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1、关注麻醉药与围术期脑健康 -麻醉深度与术后认知功能障碍,首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科 岳 云,失去记忆 术中知晓 术后疼痛 术后恶心呕吐 死亡,Excess Anesthesia,Excess Anesthesia,Excess Anesthesia,麻醉深度二重性 to be or not to be,术中知晓媒体关注,精神创伤和索赔,索赔、投诉： 美国针对麻醉医生的诉讼有2%关于术中知晓 平均赔付 $18000 对病人的影响： Post-Traumatic Stress Disorder（PTSD） 30-50%发生严重的情感和精神健康问题 心理和行为异常 睡眠障碍、焦虑
2、多梦以及精神失常 精神症状可持续数月或数年,知晓病人1:4与对照组匹配 71% 知晓组 vs.12% 对照组符合PTSD odds ratio=13.3(1.4-650),p0.02 症状持续中位数4.7yr（4.4-5.6） 结论：PTSD在知晓病人常见且持久 预防知晓是必要的,Anesth Analg 2010;110:823-8,术中知晓患者5年随访,过度镇静是术后死亡率增高的独立影响因素,n = 1064 No drug protocol Blinded to BIS Outcome = 1 yr survival,Number of minutes BIS 45,TG Monk, e
3、t al. Anesthetic Management and One-Year Mortality After Noncardiac Surgery Anesth Analg 2005;100:4-10,Sub-studies,证实死亡率与镇静深度关系的报道 来自于针对BIS预防知晓的前瞻性研究数据 对研究数据的追加分析 B-Aware Myles PS, et al. Lancet 2004, 363:175763 B-Unaware Avidan MS, et al. N Engl J Med 2008, 358:1097-108 Lindholm Ekman A, Lind
4、holm ML, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004,48:206,The Effect of Bispectral Index Monitoring on Long-Term Survival in the B-Aware Trial,BIS 5 min hazard ratio for death 1.41(95% CI: 1.02-1.95; P 0.039) odds ratios for MI 1.94 (P 0.02) for stroke 3.23 (P 0.01) 结论 低BIS组术后死亡率和发病率风险明显增高,Leslie K
5、, Myles PS, et al. Anesth Analg 2010;110:81622,B-Aware trial 4年随访,n = 4087, 2 yr follow up TBIS 45 预测术后1年和2年死亡率 hazard ratio =1.13 和 1.18 ASA IV =19.3 malignancy status =9.3 age80 =2.93,Lindholms subsduty - 2 年随访,Lindholm et al. Anesth Analg 2009;108:508-12,B-Unaware trial - 3年随访,心脏手术术后三年内的死亡率为17.8%
6、(460) 证实累积低BIS与术后死亡率之间的关系 术中BIS45的累积时间每增加1hr 死亡风险增加 29% 围术期死亡率增加的其他因素包括： EuroSCORE、红细胞输注、 术中输去甲肾上腺素、ICU住院时间延长,Kertai MD, et al. Anesthesiol 2010;112:1116-1127,ICU患者镇静的利与弊,Case 一位院士心脏冠脉搭桥手术后的感受 ICU 4天死的念头都有,ICU病人证实死亡率与 催眠状态的关系是存在的,ICU机械通气的镇静病人BIS监测 39%经历了脑电图爆发抑制 两组人口学和疾病严重程度相似 经历了爆发抑制的病人 6个月死亡率显著高于没有
7、经历的病人 （59% vs.33%）,Watson PL, et al. Presence of electroencephalogram burst suppression in sedated, critically ill patients is associated with increased mortality. Crit Care Med 2008; 36:31717,过度镇静可能有害,The Awakening and Breathing Controlled Trial ICU病人白天清醒自主呼吸 减少50%镇静药用量 减少ICU机械通气天数 最重要 降低一年死亡率 与增加远
8、期神经心理创伤（PTSD）没有关联 证实深度镇静和遗忘作用 对大多数危重症病人并非必需,Jackson JC, Long-term cognitive and psychological outcomes in the awakening and breathing controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:18391,麻醉深度和死亡率之间存在着联系 是现象还是本质？,使用BIS避免深麻醉 我们能够改善预后,case,80岁，女，胆道结石开腹手术 丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵诱导插管 七氟烷维
