《解读《硝酸酯在心血管疾病中规范应用的中国专家共识-2010》幻灯片》由会员分享，可在线阅读，更多相关《解读《硝酸酯在心血管疾病中规范应用的中国专家共识-2010》幻灯片（31页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、解读硝酸酯在心血管疾病中规范应用的中国专家共识（2010）,前 言,2,3,1,作为百年老药，国内在临床使用硝酸酯类药物时仍然存在着不合理或不规范的现象。,在众多心血管新药不断涌现的今天，硝酸酯类药物治疗冠心病心绞痛疗效可靠，仍然是心血管治疗中使用最为广泛的药物。,硝酸酯类药物使用历史悠久，疗效明确、副作用小、价格低廉。硝酸酯类药物的这些特点，决定了其在治疗心血管疾病时处于一线的地位。,1、硝酸酯的要学特点,2、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议,3、硝酸酯的耐药性、发生机制和预防,4、硝酸酯的不良反应、禁忌症,1、硝酸酯的要学特点,1.1 作用机制,硝酸酯是非内皮依赖性的血管扩张剂，无论内皮细胞
2、功能和疾结构是否正常，均可发挥明确的血管平滑肌舒张效应。硝酸酯进入血管平滑肌细胞后，通过释放一氧化氮（NO）刺激鸟甘酸环化酶，使环磷酸鸟苷（cGMP）浓度增加，降低细胞内的Ca浓度，导致血管平滑肌舒张。,硝酸酯的血管舒张效应呈剂量依赖性，随剂量递增，依次扩张静脉血管、大中动脉和阻力动脉。,硝酸酯的主要作用机制：,1）降低心肌耗氧量：扩张静脉血管减少回心血量，使心脏前负荷和室壁张力下降；扩张外周阻力动脉，使动脉血压和心脏后负荷下降，两者均可降低心肌耗氧量。,2）扩张冠状动脉和侧枝循环血管，使冠状动脉血流重新分布，增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应。 在临床常用剂量范围内，不引起微动脉扩张，可避
3、免“冠状动脉窃血”现象的发生。,硝酸酯的主要作用机制：,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,是冠状动脉下狭窄后在一定条件下可能发生的值得注意的问题。当冠状动脉一个分支发生狭窄，为满足机体生命活动需要，其远端的阻力血管发生代偿性扩张（动用储备、自动调节），以保证正常血流。此时若给予强扩血管药物或运动负荷增加等，这种刺激将使其它正常的冠状动脉分支扩张，血流量增加，而发生粥样硬化的冠状动脉分支，其狭窄远端的阻力血管早已最大扩张，因此，缺血区的血流不再增加，这样，非缺血区的
4、血管阻力低于缺血区，血液将从缺血区通过侧枝循环流入非缺血区。从现象上看，狭窄远端心肌的血流仿佛被正常区所“窃去”，呈“窃血现象”。,硝酸酯的主要作用机制：,3）降低肺血管床压力和肺毛细血管锲压，增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量，改善心功能。,4）抗血小板凝集，抗栓，抗增殖，改善冠状动脉内皮功能和主动脉顺应性，降低主动脉收缩压等机制，亦可能在硝酸酯抗缺血可改善心功能等作用中发挥协同效应。,1.2硝酸酯的药代动力学特点,短效的硝酸甘油主要用于终止缺血发作，长效的硝酸异山梨酯以及5-单硝异山梨酯等主要用于预防缺血发生，其药代动力学特点区别显著。,硝酸酯的药代动力学特点,1.2.1 硝酸甘油：,
5、硝酸甘油易从口腔黏膜、胃肠道和皮肤吸收。-有舌下含片、静脉制剂、口腔喷剂和透皮贴片等多种剂型,舌下含服吸收迅速安全，生物利用度可达80%，约2-3分钟起效，5分钟达最大效应，作用持续20-30分钟，半衰期仅为数分钟。口服给药，肝脏的首过清除效应明显，生物利用度不足10%。硝酸甘油在肝脏被迅速代谢为两个几乎没有活性的中间产物1.2-二硝酸甘油和1.3-二硝酸甘油，经肾脏排出，血液透析清除率低。,硝酸酯的药代动力学特点,1.2.1 硝酸甘油：,硝酸甘油含片有效期较短，须避光保存于密闭的棕色小玻璃瓶中，每3个月更换一瓶新药。如舌下黏膜明显干燥需用水或盐水湿润，否则含化无效。含服时应尽可能取坐位，以免
