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1、,临床科室规范化管理要点,科室质量安全管理组织,科室管理组织架构（科室及医疗小组） 岗位职责 工作制度 工作记录 八个医疗质量管理小组：医疗质量与安全管理、护理 质量与安全管理、病案书写及管理、输血管理、药事管理、院感管理、（新技术伦理管理、放射安全管理） 科室发展规划、年度计划及总结（医教研、学科及专业发展、人才队伍及医疗技术开展、医德医风建设等） 医院对科室的质量安全目标、科室如何保证并提高,人员分类名录 人员资质档案 人员授权准入及动态管理（相关文件） 被授权人知晓 实际工作与授权一致（病历、医嘱、手术、操作记录） 人员调配预案,科室人员管理,科室人员岗位说明书及职责要求,各级各类人员岗
2、位职责明确 医疗小组建设及要求 人人知晓职责要求 科室对岗位完成情况有评价及考核,科室医疗技术管理,科室建立一二三类医疗技术目录并动态管理； 科室开展手术及有创性操作技术分级目录； 临床新技术（伦理）申请、批准、实施、监管记录； 疾病诊治流程及技术操作规范； 疑难危重病人说明及诊疗指南； 临床路径及单病种质量控制病种目录、实施、统计、分析、结果与质量安全绩效评价和人员技术准入挂钩 建设与管理指南（急诊科、ICU、麻醉科、病理科、血液净化等）； 医疗质量控制标准（国家卫计委（2015年版）关于麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业国家级质控标准的通知,科室设施设备及公共安全,科室
3、设备清单（急救类、生命支持类、高值耗材及人工置入性耗材类）、放置部位、操作规程、待用状态、维修保养巡检、使用记录、5万元以上设备的成本效益分析、消毒灭菌标识及记录、调用预案及实施记录； 科室设施（水、电、气、消防设施部位操作使用、安全使用及疏散提示、预警、报告）； 床单位及生活办公用品管理；科室库房管理：台账、实物,人员培训及基础医疗质量管理,人员培训计划：医教研、德能勤绩要求； 三基三严：基础理论、基本知识、基本技能；严格要求、严肃态度、严谨作风； 副高以下专业技术人员分专业分阶段的不同培养目标及内容； 完成情况及动态考核评价及授权。,环节质量医疗核心制度掌握并实施,1、首诊负责制 2、三级
4、医师查房制度 3、分级护理制度 4、疑难危重病例会诊讨论制度 5、死亡病例讨论制度 6、危重病人抢救制度 7、会诊制度 8、手术分级管理制度、术前讨论制度 9、输血制度 10、查对制度 11、病历书写规范与管理制度 12、交接班制度 13、手术安全核查制度,病人安全目标知晓并实施,1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 2、提高用药安全 3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 4、建立临床实验室“危急值”报告制度 5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 6、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求 7、防范与减少患者跌倒事件发生 8、防范
5、与减少患者压疮发生 9、鼓励主动报告医疗安全 10、鼓励患者参与医疗安全,科室药品及用药管理,科室毒精麻、放射药品、高危药品、肿瘤药品、急救药品、需低温保存药品的管理； 常用抗生素目录、普通特殊限制分级及授权； 抗生素使用目标及考核、围手术期抗菌药物使用、病原微生物送检30%、限制50%、特殊80%；儿童住院60%、门诊25%（综合、妇20%）；急诊50%（综合40%、妇20%）；一类切口使用率30%； 处方、医嘱及核对制度执行； 病历体现用药依据及效果评价； 合理用药信息支持； 药物不良反应观察、记录、分析、上报； 合理用药监测指标； 抗菌药处方数、静脉注射剂数/百张处方； 住院患者使用抗菌
6、药比例； 药费占医疗总收入比重； 抗菌药占西药出库总金额比重； 常用抗菌药物与能提供药敏实验种类比例； 采购抗菌药品种类,科室输血管理,执行临床输血技术规范和2012年卫生部发临床输血管理办法规定；知晓急诊用血规定及要求； 严格掌握输血适应症，制定输血治疗计划，评价输血效果； 输血前检查输血免疫全套及血型鉴定； 认真填写临床输血申请单800中级提出上级核准； 800-1600中级提出上级审核、主任核准1600中级提 出上级审核主任核准医务部门批准； 知情同意：成分输血、无偿献血、自体输血、血液保护技术的开展； 标本采集、运送、取用、输注的核对制度及执行； 输血过程的观察、不良反应表现及处理分析
