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1、艾滋病的诊断与治疗,福鼎市医院,洪海龙,前言,艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征（Acquired immunodeficiency syndrome， AIDS），其病原为人类免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus，HIV），亦称艾滋病病毒。 目前，AIDS不仅已成为严重威胁我国人民健康的公共卫生问题，且已影响到经济发展和社会稳定。,流行病学,目前，我国AIDS疫情严峻，流行范围广，已覆盖全国所有省、自治区、直辖市，且逐渐由吸毒、暗娼等高危人群向一般人群扩散,流行病学,当前我国的AIDS流行有四大特点 AIDS疫情上升幅度进一步减缓，近年来AIDS综合防治效果开始
2、显现; 性传播持续成为主要传播途径，同性传播上升速度明显; 全国AIDS疫情总体呈低流行态势，但部分地区仍疫情严重; 全国受AIDS影响的人群增多，流行模式多样化。,流行病学,经以下三种途径传播 性接触（包括同性、异性和双性性接触）性传播持续成为主要传播途径，同性传播上升速度明显 血液及血制品（包括共用针具静脉吸毒、介入性医疗操作等） 母婴传播（包括经胎盘、分娩时和哺乳传播） 握手拥抱、礼节性亲吻、同吃同饮等日常生活接触不会传播HIV,流行病学,HIV感染高危人群包括： 男同性恋者（MSM） 静脉药物依赖者 母婴传播（包括经胎盘、分娩时和哺乳传播） 与HIV携带者经常有性接触者,流行病学,疫情
3、报告 推广艾滋病自愿咨询和自愿检测，一旦发现HIV/AIDS患者，应按照国家规定的乙类传染病及时向所在地疾病预防控制中心报告疫情和采取相应的措施,流行病学,医学管理 遵循保密原则，加强对HIV/AIDS患者的随访，提供医学、心理咨询,流行病学,预防措施 树立健康的性观念，正确使用安全套，进行安全性行为 不吸毒，不共用针具 普及无偿献血，对献血员进行HIV筛查 加强医院管理，严格消毒制度，控制医院交叉感染，预防职业暴露感染 控制母婴传播,流行病学,预防措施 对HIV/AIDS患者的配偶、性接触者、 HIV/AIDS患者共用注射器的静脉药物依赖者、 HIV/AIDS患者所生的子女， 进行医学检查和
4、HIV的检测，为他们提供相应的咨询服务。,病原学特征,HIV属于反转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组， 为直径约100120nm球形颗粒，由核心和包膜两部分组成。 核心包括两条单股RNA链、核心结构蛋白和病毒复制所必须的酶类，含有反转录酶（RT， P51/P66），整合酶(INT，P32)和蛋白酶（PI,，P10）。核心外面为病毒衣壳蛋白（P24，P17）。 病毒的最外层为包膜，其中嵌有外膜糖蛋白gp120和跨膜糖蛋白gp41。,发病机理,12,HIV的结构,发病机理,12,病原学特征,HIV基因组全长约9.2kb，含有gag、pol、env 3个结构基因、2个调节基因（tat反式激活因子、r
5、ev毒粒蛋白表达调节子）和4个辅助基因（nef 负调控因子、vpr 病毒r蛋白、vpu 病毒u蛋白和vif 病毒感染因子）。,病原学特征,HIV是一种变异性很强的病毒，各基因的变异程度不同，env基因变异率最高。HIV发生变异的主要原因包括：反转录酶无校正功能导致的随机变异；宿主的免疫选择压力；病毒DNA与宿主DNA之间的基因重组；药物选择压力，其中不规范的抗病毒治疗是导致耐药性的 重要原因 。,病原学特征,根据HIV基因差异，分为HIV-1型和HIV-2型，两型间氨基酸序列的同源性为4060%。目前全球流行的主要是HIV-1（本指南中如无特别说明，HIV即指HIV-1）。 HIV-1可进一步
