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1、急性白血病 护理查房,八病区 陆召娟 2016年09月,急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。,分类,Mo：急性髓细胞白血病微分化型 M1：急性粒细胞白血病未分化型 M2 ：急性粒细胞白血病部分分化型 M3 ：急性早幼粒细胞白血病 M4 ：急性粒单核细胞白血病 M5 ：急性单核细胞白血病 M6 ：急性红白血病 M7 ：急性巨核细胞白血病,M1血象,M3血象,M5血象,病因和发病机制,1.病毒因素：成人T淋巴细胞病毒 2.放射因素：X-射线、-射线、电离辐射 3.化学因素：苯及含苯的有机
2、溶剂；抗肿瘤药如环磷酰胺、依托泊苷等。 4.遗传因素：染色体异常，家族性、先天性疾病 5.其它血液病：如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等经治疗最终可能发展为白血病。,临床表现,1、发热：可低热亦可高热，伴畏寒，出汗，提示继发感染，常见有口腔炎、牙龈炎、咽峡炎以及肺部感染、肛周炎、严重可致菌血症或败血症 常见致病菌：肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌、金葡菌、大肠杆菌、粪链球菌等 疾病后期常伴真菌感染：与使用广谱抗生素、糖皮质激素、化疗药物有关 感染的原因：成熟粒细胞缺乏、免疫力降低 免疫功能缺陷亦可引起病毒感染 肿瘤性发热：与白血病细胞高代谢状态及内源性致热源物质的产生有关,临床表现,2、出血
3、：40%病人的早期表现 出血部位：皮肤瘀斑、瘀点、口鼻出血、牙龈出血、月经过多、子宫出血、眼底出血、颅内出血。 M3易并发DIC 出血死亡率为62.24% 主要原因：血小板减少、血小板功能异常、凝血因子减少、白血病细胞的浸润对血管的损伤。,3、贫血：首发症状，进行性发展；与正常红细胞生成减少，无效性红细胞生成，溶血、出血等因素有关。,临床表现,4、器官和组织浸润的表现 （1）肝脾、淋巴结肿大：急淋多见 （2）骨骼和关节疼痛：胸骨下端压痛对白 血病有诊断意义 （3）皮肤和粘膜浸润：灰蓝色斑丘疹、牙龈肿胀等，急非淋（M4和M5)多见 （4）中枢神经系统白血病：急淋常见，头痛、头晕、呕吐、视物模糊、
4、颈项强直、抽搐、昏迷 （5）其他部位：眼眶、心、肺、胃肠道、睾丸,临床表现,实验室检查,1、外周血象： WBC计数多在（10-50）109/L 少数5109/L或100109/L 约50%的病人血小板60109/L 2、骨髓象： 增生明显活跃或极度活跃，“裂孔”现象 原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上，有诊断意义,3、细胞化学过氧化物酶染色、糖原染色、非特异性酯酶及中性粒细胞碱性磷酸酶测定 4、免疫学检查：特异性抗原的检测 5、染色体和基因检测 6、其他：肾功能检查（血清尿酸浓度高）、凝血功能、尿溶菌酶活性增高、脑脊液检查,实验室检查,诊断要点,持续发热或反复感染 进行性贫血、出血、骨骼关