6、加重低血压反应。对心绞痛发作频繁者，可在用力大便或劳动前5 10 分钟预防性含服。,硝酸甘油注射液必须用5%葡糖糖和0.9%氯化钠稀释混均后静点，不能直接静注，且不能与其他药混合。,硝酸酯的药代动力学特点,1.2.1 硝酸甘油,普通的聚氯乙烯输液器可大量吸附硝酸甘油溶液，使药物浓度损失达40%-50%，须增大药物剂量。 静脉给药须避光,硝酸甘油临床用于心肌缺血发作、心力衰竭和肺水肿等治疗。但长期大量或连续使用可导致耐药，因而须小剂量、间断给药。停药时应逐渐减量，以免因骤然停药而导致心绞痛反跳等不良后果。药物过量而导致低血压时，首先减量或停药，同时抬高双下肢，增加静脉回流，必要时可补充血容量和（
7、或）加用- 肾上腺素受体激动剂等。,硝酸酯的药代动力学特点,1.2.2 硝酸异山梨酯,常用剂型包括口服平片、缓释片，舌下含片以及静脉制剂等。口服吸收完全，肝脏的首过清除效应明显，生物利用度为20% 25%，平片约15 40 分钟起效，作用持续2 6 小时；缓释片约60 分钟起效，作用可持续12 小时。舌下含服生物利用度约60%，3 5 分钟起效，15 分钟达最大效应，作用持续1 2 小时。 硝酸异山梨酯主要的药理学作用源于肝脏的活性代谢产物5- 单硝酸异山梨酯，半衰期4 5 小时，而另一个代谢产物2- 单硝酸异山梨酯几乎无临床作用。代谢产物经肾脏排出，不能经血液透析清除。其静脉注射、舌下含服和
8、口服的半衰期分别为20 分钟、1 小时和4 小时。,硝酸酯的药代动力学特点,1.2.3 5-单硝酸异山梨酯,口服吸收完全，无肝脏首过清除效应，生物利用度接近100%。平片约30-60分钟起效，作用持续3-6小时，缓释片月60-90分钟起效，作用可持续12小时，半衰期为4-5小时。,5-单硝酸异山梨酯静脉剂型缺乏合理性，应予以摒弃。缓释5-单硝酸异山梨酯1次/日口服给药，可提供10-12小时的硝酸酯低浓度期，即可避免耐药性的发生，又可预防反跳性心绞痛，适宜长期应用。,2、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议,2.1 冠心病,2.1.1 急性冠状动脉综合征,硝酸酯在急性ST 段抬高型、非ST 段抬高型心
9、肌梗死以及不稳定性心绞痛中的使用原则和方法近似。 对无禁忌证的急性缺血患者应立即舌下含服硝酸甘油0.3 0.6 mg， 每5 分钟重复1 次，总量不超过1.5 mg。在最初24 48 小时内，若患者存在进行性缺血、高血压和肺水肿可静脉滴注硝酸甘油。,硝酸酯在心血管疾病中的应用建议,2.1.1 急性冠状动脉综合征,静脉滴注硝酸甘油时，非吸附性输液器起始剂量5 10 g/min（ 普通聚氯乙烯输液器25 g/min）， 每3 5 分钟以5 10 g/min 递增剂量，剂量上限一般不超过200 g/min。剂量调整主要依据缺血症状和体征的改善以及是否达到血压效应。若缺血症状或体征无减轻逐渐递增剂量至
10、如下血压效应，既往血压正常者收缩压不应降至110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) 以下，高血压患者，平均动脉压的下降幅度不应超过25%。,硝酸酯在心血管疾病中的应用建议,2.1.1 急性冠状动脉综合征,连续静脉滴注24小时可产生耐药，临床若需长时间用药，应小剂量间断给药，缺血一旦缓解，即应逐渐减量，并向非耐药剂型的口服药过渡。,在应用硝酸酯抗缺血治疗的同时，应尽可能加用改善预后的-受体阻滞剂和( 或) 血管紧张素转换酶抑抑制剂（ACEI）。当出现血压下降等限制上述药物合用的情况时，应首先停用硝酸酯，为- 受体阻滞剂或ACEI 的使用提供空间。,硝酸酯在心血管疾病中的应用建议,
11、2.1.2 慢性稳定性心绞痛,急性发作时应首选硝酸甘油终止发作。 长期抗缺血治疗时，应选-受体阻滞剂、硝酸酯或钙通道阻滞剂。,-受体阻滞剂和硝酸酯联合应用可相互取长补短；两者合用较单独使用其中的任何一种可发挥更大的抗缺血效应。,硝酸酯在心血管疾病中的应用建议,2.1.3 无症状性心肌缺血,无症状性心肌缺血，亦称隐匿性心肌缺血，是指患者存在明确的缺血客观依据而无相应的临床症状。以老年、糖尿病、女性和合并心力衰竭时多见。,只要心肌缺血存在，无论是有症状的，还是隐匿性的，都应使用- 受体阻滞剂、硝酸酯/ 钙通道阻滞剂等进行长期的抗缺血治疗。,硝酸酯在心血管疾病中的应用建议,2.1.4 在PCI 手术
