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1、前言字体： 大 中 小打印： 省纸版 清晰版 自定义 关于实践技能考试第三站考官提问环节的内容是医学教育网今年新增的一个内容，是为了让大家在考试前能够了解一下在第三站的考核中也就是关于病史采集和病例分析等方面的内容。根据以往一些学员的反映，在这个环节，很多人不知道现场到底是什么感觉，往年的考试也没有机会进去看，尤其是第一次参加考试的学员。所以，为了让今年第一次参加执业医师考试的学员能够身临其境的去体会一下，在现场考官提问的时候的感觉，医学教育网在今年新增了这样一个版块。希望我们的准备能够对大家熟悉这个环节有所帮助。这些内容并非是押题，我们仅仅是为了提供一个示范，让大家体会一下现场大概是怎样一个
2、感觉。在听这部分内容的时候，大家要切身的去体会一下作为一个考生去面对考官时的感觉，从而去减少大家在真实考试时的紧张，避免因为紧张而造成的不必要的丢分，这是我们的初衷。第一题字体： 大 中 小打印： 省纸版 清晰版 自定义 1. 病史采集：牙松动考题：患者，男性，58 岁，牙龈出血多年，之后牙齿松动，近半年影响咀嚼。考官：针对上面的病例，你如何进行病史采集？考生：首先根据患者主诉询问牙齿松动的时间、发病诱因；然后询问病人是否有糖尿病、血液病等全身性疾病。针对病人的情况询问发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查，曾做过哪些治疗，疗效如何。最后询问病人是否有药物过敏史。与该病有关的其他病史既往是否牙
3、龈出血，牙龈肿痛等病史。考官：还有吗？考生：还有伴随症状，比如有没有牙龈肿胀或溢脓等情况，这样可以利于鉴别诊断。考官：你认为患者目前牙松动的诱因可能是什么？考生：由于患者自述牙龈出血多年，我感觉可能是慢性牙周炎引起的牙松动。相关知识点：本例患者最可能是慢性牙周炎引起牙松动。牙松动病史采集要点：1. 松动的时间（病程），起病诱因。2. 松动的幅度。3. 松动的伴随症状是否有牙龈出血、口臭等。4. 治疗反应是否经过系统治疗。5. 相关病史患者是否处于妊娠期、月经期及长期口服激素类避孕药，是否有创伤史、手术史。2. 病例分析考题：患者，女， 52 岁，家庭妇女主诉：刷牙时牙龈出血一年余。现病史：一年
4、来刷牙时牙龈出血，咬东西时染有血迹，口臭。曾口服“甲硝唑”、“维生索C”等，牙龈出血未见改善。既往史：曾存牙龈经常性出血，口服“维生素C”可减轻。否认全身性疾病、出血性疾病、传染及药物过敏史。检查：全口牙龈龈缘及龈乳头暗红，龈缘厚，龈乳头圆钝，点彩消失，质地松软。牙石（ +），龈沟3mm ， BOP （+），无附着丧失，龈沟液增多，牙齿不松动。x 光片：未见牙槽骨吸收。考官：针对这个患者的病例做出相应分析。考生：根据病例，诊断是慢性龈炎。诊断依据是患者刷牙时牙龈出斑，咬东西时染有血迹，口臭；全口牙龈龈缘及龈乳头暗红；龈缘厚，龈乳头圆钝，点彩消失；质地松软；龈沟3mm ；BOP （ +）；龈沟液
5、增多；牙石（ +），无附着丧失，牙齿不松动；X光片：未见牙槽骨吸收。治疗计划是行龈上洁治术，彻底去除菌斑、牙石等局部刺激因素；龈袋用双氧水冲洗，吸干后涂布2% 碘甘油； 作好口腔卫生宣教工作，教会患者正确刷牙方法，定期复查。考官：为什么不是血液病引起的牙龈出血？考生：血液病引起的牙龈出血是自发性出血、牙龈苍白肿胀，与病例不符。【得分与失分要点】1. 在诊断方面错误很少。2. 诊断依据的答题中失分，主要原因是未回答无附着丧失，龈液增多，牙齿不松动等与早期牙周炎症状的鉴别点。3. 在答鉴别诊断时，失分原因一方面是概念不清，另一方面是没掌握鉴别要点和鉴别要点不全。鉴别诊断（表）第二题字体： 大 中
