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1、PiCCO技术原理和临床意义,德国 PULSION Pulse Contour Cardiac Output,前 茂 企 业,郗 强,什么是PiCCO ？,PiCCO是对病人主要血液动力学和容量进行监护管理技术，同时对心脏和肺功能进行全面的评价。,热稀释导管示意图,4,什么是血流动力学,心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心脏进行养分的交换，之后再运往全身的周而复始的行为。包括：心脏泵的动力:心肌收缩力血液的容量:前负荷心脏克服的血管阻力:后负荷氧交换的场所:肺,PiCCO测量参数,3次热稀释校准,PiCCO 两种技术两部分参数,经热稀释方法得到的非连续性参数：心输出
2、量 CO全心舒张末期容积 GEDV胸腔内血容量 ITBV血管外肺水 EVLW肺血管通透性指数 PVPI心功能指数 CFI全心射血分数 GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数：连续心输出量 PCCO动脉压 AP心率 HR每搏量 SV每搏量变异 SVV脉压变异 PPV系统血管阻力 SVR左心室收缩力指数 dPmx,血液动力学和容量进行监护管理 同时对心脏和肺功能进行全面评价,基 本 原 理,Tb,注射,t,经肺热稀释测量心输出量CO,Tb = 血液温度 Ti = 注射液温度 Vi = 注射液容积 Tb . dt = 热稀释曲线下面积 K = 校正系数，与体重、血温和注射液温度相关,中心静脉注射指示
3、剂后，PiCCO动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化分析热稀释曲线后，通过改进的Stewart-Hamilton公式计算得到单次的心输出量(CO ）,参数,动脉脉搏轮廓分析 连续心输出量PCCO,t s,P mm Hg,压力曲线下面积,压力曲线型状,动脉顺应性,心率,病人相关的校正因子 （通过热稀释法得到）,参数,PiCCO不仅是心排量监测仪还是容量监护管理仪,GEDV,PTV,RAEDV,PBV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,EVLW,EVLW,PTV = 肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积 (DSt 容积) GEDV = 全心舒张末期容积 ，舒张末期心脏四个腔容积之和,胸
4、腔内相关容积的组成,注射,检测,全心舒张末期容积GEDV,全心舒张末期容积 GEDV = ITTV PTV=CO *( MTtTDa- DStTDa),MTtTDa：平均传输时间 DStTDa：指数下降时间,参数,GEDV Global End-diastolic Volume GEDI Global End-diastolic Volume Index 心脏四个腔室内血液的总量 前负荷是充足CO的必要前提 GEDI is indexed to “理想体表面积”,前负荷心腔内的血容量，心脏储备量,目前医学界判断心脏前负荷的标准,Centrol venous pressure (CVP) Pul
5、monary capillary wedge pressure (PCWP)但是 这是基于以下的假设 “ 压力 = 容量 ” 但这种假设並非完全正确,治疗指南Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2008: 灌注压CVP / PCWP在评估扩容治疗中已经被证实有局限性 . 使用血流量或者容量参数指导容量管理或许更有优势 这些技术已经能够在ICU内实现 ,血管外肺水 EVLW,血管外肺水 - EVLW,PiCCO不仅可以对血管外肺水(EVLW)进行量化监测,还可以分辨肺水肿类型。,参数,EVLW Extravascular Lung water床边直接量化肺水
6、肿包括细胞内液，间质液以及肺泡内液 (不受胸腔积液的影响),PBV 肺血容量,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,PVPI *=,PBV,EVLW*,正常,升高,升高,PVPI* =,PBV,EVLW*,升高,升高,正常,PVPI* =,PBV,EVLW*,正常,正常,正常,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW 血管外肺水,肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类,参数,肺血管通透性指数 - PVPI,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,PVPI3,PVPI 3,ELWI 解决了如下问题:,肺血管通透性指数和临床的关系,PVPI 解决了如下问题:,综上可以对有效治疗
7、提供有价值的帮助！,肺水有多少?,为什么会有这些量的肺水?,PiCCO的临床价值肺水监测,监测ELWI能够发现肺水10-15%的增加 X-ray只有在肺水100-300%增长时才能甄别,PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02,血管外肺水（ EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。,ELWI = 7 ml/kg,ELWI = 8 ml/kg,ELWI = 14 ml/kg,ELWI = 19 ml/kg,Extravascular lung water