12、中的应用,在实施冠状动脉造影或PCI 手术过程中，冠状动脉内注射硝酸甘油可迅速缓解手术中的冠状动脉痉挛，减轻由此导致的心肌缺血。,此种方法还可用于鉴别冠状动脉狭窄的性质，冠状动脉内注射硝酸甘油后若狭窄迅速明显减轻或消失，说明狭窄是由导管尖端刺激等引起的冠状动脉痉挛所致，若狭窄更加严重，提示其为动脉粥样硬化病变所致，因为硝酸甘油扩张了正常冠状动脉段后，使原有狭窄显得更加严重。,硝酸酯在心血管疾病中的应用建议,2.2 心力衰竭,2.1.1 急性心力衰竭,静脉滴注硝酸甘油主要通过扩张静脉血管，降低心脏前负荷而迅速减轻肺淤血，是治疗急性心力衰竭广泛应用的药物之一。尤其适宜于合并高血压、冠状动脉缺血和重
13、度二尖瓣关闭不全者。常以10-20g/min作为起始量，最高可增至200g/min。亦可用硝酸异山梨酯，起始剂量1mg/h，最高达10mg/h。用药过程中必须持续严密监测血压和心率。,硝酸酯在心血管疾病中的应用建议,2.2.2 慢性心力衰竭,在- 受体阻滞剂、ACEI或ARB及利尿剂等标准治疗基础上，对仍有明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯，以减轻静息或活动时的呼吸困难症状，改善运动耐量。,硝酸酯可显著改善冠心病合并心力衰竭时反复发作的心肌缺血。硝酸酯亦可减轻左心室射血分数正常的心功能不全患者的呼吸困难等症状。,硝酸酯在心血管疾病中的应用建议,2.3 高血压危象和围手术期高血压
14、,静脉滴注硝酸甘油是指南推荐的为数不多的治疗高血压危象的静脉制剂之一，从5g/min起，持续监测血压，逐渐加量，上限一般为100g/min，尤其适用于冠状动脉缺血伴高血压危象者。静脉滴注硝酸甘油亦常用于围手术期的急性高血压治疗。,3.硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法,硝酸酯的耐药性是指连续使用硝酸酯后血流动力学和抗缺血效应的迅速减弱乃至消失现象。可分为：假性耐药，真性耐药亦称血管性耐药和交叉耐药三类。,假性耐药发生于短期（1天）连续使用后，可能与交感-肾素-血管紧张素-醛固酮系统等神经激素的反向调节和血管容量增加有关。血管性耐药最为普遍，发生于长期（3天）连续使用后，与引起血管结构和功能改变
15、有关。交叉耐药。,硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法,耐药性的预防方法,1、小剂量、间断使用静脉制剂，每日提供8-12小时无药期。2、每天使用12小时硝酸甘油透皮帖后及时撤除。3、偏心方法口服硝酸酯，保证8-12小时无硝酸酯浓度期或低浓度期。,在无硝酸酯覆盖的时间段可加用- 受体阻滞剂，钙通道阻滞剂等预防心绞痛和血管反跳效应，心绞痛一旦发生可临时舌下含服硝酸甘油终止。,硝酸酯的主要作用机制：,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,反跳效应为硝酸酯类药物长期持续用药可出
16、现耐药性，因此多数患者采用的是间歇用药方案，这样可以避免耐药的发生。但是，在用药的间歇期，因硝酸酯类药物浓度降到最低水平，患者会反跳性出现心肌缺血加重的症状，被称为“反跳现象”。又因为患者多在白天用药，夜晚是用药的间歇期间，零点左右容易出现反跳现象，故又把这种现象称为“零时效应”。这是一种十分危险的现象。,4、硝酸酯的不良反应、禁忌症,硝酸酯不良反应,硝酸酯的禁忌症,硝酸酯的慎用情况,硝酸酯的不良反应、禁忌症,硝酸酯的不良反应,1、头痛：最常见，呈剂量和时间依赖性。如初始剂量减半可明显减少头痛的发生率。大部分患者服药1-2周后头痛可自行消失，阿司匹林亦可使之缓解。,2、面部潮红。3、心率加快。4、低血压，可伴随出现头晕、恶心等。5、舌下含服硝酸甘油可引起口臭。 6、少见皮疹。7、长期大剂量使用可罕见高铁血红蛋白血症。,
