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1、导管功能不良的防治与护理,血透室 李海英,查房目的,掌握导管功能不良的定义 掌握导管功能不良的原因 掌握导管功能不良的防治 掌握导管脱落紧急处理措施。,病例介绍 患者，李勋怡，男，69岁。 诊断：梗阻性肾病，慢性肾功能不全CKD5期，肾性贫血、肾性骨病、膀胱肿瘤。 患者2014年4月开始透析，予长期置管透析至今。置管后血流量一直不稳定，稳定时血流量可到240mmol/L，不稳定时血流量只能180200mmol/L。,生化检查,治疗措施,5次/2周的规律透析，护肾、降压、纠正贫血、改善循环、营养治疗、尿激酶2万u封管。,长期与临时导管的比较,各种方法的优劣,最佳留置部位是右侧颈内静脉。由于右侧颈
2、内静脉插管可以通过一个更直的通路到达腔静脉和右心房连接处，保证足够的血流量，并且这个部位插管的并发症较少。但可能引起肢体静脉回流障碍。 左侧颈内静脉插管往往血流量不足，发生静脉狭窄的导管血栓的机会较多。,导管功能不良的定义,指在常规的治疗时间内导管不能提供足够的血流量来达到充分的透析。充足的血流速是300ml/min。我国还没有统一标准，但一般认为血流量低于200ml/min即为功能不良.,导管功能不良的表现,1导管最大泵控血流量逐渐下降 2泵前动脉压负值增大，低于-250mmHg 3静脉压升高，高于250mmHg 4导管泵控血流量与泵前压力比值清除指数小于1.2 5频繁压力报警，经患者调整体
3、位或冲洗导管无效 6用注射器抽吸导管受阻或注射生理盐水受阻,导管功能不良的原因,1血栓形成 导管留置后可以出现导管内和血管内血栓形成。2纤维蛋白鞘（纤维袖套样改变） 造成导管部分或完全堵塞。3导管位置异常、导管打折、导管完整性破坏等。,导管功能不良的防治,导管位置异常、导管打折是早期导管功能不良的常见原因，据报道发生率为5.7%，其发生与导丝置入位置不恰当有关。为减少导管位置异常与导管打折的发生，术前应根据患者身高与插管部位选择合适长度的导管。在x线引导下进行置管，使导管尖端置于正确位置。,导管功能不良的防治,血栓形成是导管功能不良的最常见原因，也是导管长期使用的必然结果，发生率约2%-64%
4、,定期抗凝剂封管是防止导管相关血栓形成的基本手段，目前最常用的抗凝剂为肝素，倡导使用低浓度的枸橼酸封管液（4%），因其安全低廉可以替代普通肝素，但是抗菌作用较弱。目前低浓度枸橼酸封管液是首选，但没有被广泛应用,留置导管使用时间长 患者高凝状态肝素用量不足 管路受压扭曲,易引起血栓形成,常用方法,尿激酶溶栓治疗的成功率为70-90%，应当作为首选，而且这种方法创伤最小且费用最低。5-15万U尿激酶加生理盐水3-5ml分别注入留置导管的动静脉管腔保留20分钟回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块透析间期，也可用25万U尿激酶加生理盐水250ml静脉点滴。如果尿激酶治疗失败，应当进行导管造影检查，经导丝引导
5、更换导管、重复使用尿激酶注入或血栓取出术。注意：决不能从阻塞的管腔强行推注血栓,导管功能不良的防治,理想的封管液应具有抗凝和抗菌活性，不诱导细菌产生耐药性，安全并可以廉价地制造 高浓素的枸橼酸封管液应用简单，但不慎推入病人体内会降低血浆钙离子浓度导致心律失常。正是这个原因，美国食品及药品管理局禁止使用46.7%的枸橼酸封管。 此外，高浓度的枸橼酸封管液可能会导致肺栓塞。,导管功能不良的防治,纤维蛋白鞘形成是导管晚期功能不良的常见原因之一，发生率为42%-100%临床表现为透析血流量不足，引血困难，但盐水推注常无明显阻力，经过旋转管路等调整不能改善。,导管功能不良的防治,如果如上治疗无效，则应当
