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1、产科危重症的麻醉处理,程良道,背景,产科危重症日益增多,江西省出生人口与高危产妇的情况出生人口 高危产妇数 百分比2009年 583031 80179 13.72010年 596270 83493 14.02011年 609608 88859 14.6我院2011年有记录的抢救为169起，增31%。,64.95死在医院 40的死亡与医疗延误有关,就医决定太迟,难以迅速到达,诊疗措施不当,就医环节延误,服务能力状况,孕产期保健服务的能力医疗转诊机构的急诊产科服务质量,产科危重症,Company Logo,病情发展,进入手术室情况,1、进入手术室时为正常产妇，术中因胎盘植入出血迅速休克状态； 2、
2、术中突发羊水栓塞休克状态； 3、妊娠合并心脏病，心衰，昏迷、生命体征极不稳定，呼吸呈叹气样，脉搏细数； 4、HELLP综合症,子痫，高血压危象（200以上/110以上mmHg,牙关紧闭、惊厥状态； 5、浅休克状态，如不典型胎盘早剥、子宫破裂，患者面色苍白，血压快速下降，昏迷，产科医生未确定术式。,怎么办？,评估 抢救 麻醉,医患沟通,什么时间？和谁沟通？怎么沟通？,全身麻醉 气管插管,严重休克 胎心音弱或无先局麻 再全麻插管,快速诱导插管,诱导药物选择,剂量与给药时机 肌松药的应用 人工通气 患者体位 气管导管选择 喉罩 选自己最熟悉的办法！,有创监测,深静脉穿刺，中心静脉压测定中央性前置胎盘
3、植入（失血性休克） 羊水栓塞（过敏性休克、凝血障碍与机械性栓塞、DIC）有创动脉压测定,血气分析,血气分析每隔0.51小时测一次可以及时了解患者的内环境酸碱度电解质血红蛋白含量,失血成份估计方法,血色素：下降1g约失血500ml 红细胞：下降100万,血色素下降3g （1500ml） HCT：下降3%约失血500ml 试管法凝血时间估计纤维旦白原含量： 6-11min 200-400mg; 11-15min150mg 16-30min 100-150gm ; 30min 100mg;,高凝期,1、血小板计数2、 D-聚体5000；3、 试管法凝血6分钟；4、3P试验阳性；张孔志,顾猛,倪文伟血
4、小板和D2二聚体联检在DIC诊断中的应用。 中华全科医学2009，7（7）770-771,肝素,肝素是一种相对分子质量为300030000、带有强负电荷的天然酸性黏多糖，其药理作用是： 阻止血小板凝集和破坏； 阻止凝血酶原变为凝血酶； 阻碍纤维蛋白原变成纤维蛋白； 抗心磷脂抗体，保护血管； 抗感染作用。孙丽洲.抗凝剂在产科感染性疾病中的应用J. 中国实用妇科与产科杂志,2006,22(3):173.,历史回顾,62份产科高危患者抢救病历进行回顾性分析显示：34例未用肝素者有8例死亡，而28例用肝素的病例无一例死亡。 不完全是肝素的作用，但起了很重要的作用！,问题,应用时机？量如何掌握？风险如何
5、？,肝素治疗DIC观点,、肝素治疗DIC，高凝期使用，效果最佳； 2、纤溶期应用,则加重出血； 3、手术前2h及手术中不宜应用肝素1； 4、无论在DIC哪一期, 均可以使用肝素； DIC晚期应在应用肝素的同时，使用纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血小板等2。1何林生，石玉发. 弥漫性血管内凝血型羊水栓塞.江西医学院学报,2009,69(6)62-64 2张友伍,肝素在抢救产科DIC时的应用时机和方法.中国妇幼保健2008年第23卷,纠结,早用！ 羊水栓塞诊断成立就应立即抗凝治疗1。 中央性前置胎盘，胎盘植入及羊水栓塞等大多在术中发生出血性休克，DIC，来势凶猛，高凝期较短。 DIC什么时候发生，是
6、否已经发生不知道，化验室报告迟迟不能到达。 1 乔福元,周丽. 羊水栓塞的急救与处理J . 中国实用妇科与产科杂志,2005 ,21 (2) :75-77.,纠结,等？还是用？用多少？加重出血怎么办？,临床状况,产科危重症：胎盘早剥、中央性前置胎盘，胎盘植入、重度妊娠高血压疾病等羊水 均可通过子宫剥离面血窦进入血管（产妇 分娩后血液中大多可检出羊水结晶）， 发生羊水栓塞，一是量，二是体质； 加上术中大出血，易发生DIC；,预研究,应用肝素： 首次4mg(500u)静脉注射（5分钟），20分钟后抽血试管法测凝血时间10分钟再用4mg；20分钟观察；30分钟不用。 小量、多次安全有效！ 及时输注新
