创伤多发伤休克

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1、创伤 trauma,温医附二院急救中心 陈大庆,1,创伤(trauma),2,灾难和恐怖袭击,3,战争和杀戮,4,暴力事件,5,交通事故,6,意外伤害 ,7,创伤的分类,8,一、按致伤原因分类:1.烧伤2.冷伤3.挤压伤4.刃器伤5.冲击伤6.火器伤7.毒剂伤8.核反射伤9.复合伤等,9,复合伤,上述多种因素共同所致,如：电击伤伴挫伤,10,二.按受伤部位、组织器官分类:颅脑伤、颌面伤、颈部伤、胸背伤、腹腰伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤和多发伤等【在同一致伤因素打击下人体同时或相继有两个以上解剖部位或脏器受到严重损伤】（即使这些创伤单独存在，也属于较严重者）,11,三.按伤后皮肤是否完整区分:

2、1、闭和性创伤(closed injury) 如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位、闭合骨折和闭合内脏伤等2、开放性创伤(open injury)如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤和刺伤等,12,开放性损伤,贯通伤（速度和能量极高的投射物、人体伤道、有入口和出口） 盲管伤（速度和能量不太高的投射物、人体伤道、只有入口） 切线伤（与人体表面形成切线、出入口连在一起、浅槽性伤道） 反跳伤（速度和能量已耗尽、无伤道、表浅伤，入口和出口在同一点上）,13,四.按伤情轻重分类:（1）重伤、中等伤、轻伤 （2）各专科常有各自的指标评分（3）创伤评分：相对量化的分类方法，以分值来反映伤情的轻重，在国内外已广泛使

3、用。常用的有院前指数PHI、创伤指数TI、简明损伤定级AIS和损伤严重度评分ISS等,14,创伤的病理生理,1、致伤因素作用下，人体产生相应的防御性反应（包括局部反应和全身反应） 2、作用：是人体全身动员以维持机体自身内环境的稳定、纠正创伤后全身损害以及避免局部伤情恶化，转为创伤修复的过程,15,致伤因素,防御,局部,全 身 反 应,16,1、局部的病理变化过程，除了创伤直接造成的组织破坏和功能障碍，主要是创伤性炎症、细胞增生和组织修复过程。 2、主要表现为局部炎症反应，红肿渗出，疼痛。创伤性炎症反应是非特异性的防御反应，对组织修复有利。 3、局部反应轻重与致伤因素种类、作用时间、组织损害程度

4、和性质、污染轻重和是否异物存留等有关,一、局部反应,17,二、全身反应,1、伤后的全身性反应则是机体对各种刺激因素的防御、代偿或应激效应，为维持自身稳定所需要 2、涉及神经内分泌系统和物质能量代谢、凝血系统、免疫系统、炎症介质和细胞因子等（非常复杂的病理生理过程） 3、为一种非特异性应激反应,18,非特异性应激反应简要模式图,血管反应 血管通透性改变,渗出增加 炎性细胞浸润,白细胞、 吞噬细胞活跃 产生抗体 不断清除有害物质,细胞变性坏死、 局部微循环障碍、 缺血缺氧、 病原微生物侵入,局部反应,全 身 反 应,非 特 异 性 应 激 反 应,神经内分泌系统反应,下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴交感

5、神经-肾上腺髓质轴肾素-血管紧张素-醛固酮,激活,糖、蛋白质、脂肪 代谢反应,19,三.组织修复和创伤愈合,20,创伤的检查与诊断,创伤检查的原则:1.首先要注意病人的生命体征.2.其次检查受伤部位.3.对严重的病情需边检查边治疗.4.病人不能搬动时,需凭经验初步判断,然后再仔细检查,21,一、全身检查(general physical checkup)观察生命体征(Vital signs)a呼吸:呼吸频率是否25次/分或100次/分微弱,触不清,收缩压是否50存活者少,ISS为75是难以救治.,23,二.闭合性创伤检查(close wound check)1.实验穿刺a腹穿(abdomina

6、l cavity puncture)b胸腔穿刺(thoracic cavity puncture)2.影像检查: CT 、MRI 、X-RAY3.导管术4.探查手术,24,三.伤口检查(wound check)开放性伤口,如有进行性出血、开放性气胸、腹部肠管脱出等,应先作紧急处理待手术时再仔细检查.检查要点如下:1.伤口大小,深度,形状2.伤口污染情况3.伤口性状.4.伤口内异物存留.,25,创伤的治疗,26,创伤病人处理的基本要求 “时间就是生命”,有学者形象地评价创伤后 第1小时为救治的黄金时间, 第2小时为白银时间, 若延误诊断治疗, 随之而来的 第3小时为白布单时间(死亡) 在最短的时

