胸部体格检查

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1、1,胸部体格检查,南京医科大学第二临床医学院 高天明,2,3,4,胸部 区域,胸廓组成,5,6,7,8,胸廓,一胸壁 二胸廓 （一）正常胸廓：前后径：横径=1：1.5,两侧对称。 （二）病理胸廓：1.扁平胸：前后径横径1/22.桶状胸：前后径=横径 胸廓呈圆桶形。3.佝偻病胸（1） 鸡胸：前后径横径（2） 佝偻病串珠：前胸壁各肋软骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状；,9,胸廓,(3）肋膈沟（Harrisons groove）:自剑突向两侧外下方凹陷成的沟；(4）漏斗胸；肋骨下部剑突处显著内陷。 4.一侧或局限性胸廓变形(1)一侧膨隆，肋间隙饱满：见于一侧胸腔积液.气胸；（2）胸壁局限性隆起：A.心

2、前区隆起 B.胸壁肿瘤C.肋软骨（3）胸廓一侧或局限性凹陷：见于肺不张.肺纤维化. 胸膜粘连。 5胸廓畸形,10,各 类 胸 廓,11,肺部视诊,一.呼吸运动 （一）正常呼吸运动 （二）异常呼吸1.呼吸类型的改变（1）胸式呼吸一见与肺炎.胸膜炎.胸壁病变。（2）腹式呼吸一见与腹部疾病：腹膜炎.腹水.肝脾高度肿大.腹腔内肿瘤.2.呼吸困难（1）吸气困难（三凹征）（2）呼气性呼吸困难(3) 混合性呼吸困难,12,13,一.胸廓扩张度（检查胸廓的扩张力） (一)检查方法：(二)临床意义：1.一侧活动度减弱：见于胸腔积液、气胸、肺炎、肺不张等2.双侧减弱：见于肺气肿.支气管炎等,肺部触诊,14,两手置

3、胸廓 下份前侧胸壁,拇指指向剑突,前胸廓扩张度,15,两手置背部 约第十肋水平,拇指与中线平行,16,语颤产生原理,声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共振,触觉语颤,17,语 颤 Tactle fremitus,手掌腹侧,手掌尺侧,18,肺部触诊,(三)影响语颤的因素（声波传导的影响因素）1.声音的传导与管道的畅通和阻塞有关：支气管阻塞.语颤2. 发音的强弱.音调的高低与语颤有关:音弱.调低.语颤3. 支气管与胸壁间肺组织的多少有关:肺组织愈少.语颤愈强4. 脏层胸膜与壁层胸膜是否贴近:胸腔积液. 积气.语颤5. 胸壁的厚薄有关:愈薄愈强(四)正常语颤强弱分布及个体差异1.男女

4、 成人儿童2.瘦胖3.不同部位的异常: 前胸上比下强、右比左强、后部下比上强,19,肺部触诊,(五)语颤的病理变化 1. 语颤减弱及消失(1)肺部变化:A.肺泡内含气量过多 如肺气肿B.支气管阻塞 如 阻塞性肺不张(2)胸腔病变:胸腔积液.气胸.胸膜增厚粘连(3)胸壁病变:水肿.皮下气肿2.语颤增强(1)肺实变:如大叶性肺炎(2)肺空洞:如结核空洞(3)肺组织受压:如胸腔积液上方,20,肺部触诊,三.胸膜摩擦感(一)原理:胸膜上有纤维蛋白沉着.而变深粗糙(二)特点:(1)呼气.吸气均可触到(2)腋下部最清楚(3)屏气消失(三)意义:胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等,21,肺部叩诊,一.叩诊方

5、法:间接叩诊:(1)左手中指做扳指(2)右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端(3)叩诊时应以腕.掌关节的活动为主(4)叩击动作要灵活.下迅速.富有弹性(5)每次扣击23下,在同一部位可叩打23次直接叩诊: 二.叩诊注意事项1.病人的体位:2.对医生的要求(1)扳指放法(2)检查顺序(3)对比检查,22,肺部叩诊,23,三.正常叩诊音 (1) 正常胸部有四种叩诊音（清音，过清音，鼓音，浊音或实音）(2) 正常肺部的叩诊音及分布:正常肺部的叩诊音呈清音,肺组织合气量的多少.胸壁厚薄及邻近器官均可影响叩诊音.上比下浊前胸:右肺上部比左肺上部浊,左前3.4肋间比右则浊背比前浊背部: 背上部比背下部

