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1、2010急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会,目 录,一、前言 二、心肌梗死的定义、诊断和分类 三、早期医疗与急诊流程 四、临床和实验室评价、危险分层 五、人院后初始处理和再灌注治疗 六、抗栓和抗心肌缺血治疗 七、特殊类型STEMI 八、并发症及处理 九、出院前危险性评估 十、二级预防与康复治疗,一、前言,ACC/AHA 2007和2009年更新的急性ST段抬高型心肌梗死处理指南的更新与补充 ESC 2008年发表ST段抬高型心肌梗死处理指南 心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组在评论大量循证医学临床试验结果的基础上参考我国的具体情况更
2、新制定,本指南对治疗的建议以国际通用 方式表示,建议分类： 类： 已证实和一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应该应用。 类： 某治疗措施或操作的有用性和有效性的证据尚有争论和存在不同观点。 a类：有关证据（或）观点倾向于有用和有效，应用该治疗措施或操作是适当的。 b类：有关证据和（或)观点尚不能充分证明有用和（或)有效，需进一步研究，该治疗措施或操作可以考虑应用。 类: 已证实和一致公认某治疗措施或操作无用或无效，并对某 些病例可能伤害，不推荐使用。 证据级别：A: 资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。B：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究。C：专家共识（或）小型临
3、床试验、回顾性研究或注册登记。,二、心肌梗死的定义、诊断和分类,（一）定义AMI可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个不同方面定义。按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。细胞死亡病理分类为凝固性坏死和(或)收缩带坏死。,全球心肌梗死工作组发布MI新定义 (ESC/ACC/AHA/WHF),（二）存在下列任何一项时，均可诊断心肌梗死,（三）心肌梗死临床分类,STEMI的病理学,STEMI,CK- MB or cTn,NSTEMI /,UAP,cTn or not,三、早期医疗与急诊流程,(一)早期分诊和转运推荐(二)缩短院内时间延迟,(一)早期分诊
4、和转运推荐,拟行再灌注治疗的STEMI患者,可行直接PCI的医院,未开展或不能独立开展直接PCI的医院,开始溶栓治疗,非高危患者建 议转诊至可行 直接PCI的医 院，尤其缺血 症状持续存在， 怀疑溶栓失败 患者（b,C）,高危患者应及 时转诊至可行 直接PCI的医 院进行冠脉造 影，PCI,CAB G（a,B）,在可行直接PCI的医院 评估冠脉造影的时机,转运患者至可 行PCI医院 （，A） 请有资质的医 生到有硬件但 不能独立进行 PCI的医院行 直接PCI （b,C）,送导管室行 直接PCI （，A）,症状识别,呼叫120,入院后,导管室,入院前,心肌细胞丧失增加,PCI治疗时间的延迟,时
5、间就是生命,时间就是心肌,(二)缩短院内时间延迟10min内完成首份心电图，30 min内开始溶栓治疗，90min内完成球囊扩张(即从就诊至球囊扩张时间10min的心肺复苏，或者3周内进行过大手术。 近期(4周内)内脏出血。 近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。 感染性心内膜炎。 5d至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史(不能重复使用链激酶)。 妊娠。 活动性消化性溃疡。 目前正在应用抗凝剂国际标准化比值(INR)水平越高，出血风险越大。另外，根据综合临床判断，患者的风险/效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。年龄大于等于75岁患
6、者应首选PCI，若选择溶栓治疗应谨慎，酌情减少溶栓药物剂量。,4.溶栓剂选择非特异性纤溶酶原激活剂:常用的有链激酶和尿激酶特异性纤溶酶原激活剂:人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）基因工程改良的组织型纤溶酶原激活剂衍生物：瑞替普酶(r-PA)、兰替普酶（n-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）等,选择性更高，半衰期延长，适合弹丸式静脉推注,可院前使用。纤维蛋白特异性溶栓剂均需要联合肝素(48h)，以防止再闭塞。,5.剂量和用法,6.出血并发症及其处理,7.疗效评估,(三)PCI治疗,1.直接PCI 2.转运PCI 3.溶栓后紧急PCI 4.早期溶栓成功或未溶栓患者（24h）PCI,1.直接P
7、CI,I级推荐,II级推荐,III级推荐,2.转运PCI,3.溶栓后紧急PCI,I级推荐,II级推荐,III级推荐,4.早期溶栓成功或未溶栓患者(24h)PCI,I级推荐,II级推荐,III级推荐,溶栓有时间优势/直接PCI高开通率优势,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,TIMI III级 开通率,发病时间,直接PCI 院内溶栓治疗,0%,20%,40%,60%,80%,100%,溶栓治疗的时间优势,直接PCI的高开通率优势,再灌注治疗的获益是与时间延迟相关的,2018/9/3,溶栓治疗 D-to-N,直接PCI D-to-B,GRACE 注册研究的资料,六、抗栓和抗心肌缺血治疗,(一
8、)抗栓治疗 1，抗血小板治疗 2，抗凝治疗(二)抗心肌缺血和其他治疗 1.硝酸酯类 2.B受体阻滞剂 3.ACEI和ARB 4.醛固酮受体拮抗剂 5.钙拮抗剂 6.他汀类药物,(二)抗心肌缺血和其他治疗,七、特殊类型STEMI,八、并发症及处理,(一)心力衰竭和心原性休克 (二)心律失常室性心律失常室上性心律失常窦性心律失常,1.心力衰竭的处理,2.心源性休克,表：心原性休克的处理原则,（二）心律失常,STEMI后起搏器置入指征,临时起搏术：新出现的左束支传导阻滞通常表明广泛的前壁心肌梗死，发展至完全性AVB可能性较大，需要预防性临时起搏术。 永久性起搏器置入指征： 发生希氏-浦肯野纤维系统交
9、替束支传导阻滞的持续二度AVB，或希氏一浦肯野纤维系统内或之下发生的三度AVB(l，B); 一过性房室结下二度或三度AVB患者，合并相关的束支传导阻滞，如果阻滞部位不明确，应行电生理检查(I，B); 持续性、症状性二度或三度AVB患者(I，C); 没有症状的房室结水平的持续二度或三度AVB患者(IIb,B)溶栓后或抗栓治疗时，应避免经锁骨下途径临时起搏术,九,出院前危险性评估,十、二级预防与康复治疗,(一)非药物干预1、戒烟2、运动3、控制体重 (二)药物治疗1、抗血小板治疗2、CEI和ARB类药物3、B受体阻滞剂4、醛固酮拮抗剂 (三)控制心血管危险因素1、控制血压2、调脂治疗3、血糖管理4、置人式心脏除颤器(ICD)的应用5、康复治疗,(一)非药物干预,