6、分为不同的亚型，包括M亚型组（主要亚型组）、O亚型组和N亚型组，其中M组有A、B、C、D、E、F、G、H、I、J、K 11个亚型。 近年来发现多个流行重组型。 HIV-2的生物学特性与HIV-1相似，但其传染性较低，引起的艾滋病临床进展较慢，症状较轻。HIV-2型至少有A、B、C、D、E、F、G 7个亚型,病原学特征,我国以HIV-1为主要流行株，已发现的有A、B、B 、C、D、E、F和G 8个亚型，还有不同流行重组型 1999年起在部分地区发现并证实我国有少数HIV-2型感染者,病原学特征,HIV需借助于易感细胞表面的受体进入细胞，包括第一受体（CD4，主要受体）和第二受体（CCR5和CXC
7、R4等辅助受体）。 根据HIV对辅助受体利用的特性将HIV分为X4和R5毒株。R5型病毒通常只利用CCR5受体，而X4型病毒常常同时利用CXCR4、CCR5和CCR3受体，有时还利用CCR2b受体,病原学特征,HIV在人体细胞内的感染过程包括 吸附及穿入：HIV-1感染人体后，选择性的吸附于靶细胞的CD4受体上，在辅助受体的帮助下进入宿主细胞 环化及整合：病毒RNA在反转录酶作用下，形成cDNA，在DNA聚合酶作用下形成双股DNA，在整合酶的作用下，新形成的非共价结合的双股DNA整合入宿主细胞染色体DNA中。这种整合的病毒双股DNA即前病毒,发病机理,19,HIV的生命周期,1,2,逆转录酶,
8、HIV附着CD4细胞表面,反转录酶将HIV RNA转录为DNA,HIV DNA 融入人体 DNA,组合成HIV,释放出新的HIV颗粒,Copy right: I-TECH,HIV进行复制,病原学特征,HIV在外界环境中的生存能力较弱，对物理因素和化学因素的抵抗力较低。一般消毒剂如：碘酊、过氧乙酸、戊二醛、次氯酸钠等对乙型肝炎病毒有效的消毒剂，对HIV也都有良好的灭活作用。因此，对HBV有效的消毒和灭活方法均适用于HIV。 除此之外，75%的酒精也可灭活HIV，但紫外线或射线不能灭活HIV,病原学特征,HIV对热很敏感，对低温耐受性强于高温。56处理30分钟可使HIV在体外对人的T淋巴细胞失去感
9、染性，但不能完全灭活血清中的HIV 10020分钟可将HIV完全灭活,实验室检查,HIV/AIDS的实验室检测主要包括HIV抗体、HIV 核酸、CD4+ T淋巴细胞、HIV基因型耐药检测等。HIV1/2抗体检测是HIV感染诊断的金标准HIV 核酸定量（病毒载量）检测和CD4+ T淋巴细胞计数是判断疾病进展、临床用药、疗效和预后的两项重要指标 HIV基因型耐药检测可为高效抗反转录病毒治疗方案的选择和更换提供科学指导,实验室检查,HIV1/2抗体检测 筛查试验（含初筛和复检） 酶联免疫吸附试验（ELISA） 化学发光或免疫荧光试验 快速检测（斑点ELISA和斑点免疫胶体金或胶体硒快速试验 明胶颗粒
10、凝集试验、免疫层析试验）,HIV1/2抗体检测 确证试验 常用的方法：免疫印迹法（WB）,实验室检查,筛查试验 阴性：可出具HIV1/2抗体阴性报告 见于未被HIV感染的个体 但处于窗口期的新近感染者也可呈阴性反应,实验室检查,筛查试验,阳性： 应用原有试剂和另外一种不同原理或不同厂家的试剂进行重复检测 或另外两种不同原理或不同厂家的试剂进行重复检测 如两种试剂复测均呈阴性反应，则为HIV抗体阴性 如有一种或两种试剂呈阳性反应，需进行HIV抗体确证试验,实验室检查,确诊试验,无HIV特异性条带产生，报告HIV抗体1/2阴性 出现HIV1/2抗体特异带，但不足以判定阳性，报告HIV1/2抗体不确
11、定,可在4周后随访：如带型没有进展或呈阴性反应，则报告阴性 如随访期间发生带型进展，符合HIV抗体阳性判定标准则为HIV抗体阳性 如带型仍不满足阳性标准，继续随访到8周，如带型没有进展或呈阴性反应则报告阴性,实验室检查,确诊试验： 满足HIV阳性诊断标准则报告阳性，不满足阳性标准可视情决定是否继续随访 经确证试验HIV-1/2抗体阳性者，出具HIV-1/2抗体阳性确认报告，并按规定做好咨询、保密和报告工作。,实验室检查：病毒载量测定,病毒载量一般用血浆中每毫升HIV RNA的拷贝数（copies/ml）或每毫升国际单位（IU/ml）来表示。,实验室检查：病毒载量测定,病毒载量测定常用方法 反转
