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1、现病史,21/2 患者，41岁，男，湖北监利， 咳嗽1月，伴气促25天 患者1月前受凉后出现流涕、咽痛、咳嗽、咳白色泡沫痰，于监利县人民医院门诊予相关治疗5天（具体不详），效果不佳，渐出现气促，自诉静脉用药后出现下肢浮肿、皮肤瘙痒等情况，稍活动后即感气促。后继续在当地医院治疗（美洛西林、氨苄青霉素、左氧氟沙星、速尿片）等治疗，下肢浮肿稍退，但气促未改善；为求进一步治疗，到武汉商业职工医院就诊，相关治疗不详，未见好转遂转入我院，门诊以“肺部感染”收入我科。起病以来，患者精神稍差，食欲不佳，睡眠尚可，二便正常，体力受限，体重无明显改变。,既往史,既往：90年代曾患“结核性胸膜炎”，当时予抗结核治疗
2、3个月；否认高血压、冠心病、先天性心脏病、糖尿病等病史，否认乙肝病史；否认食物过敏史，有青霉素、头孢、氧氟沙星等药物过敏史，表现为全身浮肿、皮肤瘙痒。,体格检查,T36C，P96bpm，R20bpm，BP145/94mmHg神清，平车送入，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无充盈、怒张，扁桃体无明显肿大，双下肺可闻湿罗音，未闻哮鸣音，右下肺呼吸音低，叩诊右侧8肋以下为浊音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻明显杂音；腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈返流（-）；双肾区无扣击痛；双下肢轻度浮肿。,辅助检查,当地CT片示双侧胸腔积液，左侧为包裹性积液；有肺部感染灶，多次查血象高；,入院
3、后检查结果及病情变化,22/2 入院查：吸氧5L/min下氧饱和度可达9094% 血常规：WBC 14.05109/L，N 11.19109/L，N% 79.7%，PLT 100109/L； 血生化：ALT 40U/L，AST 116U/L，ALB 26.2g/L，钠131.4mmol/L，碳酸氢根19.1mmol/L，hs-CRP67.2mg/L； 尿常规：RBC（1+），pro（1+）； BNP4193pg/ml；,凝血功能：PT12.7s，PTA88%，D-D二聚体4920ng/ml； ESR 5mm/H， 免疫全套：免疫球蛋白G16.1g/L； 心脏B超（床边）:心脏形态结构及瓣膜活动
4、未见明显异常,胸腔穿刺术抽出黄色胸水420ml 22/2 胸水检查结果:常规:淡黄色，微混浊，李凡他弱阳性，RBC 2550106/L,有核细胞数180 106/L,Neu 26%, Lym 23%, 巨嗜细胞 31%，间皮细胞 20%；生化：总蛋白26.1g/L，白蛋白11.4g/L，LDH351U/L，ADA 13U/L；CEA 0.60ng/ml。细胞学：镜下见间皮细胞，中性粒细胞，少许浆细胞，嗜酸性粒细胞，淋巴细胞。,23/2 24/2 患者一般情况大致同前，患者仍喘息气促，活动时尤为明显。昨抽水后气促情况无明显改变。查体双肺呼吸音低，右侧较左侧明显，肺底少许湿罗音，心率90110次/
5、分，律齐，腹无压痛，双下肢轻度浮肿。SPO2 92%(吸氧5L/分）。,25/2 血气提示：pH 7.492，PaO2 62mmHg，PaCO2 32.6mmHg；24小时尿蛋白定量显示：24小时尿量 1.1200(L)， 尿微量总蛋白 486.1(mg/L)； 尿微量白蛋白 286.4(mg/L) ， 24小时尿微量总蛋白 544.4(mg/24h)， 24小时尿微量白蛋白 320.8(mg/24h）。 再抽300ml黄色清亮胸水,25/2 胸水送检结果示：李凡他（弱阳性），RBC 950 106/L ，有核细胞 200 106/L ，L 70%；总蛋白25.1g/L，白蛋白9.3g/L，球
6、蛋白15.8g/L，LDH 372U/L，ADA 19U/L；CEA 0.68ng/ml。细胞学：镜下见较多中性粒细胞，间皮细胞，少许淋巴细胞。,26/2 患者仍有气促，活动后明显。心电监护示生命征尚平稳，吸氧5L/min下氧饱和可稳定在93%左右,活动后（床上翻身、大小便等动作）氧饱和度可降至85%90%。 复查血常规提示：WBC 12.4109/L，N% 73.1%, N 9.05 109/L ；血生化：ALT 22U/L，AST 102U/L，TP 53.8g/L，ALB 22.7g/L；D-D二聚体5420ng/ml；尿常规：RBC（1+），pro（1+），比重1.030，尿胆红素（1
7、+）；,入院后的治疗,抗感染：碳青酶烯类抗生素,目前情况,患者一般情况大致同前，体位改变后胸闷气促明显，查体：吸氧状态下（5L/分）氧饱和度 90%93%, P100次/分左右，双肺呼吸音低，右下肺明显，心律齐，腹无压痛，双下肢不肿。,总结患者的病情特点,中年男性，既往结核性胸膜炎病史,体健。 活动性气促，抽水后不能缓解 低氧血症，常规吸氧不能达到正常水平 双侧胸腔积液：渗出性，细胞分类（两次不一样，不太明确） D-D二聚体高 血象高 白蛋白低 心脏彩超无明显异常 当地CT片示双侧胸腔积液，左侧为包裹性积液；有肺部感染灶 尿检异常,呼吸系统疾病分类,感染性疾病 气流阻塞性疾病 肺循环疾病 肺部肿瘤 胸膜疾病 弥漫性肺部疾病/间质性肺疾病 全身疾病的肺部表现：如结缔组织病 其他：OSAHS,经验总结,呼吸困难、顽固性低氧血症、胸腔积液（单侧/双侧）等为主要临床表现时重点考虑： （1）肺栓塞，（2）间质性肺疾病（包括结缔组织病累及肺部），（3）重症肺炎 如果是急性起病，并同时出现D-D二聚体明显升高、肺动脉高压征象等，则重点排查肺栓塞,下一步重点检查项目：,CTPA 深静脉彩超 肿瘤相关检查,治疗原则,一般对症处理与呼吸循环支持治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 外科手术治疗 腔静脉滤器,
