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1、,梅思娟 侯庆梅,PICC并发症-工作坊,PICC置管和带管哪个“难”！,图片1,图片2,图片3,图片4,攻城容易守城难-PICC置管难留置更难！,主要内容,工作坊主题活动一1、PICC体外导管摆放2、溶栓-血栓性堵管工作坊主题活动二 导管相关性并发症的处理-感染，皮损，穿刺点渗血、渗液,工作坊主题活动一,1、PICC体外导管摆放,工作坊案例1,7月22日，患者李某、王某至静脉导管护理门诊进行PICC维护， PICC体外部分导管打折,后果,后果,PICC折管,导管破损,导管滑入血管,导管潜入体内,分组进行PICC体外导管摆放演示,评判标准,2.肢体弯曲状态下折管情况,1.肢体伸直状态下折管情况
2、,分组演示结果解析,偱证结果,1. 导管与上臂成45可预防折管。 1（A） 1 张美玲.不同思乐扣固定方向对PICC折管率的影响J.中国伤残医学,2014,22 (22):196197.,2. 导管与上臂成45 和60 折管率低，并对患者穿衣影响较小。2（A） 2 孙莉.中心静脉导管末端不同摆放角度对折管的影响J.上海护理,2014,14 (4):3335.,正确摆放办法,正确摆放办法,工作坊主题活动一,2、溶栓-血栓性堵管,案例2,患者，男性，58岁。右肘上贵要静脉留置三向瓣膜式PICC4周，拟行再次化疗入院。在输液过程中如厕时不慎导致PICC内回血，见导管体外部分充满暗红色血凝块，无法抽回
3、血、无法冲管，判断为血栓性堵管。,偱证结果,1. 5000U/ml尿激酶是最常用的溶解血栓性堵管药物。1（,D）1 仝笛，袁玲，丁亚萍PICC血栓性堵管相关因素及其应对策略的研究进展J解放军护理杂志， 2013，30(24)：36-38,2. 应运用负压方式使堵塞的导管再通。2 （,D） 2 Gorski L A. Central venous access device occlusions: part :thrombotic causes and treatment. Home Healthy Nurse. 2003;21(2):115-121.,3. 直接用10ml注射器连接导管溶栓方法
4、优于使用三通阀。 3 （,D）3 闻曲,成芳,鲍爱琴.PICC临床运用及安全管理M.北京：人民军医出版社，2012：287-288.,10ml注射器连接导管溶栓优于使用三通阀原因,直接用10ml注射器和导管连接护士可通过调控适当加大力度，使导管内形成理想的负压状态，停止回抽时药液可被负压吸入导管内，导管内的负压状态由于三通阀。 3 （,D）,3 闻曲,成芳,鲍爱琴.PICC临床运用及安全管理M.北京：人民军医出版社，2012：287-288.,由于PICC导管横截面积小，三通形成的负压也相对较小且固定，导管完全堵塞时不能将尿激酶全部回吸，导致尿激酶与血栓接触量小，影响再通效果且操作较复杂。1,
5、正确的溶栓方法,注射器直接连接法使导管内形成理想的负压状态，药液可被负压吸入导管内。 （，D）, 用10ml注射器抽取5000 U/ml 的尿激酶2ml与导管连接，回抽注射器56ml，轻轻回放注射器。如此连续回抽、回放几个来回。保留1530min后再抽吸导管。,正确的溶栓方法,对于尖端内部有瓣膜的导管可以使用不含防腐剂的生理盐水封管。正压冲洗技术可克服血液回流 （，D）, 通畅后，将药物抽出23ml后弃掉。用10ml预冲式导管冲洗器冲洗并正压封管。,正确的溶栓方法,物品准备,铺无菌盘,操作视频,抽药1 抽药2 溶栓 冲管,工作坊主题活动二,导管相关性并发症的处理-感染，皮损、穿刺点渗血渗液,P
6、ICC相关并发症,皮 损,皮 损,消 毒 液 过 敏,贴 膜 过 敏,张 力 性 压 疮,患者，女性，49岁。右上臂PICC，已化疗2个周期。 居家期间按期维护，使用3M9546HP贴膜，诉换药后第2天贴膜内出现散在红疹，轻微瘙痒感。,皮 损-贴膜过敏,案 例,更换贴膜（IV3000）后2 h询问患者瘙痒症状减轻，第2天无瘙痒症状，第4天皮疹消失，该患者过敏症状痊愈。,结 果,皮 损-贴膜过敏,检索结果,对检索到的文献，通过阅读文章和摘要，筛选出与临床问题密切相关的文献。结果：4篇临床指南、1篇系统评价和12篇RCT。,皮 损-贴膜过敏,使用零角度拉伸的方法从皮肤完好部分开始由四周向中央、从下
7、至上去除敷贴；动作轻柔。,撕贴膜时用手固定穿刺点，从四周0撕开， 以免将导管拔出。（，D）,证据应用一,皮 损-贴膜过敏,生理盐水、碘伏各消毒皮肤3遍，待干；消毒范围大于10 cm 10 cm。,皮肤完整性受损的患者，应该用生理盐水 或无菌用水清洗皮肤。 （，D）,证据应用二,皮 损-贴膜过敏,根据过敏范围覆盖无菌水胶体敷料(爱立敷10cm10 cm) 。,水胶体敷料可以预防或 减少局部皮肤过敏。（，B）,证据应用三,皮 损-贴膜过敏,皮肤保护剂可减少对皮肤角质层的损害。（，D）,证据应用四,皮 损-贴膜过敏,皮 损-消毒液过敏,聚维酮碘作为最常用的消毒剂，碘伏的抗菌活性在干燥过程中发生，因此