6、浊腋部: 左腋前线下部:为鼓音(Traube区),肺部叩诊,24,25,三.肺部定界叩诊1. 肺上界一肺尖宽度(1)检查方法:自斜方肌前缘中央部开始,先向外.后向内均标记从清音至浊音的那一点,清音带的长度为肺尖的宽度.(2)正常值:46cm(3)意义:缩小:见于肺结核 增宽见于肺气肿 2 .肺下界(1)检查方法及正常值:平静呼吸时,于锁骨中线.腋中线.肩胛线从上向下叩,由清音叩至浊音的点:分别为6.8肋间及第10肋骨.(2)意义:A.肺下界降低:见于肺气肿.腹腔内脏下垂,肺部叩诊,26,B.肺下界上升:见于胸腔积液.隔肌上升 3.肺下界移动度一深吸气与深呼气时肺下界移动的范围(1)方法:深吸气

7、后屏气与深呼气后屏气各再叩一次肺下界.记下从清音至浊音的那一点(2)正常值:深吸气与深呼气两点间距为68cm(3)意义:肺下界移动度正常：胸膜无粘连.肺组织弹性好肺下界移动减弱:A.肺组织弹性减弱.(肺气肿)肺炎B.肺萎缩:肺不张.肺纤维化肺下界移动度叩不出:胸腔积液.积气.胸膜粘连,肺部叩诊,27,28,肺部听诊,29,肺部听诊,概述： （一）听诊方法：顺序：肺尖上肺下肺，前胸侧胸背部强调两侧对比听诊（二）听诊内容： 正常呼吸音 病理性呼吸音 附加音 胸膜摩擦音,30,肺部听诊方法,31,一.正常呼吸音：,（一）正常三种呼吸音：支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音,32,1 肺泡呼吸音

8、,产生机制：空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。吸气时气流进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张；呼气时肺泡由紧张变为松弛，这种肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素 特点：* 声音似上齿咬下唇吸气时发出的 “fu” 声 * 吸气相较长，呼气相较短 * 吸气音响比呼气强，音调高 分布：肺组织相应的体表部位,33,2 支气管呼吸音,特点 似抬舌后经口腔呼气时发出“ha”的音响 吸气相较呼气相短 呼气音响强，音调高 产生机制：吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音 分布 喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近（越靠近气管区，其音响越强，音调越低）,34

9、,3 支气管肺泡呼吸音,产生机制：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音 特点* 吸气音的性质与肺泡呼吸音相似，但音响较强，音调略高* 呼气音的性质与支气管呼吸音相似，音响较弱，音调稍低* 吸气相与呼气相相同 分布：胸骨角附近1、2肋间及背部肩胛间区的3、4胸椎水平及肺尖前后部,35,3种正常呼吸音特征的比较,36,影响肺泡呼吸音强弱的因素：,1.呼吸的深浅 2.肺组织弹性 3.胸壁厚度 4.年龄:儿童老年人 5.性别 :男女 6.部位：乳房下部及肩胛下部最强，其次为腋窝，肺尖 及肺下缘区域较弱,37,二.异常呼吸音,1.异常肺泡呼吸音：（1）肺泡呼吸音减弱或消失： （2）肺泡呼吸音增

10、强 （3）粗糙性呼吸音,38,二.异常呼吸音：,2.异常支气管呼吸音： （1）肺组织实变 (2）肺内大空洞 （3）压迫性肺不张,39,罗音的产生机制,三.啰音,40,断续而短暂，一次即连续多个出现 吸气时或吸气终末时较为明显 部位比较固定和局限 大中小水泡音可同时存在 咳嗽或排痰后可减轻或消失,湿 啰 音 的 特 点,(一)湿啰音,41,湿罗音分类 管腔径大小，渗出物多寡,时期： 粗湿啰音（大 水 泡 音）中湿啰音（中 水 泡 音） 细湿啰音 （小 水 泡 音）捻发音；,42,大 水 泡 音,产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等,43

