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1、ICU病人困难撤机处理对策,机械通气的撤离,机械通气的撤离是指逐渐减少呼吸支持时间和强度，恢复自主呼吸能力，直至患者完全撤机。呼吸机的撤离不是独立操作，而是从上机、维持到撤离的连续过程，上机前、上机是及其后的整个通气过程，皆应为撤机进行评估和准备。 撤机是一个缓慢、逐渐地降低呼吸支持的过程，约有15%-30%的患者出现撤机困难，有的患者甚至出现严重的呼吸机依赖，总的来说用来撤机的时间约占整个机械通气时间的40-50%，而在某些特殊的疾病状态下（如COPD）撤机时间可占总通气时间的60-70%。,撤机时间分类,快速撤机：几个小时内成功撤机如：外科术后撤机缓慢撤机：需要几天、几周撤机如：高龄或虚弱
2、，COPD，ARDS困难撤机：需要数月撤机如：呼吸机依赖或脑损伤或神经肌肉病变,困难撤机标准,MAP change 20mmHg Pulse rate change 20bpm PaCO2 increase 10-20mmHg PaO2 decrease 10-20mmHg or SpO2 30-40bpm,困难脱机的常见原因,病人因素呼吸负荷与呼吸肌做功能力失衡呼吸肌做功能力下降呼吸肌负荷增加心血管功能状态精神心理因素 医疗护理因素呼吸道管理不善撤机时机掌握不当 撤机准备不充分 原发病控制不力,呼吸肌做功能力下降,呼吸中枢的兴奋性下降：颅脑损伤引起的延髓呼吸中枢损害高位脊髓损伤膈神经损伤格林
3、巴利综合征等COPD导致的高CO2抑制呼吸中枢,呼吸肌收缩功能（收缩强度和持久力-决定患者能否脱机的主要因素）。肌肉疾病（重症肌无力、周期性麻痹等）休克导致的呼吸肌血供下降严重营养不良、贫血、低蛋白血症呼吸肌支持过度导致的呼吸肌废用性萎缩 各种因素引起呼吸负荷过高导致的呼吸肌疲劳酸碱和电解质紊乱（酸中毒、低血钾等）药物的抑制,呼吸肌负荷增加,呼吸系统本身因素导致：气道阻力、肺及胸廓顺应性及内源性PEEP。 气管插管或气管切开及连接管的阻力过高：气管插管内径过细、插管内分泌物粘附或堵塞、插管过长及弯度过大均明显增加阻力。意大利博洛尼亚大学呼吸与危重症医学科Valentini等人评估了不同气切管直
4、径如何影响膈肌作功和脱离指数。他们发现，在气切管困难脱机的病人中，减少气切管的直径会增加呼吸负荷，因此通常使用较大直径的气切管。Epstein强调这项研究提醒我们，当我们试图要病人脱离机械通气时，必须考虑到人工气道的生理效应。 呼吸机系统的阻力过高：呼吸机阻力主要由管道阻力和按需活瓣灵敏度决定，正常情况下很低。当管道积水、管道扭曲、过滤器堵塞时，阻力明显增加。CPAP系统气体流速不能满足病人吸气需要时，病人呼吸功增加。,心血管功能状态,心功能不全和休克时，心输出量 氧输送 呼吸肌的血供和氧供量 呼吸肌做功能力 撤机困难左心衰竭、肺水肿 肺顺应性、气道阻力（细支气管水肿或痉挛） 呼吸功明显 撤机
5、困难撤机后患者胸腔负压增加右心房压力降低回心血量增加右心前负荷增加+室间隔右偏左心前负荷增加撤机后患者胸腔负压增加部分肺泡塌陷肺血管阻力增加右心后负荷增加+心脏表明张力降低左心后负荷增加,针对困难撤机的处理对策,原发病有效控制保持呼吸中枢驱动力 改善外周呼吸肌力和耐力 降低呼吸前、后负荷准确把握撤机指征做好撤机前准备工作,原发病有效控制,许多疾病只有在原发病得到有效控制时才能考虑撤机，如急性左心衰竭、慢性支气管感染伴呼吸衰竭、有机磷中毒伴呼吸衰竭等。只有原发病控制，呼吸衰竭才能纠正，才有机会考虑撤机。,保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力,1.尽量避免使用镇静剂2.良好的睡眠；3.纠正代谢性碱中毒
6、，以免反射性地引起肺泡通气量下降；4.纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病；5.对近期脑血管意外者待其神经功能有所恢复后再行撤机；6.中医疗法。有研究表明：COPD机械通气患者在撤机过程中采用粗针膻中穴埋针治疗能缩短撤机时间且安全。,纠正引起呼吸肌肌力下降或疲劳因素,1.长期机械通气常造成患者营养不良，呼吸肌能量供应不足、肌力下降并导致呼吸肌萎缩，使呼吸肌难以适应撤机时的负荷增加。2.低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能，需积极纠正。3. 维持良好的循环功能和氧输送能力；维持适当的血容量和血红蛋白含量。撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围内并保持稳定，无心律失常，外周