7、间用最简单方法判断对生命构成威胁的损伤,27,、抢救积极，但不慌乱，保持镇定，工作有序。、现场有多个伤员，组织人力协作。不可忽视沉默的伤员，因为他的伤情可能甚为严重。、防止抢救中再次损伤，例如移动伤员时制动不够，使骨折端损伤原未受伤的血管神经。、防止医源性损害，例如输液过快过多引起肺水肿，输不相容的血液引起溶血等。,一 、急救,28,29,二、局部治疗(Localtherapeutics)1.一期缝合:清洁伤口无菌条件下缝合,污染伤口,如无明显感染,清洁后可一期缝合。2.二期缝合:对于已感染伤口,或有感染可能的伤口清创后充分引流,二期缝合。,30,31,、基本要求(foundation Dem

8、and )1、应扩大伤口,切开深肌膜,彻底止血,切除失 活组织,取出异物2、伤口尽早清创,最好6小时,最迟72小时3、休克的伤员应在伤情稳定后再清创4、根据先重后轻的原则清创5、如发现坏死组织,引流不畅,应再次清创,32,、方法和步骤1、清洗伤口周围,保护创口.2、清创的切口要选择合适,不影响以后的功能.3、由浅如深地逐层清除失活组织.4、清除血块、组织碎片和异物.5、骨折时应去除污染的碎骨片,较大的骨片 应保留固定,防骨缺损.6、妥善止血7、神经或肌腱损伤一般不一期缝合,清除表面污物,定位缝合.,33,8.清除完毕,用过氧化氢溶液及灭菌盐水冲洗.9.除颅、胸、腹、关节腔外一般不做一期缝合.1

9、0.四肢骨折、关节伤和大块软组织损伤,清创后要固定止动,禁用石膏管形.11.盲管引流不畅时作低位引流.12.早期清创后,必须尽早封闭伤口.,34,三、全身治疗(Total body treatment),1、抗感染 (infection treatment)预防使用抗菌素原则:a、污染较重、失活组织较多的开放性损伤b、颌面、胃肠道和会阴部损伤c、组织缺氧时间较长d、机体抵抗力低,有免疫缺陷或抑制者 2、体液调整脱水(desiccation): 出现口渴、尿少、血浓缩等, 经补充平衡盐和葡萄糖液后可以得到纠正.血浆丢失太多要补充一些胶体.,35,、血清钾异常:a伤后早期血钾增高.b蛋白合成阶段,

10、钾需要量增加及时补充.c一般伤后3-4天不补钾,以后酌情补充.、血清钙降低、酸碱失衡(acid-base disturbance) :a酸中毒(acidosis):低灌流、缺氧、分解代谢加速b碱中毒(Alkalosis):过度换气、呕吐和胃肠减压等3.营养支持(nutritional support),36,创伤 易混淆的概念,37,多发伤 在同一致伤因素打击下，人体同时或相继有两个以上解剖部位或脏器受到严重损伤（即使这些创伤单独存在，也属于较严重者） 复合伤 指由两种以上不同致伤因素作用于机体造成的损伤，解剖部位可以是单一的，也可以是多部位、多脏器 多部位伤 指在同一解剖部位或脏器有两处以上

11、的损伤，如由投射物所致的小肠多处穿孔 多处伤 指同一致伤因素引起同一解剖部位两处脏器以上的损伤，如投射物造成的肠穿孔和实质脏器的破裂,38,多发伤及其诊治,39,（一）前言,严重的交通事故、意外损伤和自然灾害已成为人类伤残和死亡的主要原因之一 严重的创伤多涉及多部位、多脏器的损伤，伤情严重而复杂,初诊误、漏诊率达1215 多发伤早期多因大出血、休克而死亡，感染和脏器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因。,40,战时创伤发生率为4.8%18%，最高可达70%以上。平时创伤多由于车祸、爆炸伤、高处坠落等造成。其中多发伤占65%。各部创伤的发生率以头部、四肢最多，其次为胸部。Heberes报告的407例