12、录PCR系统（RT-PCR） 核酸序列依赖性扩增（NASBA NucliSens）技术 分枝DNA信号放大系统（bDNA） 实时荧光定量PCR扩增技术（real-time PCR）,实验室检查：病毒载量测定,病毒载量测定的临床意义 预测疾病进程 提供开始抗病毒治疗依据 评估治疗效果 也可作为HIV感染早期诊断的参考指标 小于18月龄的婴幼儿HIV感染诊断可以采用核酸检测方法，以2次核酸检测阳性结果作为诊断的参考依据 18月龄以后再经抗体检测确认,实验室检查：病毒载量测定,推荐病毒载量检测频率 对于已接受抗病毒治疗6个月以上、病毒持续抑制的患者，可每6个月检测一次。 HAART 治疗6个月内或病
13、毒载量抑制不理想或需调整治疗方案时病毒载量的检测频率需根据患者的具体情况由临床医生决定。 如条件允许，建议未治疗的无症状HIV感染者每年检测一次，ART初始治疗或调整治疗方案前、初治或调整治疗方案初期每4-8周检测一次，以便尽早发现病毒学失败。病毒载量低于检测下限后，每3-4个月检测一次， 对于依从性好、病毒持续抑制达2-3年以上、临床和免疫学状态平稳的患者可每6个月检测一次。,实验室检查：CD4+T淋巴细胞检测,CD4+T淋巴细胞是HIV感染最主要的靶细胞，HIV感染人体后，出现： CD4+ T淋巴细胞进行性减少CD4+/CD8+ T细胞比值倒置现象 细胞免疫功能受损 进行HAART治疗，C
14、D4+T淋巴细胞在病程的不同阶段可有不同程度的增加,实验室检查：CD4+T淋巴细胞检测,目前常用的CD4+T淋巴细胞亚群检测方法为流式细胞术 可以直接获得CD4+T淋巴细胞数绝对值 或通过白细胞分类计数后换算为CD4+T淋巴细胞绝对数 如果进行HAART治疗，CD4+T淋巴细胞在病程的不同阶段可有不同程度的增加,实验室检查：CD4+T淋巴细胞检测,CD4+T淋巴细胞计数的临床意义是了解机体的免疫状态和病程进展 确定疾病分期和治疗时机 判断治疗效果 HIV感染者的临床合并症,实验室检查：CD4+ T淋巴细胞检测,CD4+ T淋巴细胞计数的检测间隔时间需根据患者的具体情况由临床医生决定 一般建议对
15、于CD4+ T淋巴细胞数 350/mm3的HIV无症状感染者，每6个月应检测一次 对于已接受ART的患者在治疗的第一年内应每三个月进行一次CD4+ T淋巴细胞数检测，治疗一年以上且病情稳定的患者可改为每半年检测一次。,实验室检查： HIV 基因型耐药检测,HIV耐药检测结果可为艾滋病治疗方案的制定和调整提供重要参考，耐药测定方法有基因型和表型，目前国外及国内多用基因型 推荐在以下情况进行HIV基因型耐药检测 抗病毒治疗病毒载量下降不理想或抗病毒治疗失败需要改变治疗方案时 如条件允许，进行抗病毒治疗前，最好进行耐药性检测，以选择合适的抗病毒药物，取得最佳抗病毒效果 对于抗病毒治疗失败者，耐药检测
16、需在病毒载量1000拷贝/ml且未停用抗病毒药物时进行，如已停药需在停药4周内进行基因型耐药检测,实验室检查： HIV 基因型耐药检测,HIV基因型检测出现HIV耐药 表示该感染者体内病毒可能耐药，同时需要密切结合临床，充分考虑HIV感染者的依从性，对药物的耐受性及药物的代谢吸收等因素综合进行评判 改变抗病毒治疗方案需要在有经验的医师指导下才能进行HIV耐药结果阴性 抗表示该份样品通过基因型耐药检测未检出耐药性，不能确定该感染者不存在耐药情况,自然史和临床分期,38,HIV感染自然史,自然史和临床分期,38,Copy right: I-TECH,自然史和临床分期,39,自然史和临床分期,39,HIV暴露过程,自然史和临床分期,40,自然史和临床分期,40,HIV血清转换期: 窗口期,-PCR,