8、，必须在皮肤上至少两到三分钟以完全干燥。,2013 ONS肿瘤治疗通路工具指南,皮 损-消毒液过敏,碘过敏者推荐使用2%葡萄糖酸氯已定醇（洗必泰）（，D）,酒精过敏推荐使用生理盐水（，D）,改变消毒方式 ：常规消毒待干后用生理盐水（，D）,皮 损-张力性水泡,皮 损-张力性水泡,相 关 原 因,、化疗引起机体内环境的不稳定,患者免疫力下降；、撕除贴膜角度过大，导致角质层损伤；、外延管固定时未使用高举平台法；、贴膜张力过大。,措 施 一,大水泡及时用无菌法抽吸，小水泡不断渗液，也进行抽吸；注意保护水泡表膜,证据、推荐等级 正确处理水泡，必要时无菌敷料覆盖，避免感染（ ，A）,皮 损-张力性水泡,
9、皮 损-张力性水泡,措 施 二,单手持膜，中心对准穿刺点，无张力垂放，先对导管捏起塑形，贴膜由中间向四周按压。,证据支持： A,皮 损-张力性水泡,措 施 三,外延管固定采取高举平台法 ,证据支持：A,皮 损-张力性水泡,贴贴膜时避开水泡部位，严重时用无菌敷料固定,证据、推荐等级 及时抽出渗液，无菌敷料覆盖时，严防导管脱出 （ ，D）,措 施 四,渗 液,患者，女性，54岁。右肘上贵要静脉置入三向瓣膜式PICC，导管已留置2个月。 穿刺点无红肿热痛，渗液色淡黄，每日浸湿2块纱布,渗 液,相 关 原 因,损伤贵要静脉周围淋巴管,穿刺点局部感染,渗 液,检索结果,对检索到的文献，通过阅读文章和摘要
10、，筛选出与临床问题密切相关的文献。结果：0篇临床指南、2篇系统评价和6篇RCT。,渗 液-淋巴液,措 施 一,加强换药，纱布潮湿及时更换。,证据支持：减少渗液对穿刺点的浸渍，减少感染。（ ，A）,措 施 二,弹力绷带加压包扎，肢体上抬，握力器锻炼，观察臂围,证据支持：加压包扎可有效减少渗液量。（ 、A）,渗 液-淋巴液,1、肘上置管选择肱静脉可避免损伤淋巴管血管弹力绷带加压包扎，肢体上抬，握力器锻炼，观察臂围（ ，A） 2、置管时切口尽可能减小（ ，A） 3、纵切法和皮肤纹理相一致，创口裂开小，已予愈合（ ，A） 4、横切法钝边在左，利边在右？ 5、提高穿刺技术，提高成功率（ ，A） 6、明确
11、渗液性质，区别组织液和淋巴液（ ，B） 7、渗液量较少时可用自粘性软聚硅酮有边型泡沫敷料，预防感染,整 改 建 议,渗 液-淋巴液,（ ，A）,渗 血,渗 血,检索结果,对检索到的文献，筛选出与临床问题密切相关的文献。结果：无临床指南及系统评价，19篇文章中有6篇RCT。,渗 血-循证结果,1.明胶海绵局部按压止血,预防出血效果好。 1（A）2.纱布固定穿刺点后再加弹力绷带预防PICC置管术后24h内出血效果明显。2（A）, 1 曹娟妹；周群英.明胶海绵预防PICC置管后穿刺点出血的观察 J.护士进修杂志,2011,22 (22):196197., 2 王新艳.弹力绷带在预防PICC术后穿刺点
12、出血中的应用J.内蒙古中医药,2014,14 (4):3335.,渗 血-循证结果,3. 采用藻酸盐敷料的止血效果优于无菌纱布。3（A）4. PICC穿刺点扩皮沿皮纹方向可减少穿刺点的渗血 。4（A）, 3 胡成文；杨玲.藻酸盐敷料在预防经外周静脉置入中心静脉导管穿刺点出 血的效果观察J.护理实践与研究,2015,22 (22):196197., 4 王筱英；吴敏.两种不同扩皮方法对PICC置管后穿刺点渗血的探讨J.全科护理,2013,14 (4):3335.,局部感染,未严格执行无菌技术手和皮肤消毒不严格穿刺点渗血、渗液时未及时处理未按期维护 敷料潮湿、松动、污染时未及时更换,局部感染,相
13、关 原 因,局部感染-循证结果,1.藻酸盐银联合美皮康治疗PICC 穿刺点感染疗效显著。 1（A）2.使用银离子抗菌敷料治疗 PICC 穿刺点感染可以减少换药次数、缩短治疗时间 。2（A）, 1 章 洁； 陈向荣.藻酸盐银联合美皮康治疗 PICC穿刺点感染效果观察 J.实 用 临 床 医 药 杂 志,2013,17 (8):6768., 2 施冰芳 ；周玲丽。银离子抗菌敷料治疗PICC 置管穿刺点感染的疗效J.解放军护理杂志,2010,27 (4):528529.,局部感染-循证结果,3.用生理盐水配制的碘伏溶液在5m i n内 能 快速全部地杀灭一切 革兰氏阴、阳性球菌和杆菌 。3（V A）4. 碘伏用于治疗穿刺点感染， 操作简单，疗效好。4（A）, 3 洪学军 ;李家琪.三种活力碘稀释剂的杀菌效力观察.中国医药指南J 2007,8:110114., 4 谷小燕；徐海英.碘伏治疗 穿刺点感染的效果观察J.中国感染控制杂志,2016,15 (1):6465.,1、生理盐水清洗穿刺点，局部排出分泌物2、碘伏：灭菌注射用水（1:10）棉球压迫穿刺点3、敷料选择（泡沫敷料、水胶体敷料）4、必要时遵医嘱使用抗生素,局部感染,证 据 运 用,