11、,中 水 泡 音,发生于中等大小的支气管，多见于,吸气的中期，见于肺炎、支气管炎,44,小 水 泡 音,发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎,45,捻 发 音,极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用,手指捻发的声音,特征: 音调高 ，大小一致，深吸气末听及,咳嗽后不消失,生理性：老年人，长期卧床的病人,4.病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全,肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎,46,捻 发 音 的 机 制,细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相,粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音,47,湿 罗 音 的 临 床 意 义,满布双肺-急性肺水肿，严重支气管肺炎,两侧肺底湿

12、鸣-心衰所致肺淤血、支气管肺炎,局限性湿鸣-局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在,小湿鸣音-支气管炎或细支气管炎,48,(二)干啰音：,1.产生机理：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音.,49,持续时间较长,2. 带乐音的呼吸附加音，音调较高,3. 吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显,4. 部位不固定，易变性,干 啰 音 特 点,50,干 啰 音 的 分 类,哨笛音(Wheeze) 鼾音(Sonorous),音调 高 低,性质 乐音性 鼾 声,部位 较小的支气管 气管或主支气管,或细支气管,51,临 床 意 义,双侧性:,1.慢性支气管炎,2.支气

13、管哮喘,3.心源性哮喘,局限性:,支气管内膜结核,2.肿瘤,52,四.胸膜摩擦音,1.发生原理：胸膜炎症纤维蛋白渗出沉积于胸膜胸膜变粗糙深呼吸，出现胸膜摩擦音。2.检查方法：深呼吸动作，在前下侧胸壁和腋窝下部听诊。,53,四.胸膜摩擦音,3 听诊特点： * 听诊部位以前下侧胸壁最清楚 * 听诊器加压，深呼吸听诊更清楚 * 可变性大，时消时现，屏住呼吸可消失.意义：胸膜炎，肺梗塞，胸膜肿瘤，尿毒症等,54,病例一 刘 ，28岁，男性，汉族， 电工。突起畏寒、高热2天，咳嗽、 咳铁锈色痰1天入院。 患者2天前淋雨受凉后，突起畏 寒、高热，测体温最高达39C 0 ，最 低为37.7C 0 ，自认为“

14、 感冒 ”，服用 “康得”及“病毒唑”后无好转，第2天 出现咳嗽、咳铁锈色痰。 到医院就 医，化验血常规：WBC 20.3X109/L， N83% ，L17% 。胸片检查显示：左 下肺大片致密阴影。,55,肺部体格检查时可发现的体征是： 视诊： 触诊： 叩诊： 听诊：,胸廓对称、左侧呼吸运动减弱。,气管居中，病变部位语音震颤增强。,病变部位叩诊呈浊音。,病变部位可闻及支气管呼吸音和响亮， 的湿啰音语音共振增强，累及胸膜者 可闻及胸膜摩擦音。,56,病例二 李 ，18岁，男性，汉族，学生。 因突发右胸针刺样疼痛、气促2小时入院 。 该患 者 2 小时前打篮球用力投篮后 ， 突 发右胸针刺样剧烈疼

15、痛 ，并出现气促 ， 大汗，脸色苍白。,57,58,肺部体格检查时可发现的体征有： 视诊 触诊 叩诊 听诊,右侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱。,气管向左侧移位，右侧语音振颤消失。,右侧呈鼓音。肝浊音界下移。,右侧呼吸音消失，语音共振减弱或消失。,59,病例三 魏 ，25岁，男性，汉族，干 部。因干咳嗽，低热，10天，呼吸困 难6天入院。 患者10天前出差受凉后，出现咳嗽， 无痰 ，下午发热 ，体温多在 38 - 38.5 C 0 ，伴有盗汗，近6天来逐渐感 到气促，到医院就诊，胸片检查(如图) 显示右下肺有一大片致密影，上缘呈外高内低的弧形影，放射科诊断为右侧胸腔积液。,60,心脏体格检查,61,62,心脏体表投影及结构,63,心浊音界各部的组成 1,