5、节疼痛 肝、脾、淋巴结肿大 白细胞计数增高并出现原始或幼稚细胞 骨髓增生活跃 原始细胞占有核细胞的30%以上,治疗要点,1、对症支持治疗 1）高白细胞血症的紧急处理（白细胞淤滞症） 2）防治感染：查明感染部位及病原菌 3）改善贫血：维持HB80g/L 4）防治出血：保持血小板20109/L 5）防止尿酸性肾病：多饮水、碱化尿液 6）纠正水、电解质及酸碱平衡失调,治疗要点,2、化学药物治疗 1）诱导缓解（起始阶段）：联合化疗，迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复正常造血，短时间内获得CR 2）缓解后治疗：巩固与强化治疗，防止病情复发 、中枢神经系统白血病的防治 、造血干细胞移植 、细胞因子治疗：粒细
6、胞集落刺激因子 、老年急性白血病的防治,常用化疗药物,烷化剂：环磷酰胺 抗嘧啶代谢：阿糖胞苷 抗嘌呤代谢：氟达拉滨 抗叶酸代谢：甲氨蝶呤 生物碱：长春新碱、依托泊苷、高三尖杉酯碱 抗生素类：柔红霉素 酶类：门冬酰胺酶 激素类：泼尼松 抗嘧啶、嘌呤代谢：羟基脲 肿瘤细胞诱导分化剂：维甲酸,入院评估,姓名：魏从杨 床号：21床 性别：男 年龄：17岁 主因：患者因确诊急性B淋巴细胞白血病5月咳嗽咳3天于2016年01月20日14:14入院。步入病房，安置床位。神志清楚，情绪平稳，睡眠好，二便正常 。 生命体征 T38.1，P125次/分，R25次/分，BP115/60mmHg 疼痛评分：0分 压疮
7、评分：25分 跌倒评分：2分,病例介绍,二级护理 软食 遵医嘱给予抑酸、护胃、抗感染抗病毒、止咳化痰，调剂免疫及等对症支持治疗 既往史：否认高血压、糖尿病史、否认有肝炎结核等传染病史、否认外伤、手术、输血史、否认药物、食物过敏史、预防接种史随当地社会进行 个人史：出生于本地、否认血吸血虫病疫区疫水接触史、否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认性病冶游史、否认烟酒史 入院诊断：急性B淋巴细胞白血病,治疗经过,患者因“5月前因头昏乏力入住”于2016年1月入住我科，7月30日查血常规WBC8.43X109/L,HB92g/L,PLT132X109,查彩超示双侧腋窝淋巴结肿大，右侧锁骨上探及淋巴
8、结，脾大，骨穿示急性淋巴细胞白血病，予以对症治疗，患者遂于8-1号至苏州大学附属第一医院进一步诊治，查血常规WBC7.99X109/L,HB91g/L,PLT54X109/L,血百分可见原始幼稚细胞26%,早幼粒细胞2%，中幼粒细胞1%,骨穿形态示急性淋巴细胞白血病，原有细胞85.5%，白血病免疫分型示：B淋系表达，多重PCR,染色体及基因突变报告暂未回，明确诊断为急性B淋巴细胞白血病，并与8-5起地塞米松10mg/m2（13mg）ivgttgd治疗，同时予碱化尿液、补液等支持处理，期间未诉明显不适，同时查血常规（五分类）示WBC9X109/L,N0.78X109/L，HB75g/L,PLT5
9、0X109/L，其父母因经济原因要求回当地医院继续维持治疗。,辅助检查,腹部彩超（淮安二院2014-01-28）示：脾大 血常规（淮安二院2014-01-27）示：白细胞：6.75109/L，红细胞1.56*1012/L，血红蛋白：54.20g/L血小板：75.40*109/L。,诊疗计划,1、完善血尿粪常规、生化全套等检查； 2、治疗上予以抗感染、抑酸护胃、营养支持等对症处理。 3 、必要时予以输注红细胞等治疗，继续观察患者病情变化。患者2月12日为补充血小板，予输注血小板10单位 。,护理诊断,1、活动无耐力：与大量、长期化疗白血病引起代谢增高及贫血有关。 2、体温过高：与正常粒细胞减少、