6、小打印： 省纸版 清晰版 自定义 1. 病史采集：牙龈出血考题：女， 28 岁，牙龈出血2 年。考官：你在门诊接诊到了这样的病人，你要如何采集病例？考生：要询问患者出血的原因，比如询问是自发性出血、刷牙时出血还是咬过硬食物时候出血等；询问病人是否处于妊娠期；有没有血液病及肝脾功能情况，如白血病、慢性肝炎等； 询问病人是否有心血管疾病，因为长期服用抗凝药物也可能引起牙龈出血；最后要询问病人是否进行过治疗、效果如何以及个人口腔卫生的情况相关知识点l. 出血的诱因询问出血与刷牙、进食硬食物、食物嵌塞、吸吮等的关系。2. 出血持续的时间，能否自行停止。3. 妊娠史及全身健康状况如有无血液病及肝脾功能情
7、况等。如缺铁性贫血、溶血性贫血、骨髓再生障碍、白血病、血小板减少性紫癜、血友病、慢性肝炎及肝硬化、脾功能亢进、高血压等。4. 是否有长期服用抗凝血药物史某些心血管疾病如心肌梗死或脑血管栓塞患者，如果长期服用抗凝血药物，易发生牙龈出血。5. 治疗反应是否经过系统治疗。6. 口腔卫生习惯。2. 病例分析考题：患者，女， 42 岁，教师主诉：下前牙牙龈出血、流脓1 周余。现病史：半年前下前牙牙龈出血且流脓，口腔有异昧，咬食物无力。曾经口服“甲硝唑”好转，近1 周又发作。既往史：多年来刷牙有牙龈出血。有高血压病史，否认出血性疾病、传染病及药物过敏史。检查： 3343 牙列不齐，牙龈红肿，牙石（+），
8、BOP （+），牙周袋深约67mm ，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。11、21 松动且有早接触，12、22 松动。X片示： 12 22 牙槽骨水平吸收至根尖l/3处，牙周膜间隙增宽，硬板消失；33、43 牙槽骨水平吸收至根中1/2 处。考官：针对病例，从诊断、依据和治疗方面分析下这个病人的疾病。考生：我的诊断是3343 慢性牙周炎；3343 牙周脓肿。诊断依据：牙龈出血、流脓；患牙有牙龈炎症、牙周袋、牙齿松动；探诊出血，有脓性分泌物。治疗原则：首先进行彻底的龈上洁治，龈下刮治，牙周袋冲洗上药；其次进行松牙固定； 1 个月后再酌情进行翻瓣术；口腔卫生宣教，术后定期复查。考官：在诊断时考虑到X线片
9、的改变，这是很重要的诊断依据。【病例得分与失分要点】1. 在诊断方面的错误是遗漏了牙位的书写以及33 43 牙周脓肿的诊断。2. 诊断依据的答题中不够全面，如忘记答病史和X线片改变。3. 在答治疗原则方面忽略了松牙固定，口腔卫生宣教，术后定期复查。4. 龈上洁治，龈下刮治的步骤写的太多且重复，影响了答另一题的时间。第三题字体： 大 中 小打印： 省纸版 清晰版 自定义 1. 病史采集：黏膜溃疡考题：女,26, 舌侧边缘溃疡5 天考官：针对病例进行病史采集？考生：我会询问病人有没有发热等伴随症状；溃疡开始的时间、可能的诱因、有没有规律性；有没有加剧减轻的情况存在；以及病人最近的一般情况如何，如精
10、神、食欲睡眠等；最后询问相关的病史，妊娠史、流行病史、药物过敏史、创伤、手术、流产史等。相关知识点：1. 发生的过程及特点起病缓急和患病时间（病程），起病诱因，发作规律，加剧减轻的因素、部位，溃疡的临床表现。2. 伴随症状是否有发热、淋巴结肿大、单纯疱疹等。3. 治疗反应特别注意药物过敏及疗效，是含用过免疫抑制剂。4. 患病以来的一般情况精神、食欲、体重改变、睡眠、大小便情况。5. 相关病史妊娠史、接触史、流行病史（如疑有传染病）；药物应用史、过敏史；创伤、手术、流产史；性病接触史；糖尿病、结核病、结缔组织病史等。2. 病例分析考题：病例摘要患者，男， 62 岁。主诉：前牙及左下后牙缺失4 年
11、，要求修复。现病史： 4 年前行松动牙拔除，要求修复缺失牙。检查：缺失，拔牙创愈合良好，缺牙区牙槽嵴条件尚可。余留无牙松无叩痛，近中舌侧倾斜，因缺牙时间过长，伸长，缺牙区间距为 3 4mm 左右，右侧上下颌天然牙重度磨耗。考官：首先做出诊断，本病例若采用可摘局部修复，对于缺牙区人工牙可采用何种设计 ? 考生：诊断是：下颌牙列缺损，Kennedy 第三类第二亚类；本病例若采用可摘局部修复，由于对颌伸长，缺牙区颌间距短，上下颌天然牙重度磨耗，缺牙区人工牙可采用金属面设计，以承受较大的力。考官：作为基牙时，应作如何设计比较理想? 考生：制作义齿，作为基牙时，近中舌侧倾斜，使用环形卡环作为固位体较理想
