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1、,临床科室规范化管理要点,科室质量安全管理组织,科室管理组织架构(科室及医疗小组) 岗位职责 工作制度 工作记录 八个医疗质量管理小组:医疗质量与安全管理、护理 质量与安全管理、病案书写及管理、输血管理、药事管理、院感管理、(新技术伦理管理、放射安全管理) 科室发展规划、年度计划及总结(医教研、学科及专业发展、人才队伍及医疗技术开展、医德医风建设等) 医院对科室的质量安全目标、科室如何保证并提高,人员分类名录 人员资质档案 人员授权准入及动态管理(相关文件) 被授权人知晓 实际工作与授权一致(病历、医嘱、手术、操作记录) 人员调配预案,科室人员管理,科室人员岗位说明书及职责要求,各级各类人员岗
2、位职责明确 医疗小组建设及要求 人人知晓职责要求 科室对岗位完成情况有评价及考核,科室医疗技术管理,科室建立一二三类医疗技术目录并动态管理; 科室开展手术及有创性操作技术分级目录; 临床新技术(伦理)申请、批准、实施、监管记录; 疾病诊治流程及技术操作规范; 疑难危重病人说明及诊疗指南; 临床路径及单病种质量控制病种目录、实施、统计、分析、结果与质量安全绩效评价和人员技术准入挂钩 建设与管理指南(急诊科、ICU、麻醉科、病理科、血液净化等); 医疗质量控制标准(国家卫计委(2015年版)关于麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业国家级质控标准的通知,科室设施设备及公共安全,科室
3、设备清单(急救类、生命支持类、高值耗材及人工置入性耗材类)、放置部位、操作规程、待用状态、维修保养巡检、使用记录、5万元以上设备的成本效益分析、消毒灭菌标识及记录、调用预案及实施记录; 科室设施(水、电、气、消防设施部位操作使用、安全使用及疏散提示、预警、报告); 床单位及生活办公用品管理;科室库房管理:台账、实物,人员培训及基础医疗质量管理,人员培训计划:医教研、德能勤绩要求; 三基三严:基础理论、基本知识、基本技能;严格要求、严肃态度、严谨作风; 副高以下专业技术人员分专业分阶段的不同培养目标及内容; 完成情况及动态考核评价及授权。,环节质量医疗核心制度掌握并实施,1、首诊负责制 2、三级
4、医师查房制度 3、分级护理制度 4、疑难危重病例会诊讨论制度 5、死亡病例讨论制度 6、危重病人抢救制度 7、会诊制度 8、手术分级管理制度、术前讨论制度 9、输血制度 10、查对制度 11、病历书写规范与管理制度 12、交接班制度 13、手术安全核查制度,病人安全目标知晓并实施,1、严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性 2、提高用药安全 3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通,做到正确执行医嘱 4、建立临床实验室“危急值”报告制度 5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 6、严格执行手部卫生,符合医院感染控制的基本要求 7、防范与减少患者跌倒事件发生 8、防范
5、与减少患者压疮发生 9、鼓励主动报告医疗安全 10、鼓励患者参与医疗安全,科室药品及用药管理,科室毒精麻、放射药品、高危药品、肿瘤药品、急救药品、需低温保存药品的管理; 常用抗生素目录、普通特殊限制分级及授权; 抗生素使用目标及考核、围手术期抗菌药物使用、病原微生物送检30%、限制50%、特殊80%;儿童住院60%、门诊25%(综合、妇20%);急诊50%(综合40%、妇20%);一类切口使用率30%; 处方、医嘱及核对制度执行; 病历体现用药依据及效果评价; 合理用药信息支持; 药物不良反应观察、记录、分析、上报; 合理用药监测指标; 抗菌药处方数、静脉注射剂数/百张处方; 住院患者使用抗菌
6、药比例; 药费占医疗总收入比重; 抗菌药占西药出库总金额比重; 常用抗菌药物与能提供药敏实验种类比例; 采购抗菌药品种类,科室输血管理,执行临床输血技术规范和2012年卫生部发临床输血管理办法规定;知晓急诊用血规定及要求; 严格掌握输血适应症,制定输血治疗计划,评价输血效果; 输血前检查输血免疫全套及血型鉴定; 认真填写临床输血申请单800中级提出上级核准; 800-1600中级提出上级审核、主任核准1600中级提 出上级审核主任核准医务部门批准; 知情同意:成分输血、无偿献血、自体输血、血液保护技术的开展; 标本采集、运送、取用、输注的核对制度及执行; 输血过程的观察、不良反应表现及处理分析