7、记录、报告；知情同意及输血记录单存放病历科可追溯； 输血结束送回血袋至输血科保管24小时,科室院内感染管理,医务人员熟悉并掌握医院感染管理要求； 掌握院感诊断标准、准确填报院感病例； 掌握手卫生要求、洗手干手设施符合要求； 抗菌药物合理使用、了解医院及科室耐药菌株、及时送检病原微生物； 了解消毒灭菌效果及院感监测结果，重点科室重点环节重点人员的院感控制要点； 医院感染控制质量监测指标； 呼吸机相关性肺炎感染；导尿管相关的泌尿系统感染； 血管导管所致血行感染； 手术部位感染率（按手术风险分类）,终末质量运行指标,清楚医院对科室的运行指标要求； 制定有对各医疗小组的运行指标要求：有动态管理记录；
8、重点关注； 资源配置：开放床位与人力资源； 工作负荷：门诊、住院与手术量； 治疗质量：冰冻及石蜡切片诊断符合率、恶性肿瘤术前与术后病理诊断符合率、住院死亡与自动出院； 住院手术与死亡、住院与急诊科危重抢救与死亡、新生儿死亡；工作效率：平均住院日、床位使用率； 患者负担：每门诊及住院人次费药占比及医用耗材比； 资产运营：流动速动比、医疗收入/百元固定资产、业务支出/百元业务收入、资产负债、固定资产总值； 科研成果：ISSN、国内论文引用次数、SCI/每百张床；国家及省科研经费/每百张床,终末质量住院患者医疗质量与安全指标,住院重点疾病18：总例数、死亡例数、2周及1月内再入院例数、平均住院日与平
9、均住院费用； 住院重点手术18：总例数、死亡例数、术后非预期手术例数、平均住院日与平均住院费用； 麻醉：麻醉总例数/季度/年、麻醉医师实施镇痛数/季度/年、麻醉医师实施心肺复苏数/季度/年、实施麻醉复苏管理数/季度/年、麻醉非预期相关事件/年、麻醉意外死亡数/季度/年、麻醉分级管理数/季度/年 手术并发症与住院患者安全：住院患者压疮发生率与严重程度、院内跌倒坠床发生率与伤害严重程度、因用药错误导致患者死亡发生率、择期手术后并发症发生率、输血输液反应发生率、手术过程中异物遗留发生率、医源性气胸发生率、医源性穿刺伤或撕裂伤发生率 （统计分析改进措施及效果评价）,其他管理要求,各种应急预案及演练 投
10、诉及不良事件登记、调查处理、原因分析、改进措施及效果报告 科务公开 医患沟通 健康教育 满意度调查 绩效分配：质量、安全、技术难度、医德医风,使用质量管理工具医疗质量安全持续改进,如何查找问题或危险点（数据、文字）医院执业许可证 通过信息统计各项质量指标发现问题 科室及人员执业范围 病历检查 组织架构图 数据（质量安全） 质量管理和保证在科室是怎么运行的 医院规划 满意度调查 总结 纠纷与投诉 年度计划 死亡病历讨论 对口支援 医疗质量安全及不良事件报告 基本建设 设备购置 二、三类技术管理,A,B,C,D,E,F,质量安全问题的根本原因分析,手术患者围手术期住院死亡鱼骨图,举例住院手术患者死
11、亡率增高原因分析根因分析鱼骨图 人操作者、服务者；资质与工作一致性、心肺复苏技能、患者安全目标知晓、科室授权管理情况、资源或人员调配能力、应急内容和角色、同工同酬情况；家属 机设施、设备、消防 料耗材、药品、血液、器械或耗材标识是否规范、管理符合要求、出现问题能否追溯、应急需要能否满足、储备管理、合理使用监管情况信息化管理程度； 法制度、常规、指南、信息化对技术和管理支持； 环环境、环节（各类标识、医疗废物处理、消防设施检修情况、潜在问题或危险、风险防护措施、隐私防护措施、展板公共信息展示能力）,举例：手术患者围手术期住院死亡率增高帕累托图 将因果关系分析后的结果进行整理分析，其中累积频率达8
12、0%（ABCDE）项目所对应的问题是首先要解决的问题 如围手术期死亡率、择期手术死亡率、并发症、重返手术室、当天再入院等；判断是个案还是系统问题,PDCA执行与七种质量管理工具,阶段步骤主要方法 P1、分析现状，找出问题 排列图、直方图、控制图2、分析各种影响因素或原因 因果图3、找出主要影响因素 排列图、相关图4、针对主要原因，制定改进措施计划 回答“5WH”(Why)为什么制定该措施 （What）达到什么目标（Where）在何处执行 （Who）由谁负责完成 （When）什么时间完成 （How）如何完成 D5、执行、实施计划 C6、检查计划执行结果 排列图、直方图、控制图 A7、总结成功经验，制定相应标准制定或修改工作规程、检查规程及其它有关规章制度8、把未解决或新出现问题转入下一个PDCA循环,