10、肿瘤细胞代谢亢进或呼吸道感染有关。 3、潜在出血 与血小板减少、白血病细胞浸润有关。 4、预感性悲哀：与担心治疗效果差、死亡率高有关。 5、营养失调：低于机体需要量 与白血病代谢增加，发热、化疗致消化道反应有关。 6、潜在并发症：化疗药物不良反应。,护理措施,1、活动无耐力：与大量、长期化疗白血病引起代谢增高及贫血有关。 1）休息与适度活动：合理休息减少耗氧量，根据贫血程度制定活动计划，鼓励生活自理，若脉搏100次/分或有心悸、气促时应停止活动。活动时有人陪伴，防止跌倒。 2）必要时给予吸氧：改善组织缺氧症状，给氧时给予舒适体位（半坐卧位）。,护理措施,2、体温过高：与正常粒细胞减少、肿瘤细胞
11、代谢亢进或呼吸道感染有关。 1）病情监测：密切观察患者体温变化，并注意相关症状，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等。 2）预防感染：保持病房空气清新、物品清洁、定期消毒；注意保暖，限制探视人数及次数，如白细胞0.5*109/L，应给予保护性隔离，严格执行无菌操作原则。 3）做好基础护理：保持口腔、皮肤、肛周清洁。,护理措施,3、潜在出血 与血小板减少、白血病细胞浸润有关。 1）增加卧床休息的时间 2）忌食过硬、粗糙食物，勿使用牙签剔牙，刷牙动作轻柔，刷毛柔软。 3）排便时勿过于用力，必要时遵医嘱使用开塞露或缓泻剂。 4）沐浴时水温勿过高及用力擦洗 5）常更换注射及抽血部位，止血带勿扎太紧太久，拔
12、针后延长按压时间。 6）密切观察患者皮肤、粘膜、眼睛、鼻腔及四肢关节有无出血症状。,护理诊断,4、预感性悲哀：与担心治疗效果差、死亡率高有关。 1）耐心倾听患者主诉，鼓励患者表达出内心的感受。 2）向患者说明长期的负面情绪会反而会加重疾病，不利于治疗与护理。 3）向患者介绍治愈的典型病例。 4）根据体力做些有益的事情，提高生存信心。 5）嘱家属多关心、陪伴与安慰病人。,护理措施,5、营养失调：低于机体需要量 与白血病代谢增加，发热、化疗致消化道反应有关。 1）给予高蛋白、高维生素、易消化食物，加强营养，改善全身状况。 2）合理安排饮食时间，少量多餐，化疗期间有消化道症状及时对症处理。 3）遵医
13、嘱予以输血，以减轻贫血。 4）严格遵守输血流程，注意观察患者有无输血反应。,护理措施,6、潜在并发症：化疗药物不良反应。 1）选择深静脉留置导管进行注射药液以保护血管，并做好导管护理。 2）骨髓抑制的预防与处理：定期检查血象，每次疗程结束复查骨髓象，一旦出现骨髓抑制，应协助医生正确用药。 3）消化道反应的预防与护理：安排良好的就餐环境，避免在治疗前后2小时内进食，避免饭后立即平卧。必要时，遵医嘱使用止吐药物。 4）减慢化疗药物滴速，多饮水，加快药物的代谢。,生活指导,1、饮食：富含高蛋白、高热量、高维生素、清淡、易消化、少渣软食。避免刺激性的和过硬粗糙的食物，防止口腔黏膜损伤。多饮水，多吃蔬菜
14、水果，保持排便通畅。 2、休息与活动：保证充足睡眠与休息，适当锻炼，如散步，打拳等提高机体免疫力 3、皮肤护理：剪短指甲，勿抓搔皮肤，沐浴水温37-40C为宜，以防水温过高促进血管扩张，加重皮下出血。 4、口腔护理：多漱口，保持口腔清洁，防止感染，勿剔牙，刷牙用软毛刷，经常观察口腔有无出血症状。,用药指导,遵医嘱使用升白细胞药物 定期化疗并注意有无副作用的出现 对症治疗（出血、感染、气促等） 碱化尿液,康复指导,良好心态，配合治疗 丰富营养，补充体能 出血观察，及早预防 感染观察，合理用药 出现发热，做好处理 注意卫生，保护隔离 坚持服药，观察疗效 有害物质，避免接触 注意休息，避免劳累 病情变化，及时就医,谢谢,