7、记录、报告;知情同意及输血记录单存放病历科可追溯; 输血结束送回血袋至输血科保管24小时,科室院内感染管理,医务人员熟悉并掌握医院感染管理要求; 掌握院感诊断标准、准确填报院感病例; 掌握手卫生要求、洗手干手设施符合要求; 抗菌药物合理使用、了解医院及科室耐药菌株、及时送检病原微生物; 了解消毒灭菌效果及院感监测结果,重点科室重点环节重点人员的院感控制要点; 医院感染控制质量监测指标; 呼吸机相关性肺炎感染;导尿管相关的泌尿系统感染; 血管导管所致血行感染; 手术部位感染率(按手术风险分类),终末质量运行指标,清楚医院对科室的运行指标要求; 制定有对各医疗小组的运行指标要求:有动态管理记录;
8、重点关注; 资源配置:开放床位与人力资源; 工作负荷:门诊、住院与手术量; 治疗质量:冰冻及石蜡切片诊断符合率、恶性肿瘤术前与术后病理诊断符合率、住院死亡与自动出院; 住院手术与死亡、住院与急诊科危重抢救与死亡、新生儿死亡;工作效率:平均住院日、床位使用率; 患者负担:每门诊及住院人次费药占比及医用耗材比; 资产运营:流动速动比、医疗收入/百元固定资产、业务支出/百元业务收入、资产负债、固定资产总值; 科研成果:ISSN、国内论文引用次数、SCI/每百张床;国家及省科研经费/每百张床,终末质量住院患者医疗质量与安全指标,住院重点疾病18:总例数、死亡例数、2周及1月内再入院例数、平均住院日与平
9、均住院费用; 住院重点手术18:总例数、死亡例数、术后非预期手术例数、平均住院日与平均住院费用; 麻醉:麻醉总例数/季度/年、麻醉医师实施镇痛数/季度/年、麻醉医师实施心肺复苏数/季度/年、实施麻醉复苏管理数/季度/年、麻醉非预期相关事件/年、麻醉意外死亡数/季度/年、麻醉分级管理数/季度/年 手术并发症与住院患者安全:住院患者压疮发生率与严重程度、院内跌倒坠床发生率与伤害严重程度、因用药错误导致患者死亡发生率、择期手术后并发症发生率、输血输液反应发生率、手术过程中异物遗留发生率、医源性气胸发生率、医源性穿刺伤或撕裂伤发生率 (统计分析改进措施及效果评价),其他管理要求,各种应急预案及演练 投
10、诉及不良事件登记、调查处理、原因分析、改进措施及效果报告 科务公开 医患沟通 健康教育 满意度调查 绩效分配:质量、安全、技术难度、医德医风,使用质量管理工具医疗质量安全持续改进,如何查找问题或危险点(数据、文字)医院执业许可证 通过信息统计各项质量指标发现问题 科室及人员执业范围 病历检查 组织架构图 数据(质量安全) 质量管理和保证在科室是怎么运行的 医院规划 满意度调查 总结 纠纷与投诉 年度计划 死亡病历讨论 对口支援 医疗质量安全及不良事件报告 基本建设 设备购置 二、三类技术管理,A,B,C,D,E,F,质量安全问题的根本原因分析,手术患者围手术期住院死亡鱼骨图,举例住院手术患者死
11、亡率增高原因分析根因分析鱼骨图 人操作者、服务者;资质与工作一致性、心肺复苏技能、患者安全目标知晓、科室授权管理情况、资源或人员调配能力、应急内容和角色、同工同酬情况;家属 机设施、设备、消防 料耗材、药品、血液、器械或耗材标识是否规范、管理符合要求、出现问题能否追溯、应急需要能否满足、储备管理、合理使用监管情况信息化管理程度; 法制度、常规、指南、信息化对技术和管理支持; 环环境、环节(各类标识、医疗废物处理、消防设施检修情况、潜在问题或危险、风险防护措施、隐私防护措施、展板公共信息展示能力),举例:手术患者围手术期住院死亡率增高帕累托图 将因果关系分析后的结果进行整理分析,其中累积频率达8
12、0%(ABCDE)项目所对应的问题是首先要解决的问题 如围手术期死亡率、择期手术死亡率、并发症、重返手术室、当天再入院等;判断是个案还是系统问题,PDCA执行与七种质量管理工具,阶段步骤主要方法 P1、分析现状,找出问题 排列图、直方图、控制图2、分析各种影响因素或原因 因果图3、找出主要影响因素 排列图、相关图4、针对主要原因,制定改进措施计划 回答“5WH”(Why)为什么制定该措施 (What)达到什么目标(Where)在何处执行 (Who)由谁负责完成 (When)什么时间完成 (How)如何完成 D5、执行、实施计划 C6、检查计划执行结果 排列图、直方图、控制图 A7、总结成功经验,制定相应标准制定或修改工作规程、检查规程及其它有关规章制度8、把未解决或新出现问题转入下一个PDCA循环,