12、中，四肢伤占90%，头部伤为72%，胸部伤为53%，腹部伤为29%，骨盆骨折为26%，血管伤为10%。国内解放军总医院统计，头、胸、腹、泌尿系统、骨盆、四肢分别占54%，28%，24.6%，20%，30.8%和74.6%。,多发伤的发生率、致伤原因及损伤部位,41,具备下列伤情两条以上者确定为多发伤,1、头颅伤：颅骨折，伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿、脑挫伤、颌面部骨折。 2、颈部：颈外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤。 3、胸部外伤：多发肋骨折、血气胸、肺挫伤，纵隔、心、大血管和气管损伤，膈肌破裂。 4、腹部损伤：腹内出血、内脏伤、腹膜后大血肿。 5、泌尿生殖系统损伤：肾、膀胱、阴道尿道破裂。 6

13、、骨盆骨折伴有休克/脊椎骨折伴有神经系统损伤。 7、上肢、肩胛骨、长骨干骨折。 8、下肢长骨干骨折。 9、四肢广泛撕脱伤。,42,（二）多发伤的临床特殊性,生理紊乱严重，早期死亡率高 伤势重，休克发生率高 严重的低氧血症 早期诊断困难，容易误漏诊 处理予盾多 严重多发伤的处理上困难 并发症多，感染发生率高,43,漏诊主要原因及部位,1、未能按多发伤抢救常规进行重点检查。 2、未能正确应用X线进行检查。 3、收入专科病房后未能进一步作系统检查。 4、有些医生长期从事专科工作，在处理多发伤时，专注于其专科范围内的创伤，而忽视了其他部位的创伤。 5、有时闭合伤或内脏损伤在伤后短时间内可缺乏明显的临床

14、症状和体征，稍不注意，易漏诊。漏诊部位：多为骨关节损伤、胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤等,44,（三）多发伤的检诊思路,1、简明扼要的询问病史和重点查体 2、牢记“CRASH PLAN”的检诊程序 3、进行全身各系统体格检查，必要时行腹腔穿刺 4、光片、扫描以及超检查(但必须是伤情允许如血液动力学稳定的前提下)。,45,“CRASH PLAN”的检诊程序,C=Cardiac心脏 R=Respiration呼吸 A=Abdomen腹部 S=Spinal（Cord)脊髓 H=Head头颅 P=Pelvis 骨盆L=Limb四肢 A=Arteries动脉 N=Nerves 神经,46,(1) 颅

15、脑外伤的检查与诊断,发生率比较高，约为2/3或3/4； 观察伤员的意识水平、瞳孔反射及一侧肢体运动； CT检查；有时与颈椎骨折或脱位同时发生。检查时应注意颈椎有无损伤，气管插管颈部不能过伸；,47,(2) 胸部外伤的检查与诊断,发生率约占52.3%（肺挫伤、气血胸、连枷胸） 特点是体征明显。早期主要依据物理学检查，有无反常呼吸运动及胸壁塌陷。特别强调的是对张力性气胸或严重的血胸应进行紧急处理，绝不可等待延误抢救时机的影像学检查心脏挫伤发生率为16%76%。多发伤伴有胸骨骨折、连枷胸、左侧前胸第4或（及）5肋骨骨折，加之胸前区剧痛和心悸时，要高度警惕心脏挫伤。心电图及二维扇形超声显像检查，可以进

16、一步明确诊断出现静脉系统多血（如颈静脉怒张）的休克状态，则提示可能有心包填塞症，需作心包穿刺或B超检查。,48,(3) 腹部外伤的检查与诊断,发生率约占29%63.9% 凡颅脑损伤、昏迷、休克以及下胸部或腰背部刀刺伤或钝挫伤的伤员，应作腹腔穿刺/腹腔灌洗术 B超、CT检查对肝、脾、胰、腹膜；X线对腹腔内有游离气体及十二指肠损伤、腰椎骨折、骨盆骨折等有诊断价值。,49,(4) 泌尿系统损伤的检查与诊断,肾损伤合并其它脏器损伤的约占60%80%，骨盆骨折合并膀胱破裂的约占15%。多发伤中的血尿是诊断泌尿系损伤的重要依据，约有80%出现不同程度肉眼或镜下血尿，但不能完全根据血尿多少来判断肾损伤的严重程度。 膀胱破裂多有下腹部压痛及腹膜刺激症状。导尿、尿道造影有诊断价值。,