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1、腰椎间盘突出症 手术方式选择与循证医学,温州医科大学附属二院骨科医院 脊柱外科 池永龙,约有10% -15%的腰椎间盘突出症患者最终需要手术治疗 腰椎间盘突出症手术治疗追求精细性，微创性和疗效 一种新术式的出现和发展并不是对已有术式的完全否定和替代，相反更是一种补充，更利于根据突出类型而选择最佳的手术方式。,,MacNab 椎间盘切除术的五大金标准,下肢痛，比腰痛明显 根性神经症状（感觉异常）直腿抬高较正常低50%，健侧腿抬 高试验或弓弦试验阳性 四种神经体征中的两种（反射改变、肌肉萎缩、肌力减 退、感觉减退）影像学与临床表现一致,症状 2项体征 2项检查 1项,脊柱不稳,保守治疗微创治疗,保
2、守治疗 微创治疗,保守治疗 微创治疗 开放治疗,减 压 非融合,融 合,间盘源性,间盘膨出,间盘突出,椎管狭窄,所谓阶梯治疗就是从保守治疗依次到微创、常规减压手术、非融合固定最后到融合固定的治疗阶梯。,椎间盘突出症的阶梯治疗,腰椎间盘突出症的阶梯治疗,北美脊柱外科学会腰椎间盘突出症最新指南,（北美脊柱外科学会10大单位24位专家撰写腰椎间盘突出症诊疗指南）,美国预防医学工作组的分级方法 (U.S. Preventive Services Task Force),I 级证据： 来自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据； II-1级证据： 来自设计良好的非随机对照试验中 获得的证据； I
3、I-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据；,北美脊柱外科学会（NASS, 2014）循证医学临床指南发展委员会下属的腰椎间盘突出神经根病工作组对现有临床医学证据进行了总结和归纳：,II-3级证据： 来自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据； III级证据： 来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。,美国预防医学工作组的推荐评价标准： ( U.S. Preventive Services Task Force ),A级推荐： 良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜
4、在的风险。临床医生应当告知患者该医疗行为；获益风险，应该使用 B级推荐： 至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为； 获益风险，推荐使用,C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近。临床医生不需要提供此医疗行为除非存在某些个体性考虑；获益=风险，不推荐 D级推荐：至少是尚可的科学证据提示潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该常规实施该医疗行为；风险获益，不使用,I级推荐: 该医疗行为缺少科学证据或证据质量低下或相互冲突。 临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。（Insufficient evide
5、nce 证据不足）,腰椎间盘突出症 腰痛、腿痛或腰腿痛 没有合并麻木、无力 没有马尾神经症状,症状较轻的患者，药物/介入治疗=手术（短期及长期功能改善）。推荐等级：B （获益风险，推荐使用）（北美脊柱外科学会10个单位24位专家撰写腰椎间盘突出症诊疗指南）,Kreiner, D.S., et al., An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment oflumbar disc herniation with radiculopathy。Spine J, 2014. 14(1): p. 180-91.,特别
6、是初次发作 突出或包容性突出 单纯椎间盘病变,保 守 治 疗,硬膜外注射治疗,Kreiner, D.S., et al., An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment oflumbar disc herniation with radiculopathy。Spine J, 2014. 14(1): p. 180-91.,腰椎间盘突出症辅以硬膜外注射类固醇药物、神经根管封闭及休息等保守治疗。大量文献表明，即使是髓核脱出，保守治疗的优点也很明显。,在增强脊髓造影引导下ESIs，准确度提高。推荐等级：A (
7、获益风险，应该使用） 经椎间孔 ESIs 可以改善大部分腰椎间盘突出神经根病患者临床功能预后。推荐等级：B（获益风险，推荐使用）,腰椎间盘突出症 正规保守治疗无效 保守治疗有效但反复发作 没有合并马尾神经症状 分型属突出或包容性突出 单纯椎间盘病变 年龄40岁以下,介 入 治 疗,椎间盘内电热疗法（IDET),Wetzel 等多中心回顾性研究的 2 年随访结果，疼痛减轻和生理功能都获得了统计学上的显著改善。 IDET可以为严格筛选后的慢性椎间盘源性下腰痛病人提供一种选择性治疗方法。,目前并没有明确的临床证据支持或反对离子椎间盘减压/髓核成形术的应用。 推荐等级：I（Insufficient e
8、vidence 证据不足）,Kreiner, D.S., et al., An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. Spine J, 2014. 14(1): p. 180-91.,经皮激光椎间盘汽化减压术,目前并没有明确的临床证据支持或反对低能激光治疗 腰椎间盘突出神经根病。 推荐等级：I（Insufficient evidence 证据不足）,激光消融vs 硬膜外类固醇注射结果相似Livesey et a