6、拔除导管，另选择部位（不同的隧道及出口），重新置入新导管。,1.护理诊断,导管功能不良与导管位置、血栓有关。 1.透前嘱患者颈部活动 2.上机前反复回抽血液，确定导管最佳流量位置。 3.血流量不佳时予尿激酶溶栓。 4.下机时予尿激酶封管。,2.护理诊断,有感染的危险：与机体抵抗力下降、静脉置管有关。 1. 密切监测生命体征的变化，特别是体温的变化。 2.病室定期通风消毒，并且告知患者尽量避免到公共场所。 3.改善患者的营养状况。 4.接触患者前后使用六步洗手法，严格执行无菌操作。 5.加强生活护理，倘若皮肤瘙痒可遵医嘱使用止痒剂。 6.注意保暖，防止上呼吸道感染。 7.保持静脉插管处外敷料清洁
7、干燥。注意观察静脉插管处有无红肿热痛、渗液、渗血，如有应报告医生给予压迫止血，换药处理。,3.护理诊断,有出血的危险：与血透中抗凝剂的使用、静脉留置导管有关。 1.向患者交代股静脉置管的重要性，嘱其勿牵拉插管，以防穿刺点渗血不止，或导管脱出后出血。如发现导管脱出，立即按压穿刺点，报告医生，协助处理。 2.下床活动时注意保护自己，动作幅度应适度，以防意外伤害事件的发生。 3.告知患者勿用尖、硬物品或手指甲接触鼻腔粘膜，因该处血运丰富，肾衰病人透后易出现鼻衄 ，一旦出现予以按压、冷敷，报告医生，协助处理。,4.护理诊断,营养失调：与机体摄入量低于需要量有关。 1.解释疾病、营养、治疗效果的联系，使
8、病人了解营养的重要性。 2.鼓励病人少量多餐，控制盐的摄入，多食新鲜的蔬菜、水果。 3.注意蛋白质的合理摄入，尽量少摄入植物蛋白。 4.定期监测病人的营养状况。 5.遵医嘱使用改善贫血的药物，并观察药物的不良反应。 6.交代患者及家属饮食宜清淡，进食以高热量，充足维生素、矿物质为主，按体重计算量，每日1.2-1.4g/kg。勿食辛辣、煎炸、油腻食物。 7.指导并协助患者保持口腔清洁，促进食欲。,5.护理诊断,体液过多：与无尿，饮食饮水控制不严有关。 1经常关心和了解病人对限水的认识和实施情况，建立良好的护患关系，鼓励病人间的交流和监督. 2严格限水，控制液体食物的食入，水分摄入量为尿量+500
9、ml.体重增加每天不超过0.5kg,两次透析间期体重增加不超过3kg.,6.护理诊断,悲观：与长期维持透析治疗有关 护理措施： 1及时进行心理疏导，教育患者科学认识疾病，树立治疗信心。 2做好家属，争取社会和家庭的关心和支持，以解决患者的后顾之忧。,患者自我护理及卫生宣教,告知患者及家属血液透析患者的中心静脉留置导管是透析治疗专用，一般不作其他用途，如抽血、输血、输液等。 告知股静脉留置导管患者，穿脱裤子时避免牵拉导管；颈静脉置管患者，告诉患者注意自我保护，防止头部活动太大造成导管松动滑脱，局部可用领带或丝巾加以美化和固定。,置管要求,深静脉置管的并发症应充分告知并签署书面知情同意书 部位选择
10、：首选右侧颈内静脉，次选左侧颈内静脉和股静脉 以下患者优先选择动静脉留置针建立血管通路 高凝患者 预期7日内需行肾活检患者 肾活检前及肾活检后需无肝素血液净化治疗期,置管要求,出血高危患者（如血小板严重低下、凝血功能异常、存在消化道或肺出血等），除紧急情况外，应尽量纠正凝血状态异常或出血稳定后再考虑中心静脉置管，条件允许可先行留置针穿刺，待一般情况改善后再行中心静脉置管 中心静脉置管7日后应常规行血管超声检查以尽早发现静脉血栓,高凝患者血栓预防措施,如无活动性出血且当日无有创操作，予低分子肝素1支皮下注射，或视病情使用其他抗凝剂。如果近期拟行肾活检或其它有创操作，应选择低分子肝素抗凝 血小板高