9、持麻醉,BIS监测 1MAC BIS 30多 0.5MAC BIS 40左右 生命体征平稳，麻醉恢复顺利 无术中知晓,BIS仅能够确定哪些病人大脑对麻醉药极其敏感,低BIS是并存疾病和死亡临近的一个标志 高危病人对麻醉药的敏感性 比较为健康的病人更高 术中低BIS值可能有助辨别出高危病人 优化术中BIS值并不能否改善高危病人预后,高危病人对麻醉药敏感性增加,研究低BIS与预后的文章都证实 术前合并症是术后死亡率的重要独立危险因素 B-Unaware研究，低BIS（45持续4h） 83%有心血管病/67%高血压需-阻滞剂 相同麻醉剂量高危较健康患者产生较低BIS 中度认知障碍患者对丙泊酚更敏感
10、痴呆患者和脑瘫儿童-清醒时EEG数值偏低 （Anesth Analg 2009; 109:1428）,昏迷患者生存与死亡BIS差异,浅镇静减少术后谵妄,腰麻下老年髋关节手术病人浅镇静 （增加反应性程度）BIS目标80 与用丙泊酚镇静 BIS 50左右比较 明显减少术后谵妄发生率 Sieber. Sedation depth during spinal anesthesia and the development of postoperative delirium in elderly patients undergoing hip fracture repair. Mayo Cli
11、n Proc 2010;85:1826,BIS监测避免麻醉过深脑电爆发抑制 降低术后谵妄发生率,0.16 0.25 0.40 0.63 1.00 Odds Ratio,Whitlock EL, et al. Anesth Analg 2014;118 (4)：809-817,4项meta分析,术后谵妄的独立危险因素,BIS-guided vs. ETAG-guided depth of anesthesia 28 of 149 (
12、18.8%) vs. 45 of 161 (28.0%) 谵妄 独立危险因素 Low average volatile anesthetic dose, intraoperative transfusion, ASA physical status, European System for Cardiac Operative Risk Evaluation 需低麻醉药浓度的患者 全身情况差，对麻醉药更敏感,Whitlock EL, et al. Anesth Analg 2014;118 (4)：809-817,有知晓的ICU患者较少认知功能障碍,ICU期间不愉快的记忆 可以导致创伤后应激紊乱
13、（PTSD） 研究显示 PTSD 更多与 ICU期间的妄想（delusional）记忆有关 而真实记忆即便是痛苦的却不容易造成PTSD ICU期间有知晓的病人比 无知晓的病人较少认知功能障碍 避免ICU过度镇静和遗忘 对远期的神经心理和认知功能有益,Larson MJ, Cognitive sequelae in acute respiratory distress syndrome patients with and without recall of the intensive care unit. J Int Neuropsychol Soc 2007;13:595605,科学态度分析-
14、客观现象,BIS作为唯一客观指标存在局限性 低BIS = 深麻醉？ 病情与BIS的关系 高危患者对麻醉药的敏感性增加 手术中低BIS与死亡率的联系 - 仅仅是现象而不是病因 - 低BIS死亡率高 Yes - 改善BIS改善死亡率 ？,术后认知功能恢复,POCD发生率（非心脏手术） 术后1周 26% 3月 10% 6月 5% 12月 1% Moller JT, et al. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study. ISPOCD investigators. In
15、ternational Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction. Lancet 1998; 351: 857-61. Steinmetz J, ISPOCD Group. Long-term consequences of postoperative cognitive dysfunction. Anesthesiology 2009; 110: 548-55.,正确认识POCD,POCD不是一个临床诊断 定义 - 老年人在手术和麻醉后 记忆力、注意力和信息处理能力障碍 POCD - 轻度(mild)认知障碍 除外谵妄、痴呆、遗忘症 只有神经
16、心理学测试才能检测出来 至少2个认知领域下降/至少持续2周 POCD的发病与术后一年死亡的风险增加相关,Monk TG. Curr Opin Crit Care. available in PMC 2014 January 06.,正确认识POCD,POCD判断标准 MMSE ？ 判断时间 ？ POD与POCD的关系 二者发生时间 POD对远期认知损害 早期POCD临床意义？,Chritopher J, et al. Anesth Analg 2011;112:1186-93,POCD临床客观存在 - 术后一周POCD调查局限性,POCD发病率(术后1周非心脏手术) 48.5% (33/68)
17、 Iso 关节置换 Zhang Q, et.al. Serum proteomics of early postoperative cognitive dysfunction in elderly patients. Chinese Medical Journal 2012;125(14):2455-2461 31.6% (30/96) 34.5%骨科，27.0%腹部 Wang JW, et al. Postoperative Cognitive Dysfunction is Correlated with Urine Formaldehyde in Elderly Noncardiac Surgical Patients. Neurochem Res 2012, 37(10):2125-2134,
