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1、电子体温单的书写要求,单 位:温州市人民医院六病区-ANT 制作人:黄伶俐、付向上,活动意义:,体温单作为一项护理文件,是护士每日工作的一项不可或缺的内容,它体现了护理质量,是评价医院护理工作和护理管理水平的重要依据之一。体温单记录了患者住院期间重要情况,为临床疾病诊疗及护理提供重要依据。及时、准确、完整的护理记录(体温单为护理记录里重要的一项)可有效的维护护士自身的合法权益。,体温单的内容,一、眉栏:病人姓名、年龄、科别、床号、入院日期、 住院号、日期、住院日数、手术后天数等项目。二、4042之间:根据患者的具体情况,用红笔填 写入院时间、手术、分娩时间、转科、出院、死亡时间、拒测、患者外出
2、等。三、体温、脉搏、疼痛、呼吸、血压、血氧饱和度四、底栏:大便次数、入量、出量、尿量、体重、 高位坠床/跌倒、ADL评分、身高、过敏史等。,体温单的绘制,一、眉栏:用蓝钢笔填写二、4042之间:用红钢笔填写 (以上为电子体温单自动生成),体温单的绘制,三、体温、脉搏、疼痛、呼吸、血压、血氧饱和度 每次测得的体温、脉率数值、疼痛评分在相应的坐标点上标出,以直线与前次连接,形成曲线图形。每次测得的呼吸频率数值、血压、血氧饱和度填入体温单相应位置。,体温曲线的绘制,.体温从35至42,每1大格为1,每1小格为0.2,在37处以红横线明显标出,以便辨识。体温一律以实际测量所得数值标记,不得将腋温加上0
3、.5或将肛温减去0.5折算为口温记录。.所测得体温用蓝色钢笔绘制在体温单上,标记为:口腔温度以 “”表示。腋下温度以“”表示。直肠温度以“”表示。耳朵温度以“”表示。相连两次体温用蓝线相连。,体温曲线的绘制,.高热患者做物理降温后半小时需重测体温,测得体温以红色“”表示,划为物理降温前体温的同一纵格内,并用红虚线与降温前体温相连,下次测得体温仍与降温前体温相连。.体温低于35时,于35处画一蓝色“”表示,并在蓝点下画箭头“”,长度不超过2小格,并与相连体温相连。,体温曲线的绘制,.需密切观察体温的患者,其中是体温单上规定时间测得的体温照常填写,其他时间测得的体温记录在护理记录单上。.若患者拒绝
4、测量体温或外出,在4042之间填写“拒测”或“患者外出”。,体温记录次数具体情况一览:,测量时间点(提示该测) 一般病人每日测1次 14:00 新病人(入院两天内及转科)每日两次,连测2天 06:00,14:00 37.5以上及术后3天内的病人每日3次 06:00,14:00,18:00 38以上每日4次 06:00,10:00,14:00,18:00 39以上每日6次 02:00,06:00,10:00,14:00,18:00,22:00 10岁以下小儿每日2次 06:00,14:00 10岁以下小儿38以上每日6次 02:00,06:00,10:00,14:00,18:00,22:00 体
5、温正常后(小于37.5)再测2天 14:00,18:00,体温记录次数具体情况一览:,连测天数按24小时整数倍计算,例如:24日6点开始计3天内,时间为24日6点整至27日6点整,27日6点至24点不计入时间范围。 腋温肛温测量数据实际录入系统后,系统下测量时间段计算是否该测时,自动按照腋温+0.5、肛温-0.5计算,提示是否该测。 大便次数出现红星代表该病人近三天无大便记录或者大便总次数为0。,新病人(入院两天内及转科)每日两次,连测2天 06:00,14:00,术后病人测量体温每日三次,连测3天 06:00,14:00,18:00,体温高于37.5以上病人测量体温每日三次, 06:00,1
6、4:00,18:00,体温正常后(小于37.5)测量体温每日二次,连测2天,14:00,18:00,体温高于38.0以上病人测量体温每日四次, 06:00, 10:00,14:00,18:00,体温正常后(小于37.5)测量体温每日二次,连测2天,14:00,18:00,体温高于39.0以上病人测量体温每日六次, 02:00,06:00,10:00,14:00,18:00,22:00体温正常后(小于37.5)测量体温每日二次,连测2天,14:00,18:00 (体温大于38.5要有降温记录),疼痛评估,疼痛评估已列为第五项生命体征,需进行常规评估监测: 评估流程见右图。,血 压:,1.新病人入
7、院需有首测血压,每周复测血压一次,录入于10:00。 2.遵医嘱予测量血压分别录入时间为:Q d: 10:00 Bid: 06:00 14:00 Q4h和q6h: 02:00,06:00,10:00,14:00,18:00,22:00 3.心电监护:每个时间栏都要有SPO2、P、R、BP的记录。,大便次数:,每24h记录一次,时间为前一天14:00至今日14:00未 排 便:“0”排 便:“1”或“2”或大便失禁:“”造 口:“”灌 肠:“m-n/E”(m 、 n=0 、 1、2、3),高危坠床/跌倒 :,ADL:,自理能力分级得分范围,ADL:,其他底栏:,根据病情需要填写,如出入量、尿量、体重、特殊用药、腹围、药物过敏试验结果等。,谢 谢!,