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1、产科危重症的麻醉处理,程良道,背景,产科危重症日益增多,江西省出生人口与高危产妇的情况出生人口 高危产妇数 百分比2009年 583031 80179 13.72010年 596270 83493 14.02011年 609608 88859 14.6我院2011年有记录的抢救为169起,增31%。,64.95死在医院 40的死亡与医疗延误有关,就医决定太迟,难以迅速到达,诊疗措施不当,就医环节延误,服务能力状况,孕产期保健服务的能力医疗转诊机构的急诊产科服务质量,产科危重症,Company Logo,病情发展,进入手术室情况,1、进入手术室时为正常产妇,术中因胎盘植入出血迅速休克状态; 2、
2、术中突发羊水栓塞休克状态; 3、妊娠合并心脏病,心衰,昏迷、生命体征极不稳定,呼吸呈叹气样,脉搏细数; 4、HELLP综合症,子痫,高血压危象(200以上/110以上mmHg,牙关紧闭、惊厥状态; 5、浅休克状态,如不典型胎盘早剥、子宫破裂,患者面色苍白,血压快速下降,昏迷,产科医生未确定术式。,怎么办?,评估 抢救 麻醉,医患沟通,什么时间?和谁沟通?怎么沟通?,全身麻醉 气管插管,严重休克 胎心音弱或无先局麻 再全麻插管,快速诱导插管,诱导药物选择,剂量与给药时机 肌松药的应用 人工通气 患者体位 气管导管选择 喉罩 选自己最熟悉的办法!,有创监测,深静脉穿刺,中心静脉压测定中央性前置胎盘
3、植入(失血性休克) 羊水栓塞(过敏性休克、凝血障碍与机械性栓塞、DIC)有创动脉压测定,血气分析,血气分析每隔0.51小时测一次可以及时了解患者的内环境酸碱度电解质血红蛋白含量,失血成份估计方法,血色素:下降1g约失血500ml 红细胞:下降100万,血色素下降3g (1500ml) HCT:下降3%约失血500ml 试管法凝血时间估计纤维旦白原含量: 6-11min 200-400mg; 11-15min150mg 16-30min 100-150gm ; 30min 100mg;,高凝期,1、血小板计数2、 D-聚体5000;3、 试管法凝血6分钟;4、3P试验阳性;张孔志,顾猛,倪文伟血
4、小板和D2二聚体联检在DIC诊断中的应用。 中华全科医学2009,7(7)770-771,肝素,肝素是一种相对分子质量为300030000、带有强负电荷的天然酸性黏多糖,其药理作用是: 阻止血小板凝集和破坏; 阻止凝血酶原变为凝血酶; 阻碍纤维蛋白原变成纤维蛋白; 抗心磷脂抗体,保护血管; 抗感染作用。孙丽洲.抗凝剂在产科感染性疾病中的应用J. 中国实用妇科与产科杂志,2006,22(3):173.,历史回顾,62份产科高危患者抢救病历进行回顾性分析显示:34例未用肝素者有8例死亡,而28例用肝素的病例无一例死亡。 不完全是肝素的作用,但起了很重要的作用!,问题,应用时机?量如何掌握?风险如何
5、?,肝素治疗DIC观点,、肝素治疗DIC,高凝期使用,效果最佳; 2、纤溶期应用,则加重出血; 3、手术前2h及手术中不宜应用肝素1; 4、无论在DIC哪一期, 均可以使用肝素; DIC晚期应在应用肝素的同时,使用纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血小板等2。1何林生,石玉发. 弥漫性血管内凝血型羊水栓塞.江西医学院学报,2009,69(6)62-64 2张友伍,肝素在抢救产科DIC时的应用时机和方法.中国妇幼保健2008年第23卷,纠结,早用! 羊水栓塞诊断成立就应立即抗凝治疗1。 中央性前置胎盘,胎盘植入及羊水栓塞等大多在术中发生出血性休克,DIC,来势凶猛,高凝期较短。 DIC什么时候发生,是
6、否已经发生不知道,化验室报告迟迟不能到达。 1 乔福元,周丽. 羊水栓塞的急救与处理J . 中国实用妇科与产科杂志,2005 ,21 (2) :75-77.,纠结,等?还是用?用多少?加重出血怎么办?,临床状况,产科危重症:胎盘早剥、中央性前置胎盘,胎盘植入、重度妊娠高血压疾病等羊水 均可通过子宫剥离面血窦进入血管(产妇 分娩后血液中大多可检出羊水结晶), 发生羊水栓塞,一是量,二是体质; 加上术中大出血,易发生DIC;,预研究,应用肝素: 首次4mg(500u)静脉注射(5分钟),20分钟后抽血试管法测凝血时间10分钟再用4mg;20分钟观察;30分钟不用。 小量、多次安全有效! 及时输注新