12、。【病例得分与失分要点】1. 诊断 Kennedy 分类错误，并未答出下颌牙列缺损的诊断。2. 分析与治疗设计失分原因：（1）没掌握环形卡环的适用条件。（2）没有考虑对颌伸长，缺牙区颌间距短，上下颌天然牙重度磨耗，缺牙区人工牙可采用金属面设计。第四题字体： 大 中 小打印： 省纸版 清晰版 自定义 1. 病史采集：牙痛考题：右上后牙间断性疼痛5 天。考官：你在门诊碰到这样的病人，你第一感觉是什么疾病？考生：患者最可能是牙髓的炎症。考官：那你会如何进行病史采集？考生： 根据主诉的内容询问患者疼痛的性质如何，是剧烈的疼痛还是隐痛，有无冷、热刺激疼痛，患牙疼痛在什么情况下疼痛加重或缓解，有无夜间疼痛
13、，或夜间疼痛较白天疼痛剧烈，疼痛呈局部还是呈放射性，患者能否知道哪个牙齿疼痛，以及患牙有无自发性疼痛史； 然后询问诊疗经过，疼痛以来是否做过治疗，做过何治疗， 是否用过药物，用过何种药物，治疗效果如何等。相关知识点：牙痛包括疼痛的发作方式、疼痛的部位、疼痛的程度、加重或减轻疼痛的因素及治疗对疼痛的影响。1. 疼痛的发作方式包括自发痛和激发痛。自发痛是指患牙在未受到外界刺激而发生疼痛，受到某种外界刺激而发生的疼痛为激发痛。2. 疼痛的性质包括疼痛呈持续性和间断性（阵发性），疼痛是跳痛、锐痛、灼痛、胀痛、钝痛、隐痛及不适。3. 牙痛的部位疼痛部位明确还是疼痛部位不确定，还是疼痛向头部、面部放射等。
14、4. 加重或减轻牙痛的因素什么因素可使疼痛加重或减轻。急性牙髓炎有夜间疼痛或夜间疼痛加重的特点，冷热刺激可加重疼痛。但到了急性牙髓炎的化脓期或部分牙髓有坏死时可出现热刺激激发疼痛，但冷刺激可缓解疼痛。2. 病例分析考题：患者，男， 30 岁，工人。主诉：上前牙外伤后牙齿变短半小时。现病史： 半小时前骑自行车部不慎摔到，面部先着地， 嘴唇先着地， 发现牙齿变短，但不松动。既往史：否认全身系统性疾病、传染病及其他特殊病史及药物过敏史。检查： 11 牙龈红肿， 龈沟渗血， 牙冠完整， 但比 12 短 2mm ，牙冠完整， 叩痛（ +），松动（）。上唇黏膜红肿，约有1cm长的裂口，渗血。X片示： 11
15、 根尖周膜间隙消失，未见根折。考官：分析此病例，说明你的诊断、诊断依据及治疗方法。考生：诊断是11 嵌入性脱位。诊断依据是患牙有外伤史，牙冠完整，11 比 12 短 2mm ，牙冠完整，松动不明显。X线片示 11 根尖周膜间隙消失等；上唇黏膜红肿，约有1mm 长的裂口。治疗原则是局麻下复位、固定；局麻下行上唇挫裂伤缝合；观察牙髓症状，酌情行根管治疗。考官：还有吗？考生：诊断还有上唇挫裂伤【病例得分与失分要点】1. 正确诊断是11 嵌入性脱位。但是多数诊断为11 牙错位、 11 牙移位、 ll牙半脱位，都是错误的；有的诊断为11 牙嵌入，不完整；也有的忘记了上唇挫裂伤的诊断。2. 诊断依据的答题
16、中，有的忘记回答上唇挫裂伤的依据。3. 在答治疗原则方面失分多，主要是未回答观察牙髓症状，酌情行根管治疗和进行缝合上唇挫裂伤。第五题字体： 大 中 小打印： 省纸版 清晰版 自定义 1. 病史采集考题：患者，男性， 20 岁。上、下颌牙龈均有明显红肿就诊。因癫癎病史服用苯妥英钠类药物 10 余年。考官：凭直觉说明下可能的诊断。考生：本例患者最可能是药物性牙龈增生考官：为什么不是慢性增生性龈炎？考生：因为有明显的服药史。考官：如何做病史采集？考生：首先根据主诉询问口腔卫生状况；有无牙龈出血；牙龈肿大的范围、时间；全身状况。其次询问发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查，曾做过哪些治疗、疗效如何。最后询问相关病史青春期、妊娠期、服药史、全身病史、肾移植手术史等。相关知识点：口腔卫生；牙齿治疗史；有无牙龈出血；牙龈肿大的范围、时间；全身状况如：青春期、妊娠期、服药史、全身病史、肾移植手术史等；家族史。2. 病例分析考生进入考场，老师端坐；示意抽签,考生抽签考题
