指数（RFI）-反映肾小管重吸收钠，不如前者敏感 尿浓缩稀释试验-重症患者中应用受限,谢谢,