7、鲜血浆,血小板,冷沉淀,纤维蛋白原等血制品,可逆转IC。,检测及防治,D-二聚体、血常规可进一步掌握凝血状况; 如凝血时间过长,出血增多,静脉注射6-氨基己酸,新鲜血浆,血小板和纤维蛋白原等; 小剂量肝素半衰期为30-45分钟【1】,不易造成大量出血; 无需鱼精蛋白拮抗。 1肝素的应用与监测指南(2006)英国血液学标准委员会(BCSH),注意事项,1、成分血输注原则:悬红、血浆和血小板比例为3:2:1 2、凝血时间应控制在2530分钟; 3、出血量超过2000ml,每0.5-1小时监测血常规和血气分析,以指导输血,输液和血制品; 4、低血压时间过长应使用血管活性药; 5、清除病灶,必要时切除
8、子宫。,初步结果,1、用肝素后无一例死亡 2、出血和渗血相对减少 3、D-聚体正常范围内 4、有尿 5、患者生命体征平稳 6、麻醉复苏顺利,小结,1、进入手术室抢救的产科危重症均可使用肝素; 2、方法:小剂量、多次; 3、作用:部份阻断,而非肝素化。 4、目的:预防、阻止或逆转DIC!,说明,较多的大医院检测设备已达国际先进水平,临床监测项目很多,想要的数据在手术室里面就能迅速得到。 试管法应用于医院检测条件有限以及一些基层医疗机构,在产科危重症抢救过程中确实能解决一些问题。,病例1,患者30岁, 入院诊断:孕32+2周、G4P2、LOA,疤痕子宫,中央型前置胎盘,胎盘植入?。整个孕期无特殊。
9、生育史:人工流产术1次,剖宫产2次。产科积极完善术前准备,备血,行剖宫产终止妊娠。 入室时生命体征正常;麻醉方法为硬膜外阻滞; 分离粘连进入腹腔探查见:子宫下段前壁及右侧壁血管怒张壁簿,膀胱后壁与子宫下段粘连紧密,直肠与子宫后壁部分粘连。取子宫体下段横切口,手术15分钟剖宫助娩一男婴,2.05kg,阿氏评分10分。这时出血3500 ml,血压降至75/35 mmHg; 立即改为静脉全麻+气管插管。,病例1,胎盘完全覆盖于子宫内口,因胎盘植入面积大,植入面大量渗血难止,为抢救孕妇生命即行子宫切除和左输尿管吻合和膀胱修补术。抽血做生化和D2-聚体,并用试管法测凝血时间,6分钟凝固,立即静脉推注肝素
10、8mg。再次试管法16分钟凝固,静脉再推注肝素4mg,21分钟凝。 术中共出血8500ml, 输入红细胞悬液21U,血浆1400 ml,血小板10U,冷沉淀10U,晶体7500ml,贺斯1000ml.尿量260mg;病情稳定返回病房。 检验结果:WBC13,220;RBC372万;Hb10.9万;PLT10万; 术后病理报告: 植入性胎盘;胎盘植入至子宫下段深肌层,并穿透浆膜面;妊娠子宫。与临床诊断相符。,病例2,患者张XX,34岁,住院号316502,体重66.5kg; 入室诊断为:孕42+1周,G4P1,LOA,羊水过多,羊水栓塞? 因过期妊娠在产房点滴催产,突发破水,继而咳嗽,胸闷,气逼
11、,呼吸急促,心跳骤停.立即停催产素,行胸外按压; 麻醉医生到场见:昏迷,全身发黑,立即肾上腺素1mg静脉推注,气管插管;插管发现有返流误吸,导管内吸出花生碎片; 患者恢复心跳,通知手术室,准备剖宫产终止妊娠。 入室体征:BP为80110/4060mmHg,HR120150/min, SpO29095%; 静脉注射肝素1000U,测试管法凝血30分钟;,病例2,麻醉方法:全身麻醉。 诱导:长托宁1.0 mg,力月西3mg,顺苯5mg,芬太尼0.1mg 麻醉维持:泵注丙泊酚,吸入七氟醚; 手术3min剖宫娩出一女婴,Apgar评分0-3分; 术中视野无异常出血,但宫腔渗血多;为防止术后大出血,行全子宫切除术,手术时间80分钟。 第一次血气分析PH为7.09, 静脉泵注5%碳酸氢钠50ml; 手术结束时血气:PH7.3; BP80110/4060mmHg(有创), HR120130/min,患者无意识,自主呼吸,带管SpO2100%。 术中出血1500ml,速尿20mg ,尿量1700ml. 术中输入:悬红3U;血浆200ml,冷沉淀10U,血小板10U,乐加500ml,平衡液3000ml。 术后诊断:过期妊娠,羊水栓塞?过敏性休克,DIC,心博骤停。 术后送ICU,患者3天后恢复意识。,Thank You !,