11、或TEG显示血小板功能亢进的患者，可加用阿斯匹林0.1g/d口服 长期置管者可予华法林抗凝，INR维持在2-3之间,深静脉导管拔除术后注意事项,1.保持拔管处辅料清洁干燥，24小时避免潮湿。 2.包扎后在候诊室观察30分钟，如有渗血予以更换敷料，出现心慌，冷汗，苍白等症状，立即汇报拔管护士，汇报医生对症处理。 3.拔管后充分休息，24小时之内观察有无渗血，避免过早活动而诱发穿刺点再次出血。 4.离开医院后如出现渗血，立即予以压迫置管处，（压迫物可选择餐巾纸，毛巾等，折成方块压迫置管处）至最近的医院消毒更换敷料。,如何正确使用导管？,无菌原则1.固定方法：穿刺口以碘伏消毒液浸泡过纱布覆盖，外加无
12、菌敷料，用宽纸胶布粘贴，换药1次/日2. 导管口不要长时间暴露置管时患者及操作者戴口罩提倡隔日肝素盐水封管，减少导管开放次数一次性使用导管小帽（环氧乙烷消毒后复用）,导管使用前的护理：抽出导管内肝素盐水和可能的血凝块，禁止向静脉内推注。冲洗时如果感到阻力很大，回抽无血，不能强行推注，以免因压力过大致血栓进入血循环 导管堵塞：可采用5 000-10 000U/ml尿激酶，注入管腔（1.3-1.5ml)、夹管，0.51h后抽出，经处理无效，可重复使用,如何正确使用导管？,如何正确使用导管？,防止导管意外脱出防止穿刺部位渗血,1.封管方法：A.先用生理盐水冲净导管内血液B.再向导管内注入相当于导管腔
13、容积的肝素盐水2.个体化封管，预防导管血栓、感染A.肝素盐水或纯肝素封管、B.20%枸橼酸封管C. 20%枸橼酸+抗生素封管D.尿激酶封管,如何正确使用导管？,感染的预防-抗生素封管,股静脉置管患者应常规采用抗生素封管，隔日更换封管液 封管液：肝素2ml（100mg）+生理盐水2ml+头孢他啶0.5g，动静脉端各2ml ESRD行普通血液透析患者也可使用 封管液：肝素2ml（100mg）+生理盐水2ml+头孢唑啉0.5g，动静脉端各2ml,预防导管感染的新疗法,Ash等用10%或20%的枸椽酸钠与2.3mg/ml庆大霉素混合液封管，导管感染率由4.5次/100患者月降至1.6次/100患者月；
14、他们还证实单用47%枸椽酸钠封管，也能预防导管感染。但是，美国食品和药物管理局最近已发出警告，反对使用高浓度的枸椽酸钠（浓度为47%）封管，以免对患者造成不良影响（高浓度的枸椽酸钠注入血流，可造成低钙血症）。另外，有研究证实抗生素-肝素封管也可以预防导管感染，Vercaigne等9对抗生素-肝素混合液的稳定性进行了体外实验，发现环丙沙星与肝素混合即产生沉淀，而先锋霉素V、万古霉素、头孢他啶、庆大霉素与肝素混合，不出现沉淀。尽管导管腔内游离抗生素浓度进行性下降，由于抗生素粘附于导管腔内表面，因此即使导管腔内游离抗生素浓度很低，也能72h维持有效的杀菌性抗生素浓度。 由于中心静脉导管与外界直接相通
15、，因此易发生感染。人们研制出一种PORT-系统，使中心静脉导管植入体内不与外界直接相通。该系统由皮下金属腔及与该金属腔相联结的永久性聚硅酮双腔导管二部分组成。将金属腔植入胸部皮下，双腔导管的末端置于右心房，透析时用特殊穿刺针经皮直接穿刺金属腔。尽管此系统还存在一些机械性并发症，但菌血症发生率较低（0-3次/1000导管天）10。,感染的预防-局部处理,置管时严格无菌操作、皮肤消毒彻底 及时处理局部渗出或导管移位 采用密封性及隔绝性更好的新型贴膜进行伤口覆盖,小结,中心静脉导管是透析病人的重要血管通路 严格无菌操作、持续质量改进、加强病原菌监测是预防CRBSI的基础。严格按照置管常规和护理常规进行操作是减少导管功能不良出现的关键，一旦出现导管功能不良应结合临床表现及影像学检查判断导管功能不良原因，并及时处理，以延长导管寿命，确保患者血液透析顺利进行，提高患者生活质量及生存率。,参考文献,1何莲 深静脉长期血液透析留置导管的并发症及护理要点 世界最新医学信息文摘2015.（35）:197 2钟安琪 深静脉长期血液透析的并发症及护理干预 当代医学2014.（18）：126-127 3王玉柱，张丽红 血液透析长期 中心静脉导管并发症 诊断及防治策略中国实用内科杂志2012.132:683-385,Thank You !,谢谢,