9、l. J Bone Joint Surg 2000;82:74,Kreiner, D.S., et al., An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of umbar disc herniation with radiculopathy. Spine J, 2014. 14(1): p. 180-91.,射频消融髓核成形术,没有明确的临床证据支持或反对射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出神经根病。推荐等级：I（Insufficient evidence 证据不足）,Kreiner, D.S., et
10、 al., An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of umbar disc herniation with radiculopathy. Spine J, 2014. 14(1) : p. 180-91.,腰椎间盘突出症 介入治疗无效 没有合并马尾神经症状 分型属椎间盘脱出、游离或非包容性突出 单纯椎间盘病变,内 窥 镜 手 术,椎间盘镜治疗可以获得和开放椎间盘手术治疗相同的效果。 推荐等级：B（获益风险，推荐使用）,经单侧入路行双侧减压,Kreiner, D.S., et al., An e
11、vidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of umbar disc herniation with radiculopathy. Spine J, 2014. 14(1) : p. 180-91.,椎 间 盘 镜 手 术 (MED),椎间孔镜手术,经皮内镜间盘切除术可以作为 一种治疗方法.推荐等级：B（获益风险，推荐使用）,经严格选择适应症的患者，经皮内镜椎间盘切除术可以获得和开放椎间盘切除相似的效果。但不适用于所有的患者。证据等级：II / III（Non-RCT， 队列研究或病例对照研究）,经皮内镜腰
12、间盘切除术应用于特定患者，比开放手术可以减少术后止痛药物，并 改善患者腰背部不适。推荐等级：B （获益风险，推荐 使用）年龄小于40岁和病程小于3月行经皮内镜下腰椎间盘摘除术预后更好。证据等级：II （Non-RCT，队列研究或病例对照 研究结果）,椎间孔镜手术,腰椎间盘突出症有马尾神经压迫症状多节段椎间盘突出椎间盘突出椎间不稳,对症状严重的患者，推荐在6个月内进行手术。现有证据表明早期手术介入（6月-1年）患者术后康复更快，长期神经功能预后更好。推荐等级：B （获益风险，推荐使用）目前并没有明确的临床证据支持或反对出现运动功能障碍的患者行急诊手术。推荐等级：I（Insufficient ev
13、idence 证据不足）,开 放 手 术,椎间盘突出伴滑脱椎间盘突出退变侧弯椎管、神经根管狭窄椎间盘突出间隙狭窄,Kreiner, D.S., et al., An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of umbar disc herniation with radiculopathy. Spine J, 2014. 14(1) : p. 180-91.,开窗式椎间盘髓核摘除术,症状严重的患者椎间盘切除术疗效药物或介入治疗。 推荐等级：B （获益风险，推荐使用）,Kreiner, D.S., et
14、 al., An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of umbar disc herniation with radiculopathy. Spine J, 2014. 14(1) : p. 180-91.,最经典的手术方式: 后路椎板切除髓核摘除术能彻底切除突出的椎间盘,Peul 认为早期手术与长期保守的患者在1年后的随访结果相似，而手术治疗的疼痛缓解更快。Atlas 等对腰椎间盘突出的患者进行了10年的随访，认为手术治疗对下腰痛及腿痛的完全缓解率要高于非手术组，但对主要症状及工作能力的改善没
15、有差别。,Peul, W.C., et al., Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med, 2007. 356(22): 2245-56Atlas, S.J., et al., Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: 10 year results from the maine lumbar spine stu
16、dy. Spine (Phila Pa 1976), 2005. 30(8): 927-35.,管 道 下 手 术,经管道扩张椎间盘切除与传统显微手术相比， 性价比并不高Van den Akker ME et al. Neurosurgery 2011;69:829-35,目前并没有明确的临床证据支持或反对通道椎间盘切除术可以获得较开放椎间盘切除术更好的功能预后。推荐等级：I（证据不足）,管道扩张手术vs显微手术 (随机对照) 疗效没有差别 Franke J et al. Eur Spine J 2009;18:992-1000 管道扩张手术vs显微手术 (随机对照) 2年随访管道扩张手术后下肢疼痛发生率更高Arts MP et al. Neurosurgery. 2011;69:135-44 多裂肌的肌酸激酶水平与MRI表现没有差别 管状扩张器：术后一年内更多患者出现腰痛Arts MP et al. Eur Spine J 2011; 20:51-57,