8、 index (ELWI) normal range: 3 7 ml/kg,PiCCO的临床价值监测肺水,在 81个重症 ICU病人中EVLW与死亡率的关系 Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139,EVLW与死亡率,肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。死亡率升高直至超过70%时都伴随 EVLW的升高,SVmax,SVmin,SVmean,每搏量变异
9、 SVV,每搏量变异（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。,对于没有心律失常的完全机械通气病人而言 SVV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。SVV 可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。,参数,左心室收缩力指数 dPmx,dPmx = 动脉压力曲线上数值最大的dP/dt,dPmx 反映了左心室压力增加的速度，是评估心肌收缩力的参数,参数,GEF =,GEDV,4 x SV,心功能指数(CFI) 、全心射血分数(GEF),全心射血分数 GEF,参数,CFI =,GEDVI,CI,总的来说，CFI和GEF主要依赖于右心室和
10、左心室的心肌收缩力，还受右心室和左心室后负荷的影响。可以用来检测右心和左心室功能障碍 。,心功能指数 CFI,后负荷系统血管阻力指数(SVRI),SVRI 全身血管阻力 反映后负荷最重要的参数,Afterload 在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力，阻力越大心输出量越小,参数,ScvO2 判断组织氧不足的指征,ScvO2 中心静脉氧饱和度 通过标准中心静脉导管放置 SvO2 (混合静脉氧饱和度)目前只能通过高创伤性的右心导管获得 ScvO2 和SvO2之间有良好的相关性 正常值范围: ScvO2 70-80% SvO2 65-75%,氧供和氧耗,DO2I 氧供 (Index) 通过
11、CI，血红蛋白，动脉血氧饱和度来计算 VO2I 氧耗 (Index) 通过CI，血红蛋白，动脉以及混合静脉氧饱和度来计算正常值范围: DO2 400 - 650 ml/min/m2 VO2 125 - 175 ml/min/m2,Central venous access (Standard CVC),更多信息 微创,Femoral arterial access (PiCCO Catheter) alternative: axillary arterial, brachial arterial,Only standard accesses necessary,主要参数正常值及临床应用,CI
12、3-5 L/min/m2 : CI低于2.50l/min/m2时可出现心衰，低于1.8l/min/m2并 伴有微循环障碍时为心源性休克； GEDI 680-800ml/ m2 : 小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重. ELWI 3-7ml/kg : 是否会发生或已经出现肺水肿. PVPI 1-3 : 提示肺水肿形成的原因. SVV=10%, PPV =10% : 对于一个完全机械性通气且心率稳定的病人，能帮助判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加. dPmax 1200-2000mmHg/s : 反映心肌收缩力. SVRI 1700-2400dyn.s.cm-5.m2 : 反映左心室后
13、负荷大小；体循环中小动脉病变，或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态，均可影响结果. ,CO = 12-15 L/minSVRI = 400-500GEDI = 950 ml/m2 (680-800)ELWI = 19-23 ml/kg (3-7),Low !,High !,High !,High !,你会选择扩容治疗吗？,头外伤的病人, ARDS和感染性休克,积极的利尿 + 去甲肾上腺素!,X,病例.1,,50,2.3,650(n= 650-800),9(n 10),24,MAP mmHg,CI l/min/m2,GEDVi ml/m2,EVLW ml/kg,PPV %,Patient
14、with septic shock and bilateral pneumonia 感染性休克，双侧肺炎病人,扩容,继续扩容,停止补液 考虑药物治疗,治疗方案 ?A- 不进行治疗 B- 扩容 C- 正性肌力药物 D- 血管加压药,16,病例.2,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管 PV4046,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,压力线 206PMK,动脉热稀释导管,PULSION 一次性压力传感器 PV811
15、5 （包括PV4046）,温度测量电缆 PC80150,注射液温度电缆 PC80109,PiCCO 连接示意图,使用,扩张器,和动脉温度电缆连接,导丝,20G,2 穿刺针,18G,测动脉压力的腔,PiCCO PULSIOCATH,动脉热稀释导管内容:,股动脉压力换能器包,PiCCO的治疗决策树,使用,PiCCO技术适用于所有血液动力学不稳定以及循环状态复杂的病人早期使用PiCCO技术，能够预防并发症的发生,推荐：,适应症和应用领域,文本,文本,ICU,手术室,适应症和应用领域,能有效检测：高危病人，高风险介入移植手术心脏手术能防止：围手术期循环系统并发症及肺水肿,能有效检测：休克脓毒血症ARDS器官衰竭严重烧伤外伤/低血容量休克肺损伤胰腺炎儿童,