7、鲜血浆，血小板，冷沉淀，纤维蛋白原等血制品，可逆转IC。,检测及防治,D-二聚体、血常规可进一步掌握凝血状况; 如凝血时间过长，出血增多，静脉注射6-氨基己酸，新鲜血浆,血小板和纤维蛋白原等; 小剂量肝素半衰期为30-45分钟【1】，不易造成大量出血； 无需鱼精蛋白拮抗。 1肝素的应用与监测指南（2006）英国血液学标准委员会（BCSH）,注意事项,1、成分血输注原则:悬红、血浆和血小板比例为3:2:1 2、凝血时间应控制在2530分钟； 3、出血量超过2000ml，每0.5-1小时监测血常规和血气分析，以指导输血，输液和血制品； 4、低血压时间过长应使用血管活性药； 5、清除病灶，必要时切除
8、子宫。,初步结果,1、用肝素后无一例死亡 2、出血和渗血相对减少 3、D-聚体正常范围内 4、有尿 5、患者生命体征平稳 6、麻醉复苏顺利,小结,1、进入手术室抢救的产科危重症均可使用肝素； 2、方法：小剂量、多次； 3、作用：部份阻断，而非肝素化。 4、目的：预防、阻止或逆转DIC！,说明,较多的大医院检测设备已达国际先进水平，临床监测项目很多，想要的数据在手术室里面就能迅速得到。 试管法应用于医院检测条件有限以及一些基层医疗机构，在产科危重症抢救过程中确实能解决一些问题。,病例1,患者30岁, 入院诊断：孕32+2周、G4P2、LOA，疤痕子宫，中央型前置胎盘，胎盘植入？。整个孕期无特殊。
9、生育史:人工流产术1次,剖宫产2次。产科积极完善术前准备,备血,行剖宫产终止妊娠。 入室时生命体征正常；麻醉方法为硬膜外阻滞； 分离粘连进入腹腔探查见:子宫下段前壁及右侧壁血管怒张壁簿，膀胱后壁与子宫下段粘连紧密，直肠与子宫后壁部分粘连。取子宫体下段横切口，手术15分钟剖宫助娩一男婴，2.05kg，阿氏评分10分。这时出血3500 ml,血压降至75/35 mmHg； 立即改为静脉全麻+气管插管。,病例1,胎盘完全覆盖于子宫内口,因胎盘植入面积大,植入面大量渗血难止,为抢救孕妇生命即行子宫切除和左输尿管吻合和膀胱修补术。抽血做生化和D2-聚体，并用试管法测凝血时间，6分钟凝固，立即静脉推注肝素
10、8mg。再次试管法16分钟凝固，静脉再推注肝素4mg，21分钟凝。 术中共出血8500ml, 输入红细胞悬液21U,血浆1400 ml,血小板10U,冷沉淀10U,晶体7500ml,贺斯1000ml.尿量260mg；病情稳定返回病房。 检验结果：WBC13,220;RBC372万;Hb10.9万;PLT10万； 术后病理报告: 植入性胎盘；胎盘植入至子宫下段深肌层，并穿透浆膜面；妊娠子宫。与临床诊断相符。,病例2,患者张XX，34岁，住院号316502，体重66.5kg; 入室诊断为：孕42+1周，G4P1，LOA，羊水过多，羊水栓塞？ 因过期妊娠在产房点滴催产，突发破水，继而咳嗽，胸闷，气逼
11、，呼吸急促，心跳骤停.立即停催产素，行胸外按压; 麻醉医生到场见:昏迷,全身发黑,立即肾上腺素1mg静脉推注，气管插管;插管发现有返流误吸,导管内吸出花生碎片; 患者恢复心跳,通知手术室,准备剖宫产终止妊娠。 入室体征：BP为80110/4060mmHg,HR120150/min, SpO29095%; 静脉注射肝素1000U,测试管法凝血30分钟;,病例2,麻醉方法：全身麻醉。 诱导：长托宁1.0 mg,力月西3mg,顺苯5mg，芬太尼0.1mg 麻醉维持：泵注丙泊酚，吸入七氟醚； 手术3min剖宫娩出一女婴,Apgar评分0-3分； 术中视野无异常出血,但宫腔渗血多;为防止术后大出血,行全子宫切除术,手术时间80分钟。 第一次血气分析PH为7.09, 静脉泵注5%碳酸氢钠50ml； 手术结束时血气:PH7.3; BP80110/4060mmHg(有创), HR120130/min,患者无意识,自主呼吸,带管SpO2100%。 术中出血1500ml，速尿20mg ，尿量1700ml. 术中输入:悬红3U;血浆200ml,冷沉淀10U,血小板10U，乐加500ml,平衡液3000ml。 术后诊断：过期妊娠，羊水栓塞？过敏性休克，DIC，心博骤停。 术后送ICU，患者3天后恢复意识。,Thank You !,