7、灌注良好，血红蛋白含量不宜低于810g/dl，高龄、心功能不全者建议大于10g/dl。4.低氧、高碳酸血症、酸中毒使呼吸肌力下降，需根据患者的基础疾病情况将其维持在一个可以耐受的范围内。 5.对合并有神经肌肉病变的病例，需待其病情显著恢复后再考虑撤机。 6.重症患者有时合并原因不明的多神经病变，易造成明显的撤机困难。,另外，增加膈肌运动范围有利于撤机。1.端坐位撤机；2.肺气肿等肺过度充气将压迫膈肌下移，使膈肌变平坦，不利于膈肌做功。通过扩张支气管、减少PEEPi的措施将使这种状况好转；3.解决腹部疾病，减轻腹腔压力。4.有研究表明：茶碱类药物不仅能增加呼吸肌的强度和效能,并能增加膈肌血流，茶
8、碱能增强膈肌收缩力,尤其在膈肌收缩无力时作用更显著,因此有助于改善呼吸功能。,减小呼吸负荷和呼吸功耗,1.减小呼吸阻力 减小患者气道阻力：积极清除气道分泌物、解除气道痉挛 减小人工气道及呼吸机气路阻力：尽可能采用大口径导管；尽量避免呼吸机管道过细或过长；呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功减少内源性呼气末正压（PEEPi） 主要方法：加用一个小于PEEPi水平的PEEP（75%），以降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳；另一种方法为降低呼吸频率，呼气时间延长而起到降低PEEPi的作用。 治疗肺炎和肺气肿，引流大量胸腔积液，治疗气胸减少PEEPi，治疗腹胀或其他原因引起的腹压升高，采用半卧位或坐位
9、，以改善肺和胸廓的顺应性。,2.减少呼吸前负荷发热、感染中毒、代酸明显增加氧耗和CO2的产生，使通气量增加，呼吸负荷加大，撤机前努力纠正。 避免热量摄入过多，减少碳水化合物的比例，适当增加脂肪产热比例（使呼吸商0.8），以降低CO2产生量，减少呼吸负荷。 分析、纠正引起死腔通气增加的原因，减少分钟通气量。,撤离机械通气时机的掌握,通气时间超过72小时即可称为呼吸机依赖，掌握撤机时间是撤机中关键一步，过早撤机，往往导致撤机失败，过晚撤机患者再次出现呼吸机相关性肺炎、失去信心、呼吸机依赖导致撤机延迟。撤机的指征主要有呼吸频率25/min，潮气量250300ml，肺活量1015ml/kg，最大吸气压
10、1.96kPa，静息每分钟通气量10L/min，浅快呼吸指数80，动脉血气、pH值接近正常，或COPD、心衰病人症状已缓解，可为撤机指征。,撤机前准备工作,1.患者心理准备：使患者充分了解撤机的必要性和可能性，以及长期机械通气（MV）治疗的危害性，争取患者的配合。 2.体力准备：撤机前保证患者充足的睡眠和营养，必要时可适当应用镇静剂，但不宜过多。 3.呼吸机调节：根据撤机方法，及早、逐渐降低呼吸机的辅助强度，使动脉血PaCO2、碱剩余（BE）接近患者缓解期水平。 4.吸入气氧浓度（FiO2）的调节：逐渐降低FiO2，使血氧饱和度（SaO2）达到90，以不超过96为宜，特别对于有慢性高碳酸血症的
11、患者。 5.医务人员参与：撤机前中、后的三段时间，医务人员应安慰及鼓励患者的同时密切监测病情变化，给予合理评估和恰当处理。,撤机的技术方法,直接停机法,患者可不经过任何器械或撤机方法辅助而完成整个撤机过程。适合于需要短期（不超过24 h）机械通气者，特别是外科术后的患者。,T型管间断脱机,T型管间断脱机是一种使患者交替依靠机械通气支持呼吸和完全自主呼吸的撤机手段。在撤机过程中逐渐增加患者自主呼吸的时间，直至患者能够适应长期自主呼吸状态并保持较好的通气和氧合功能。将T 管与人工气道导管直接相连，吸入加温加湿的气体，保持FiO2 不变，使患者完全处于自主呼吸状态。通过短时间（一般为30120 mi
12、n） 的密切观察，判断其自主呼吸能力以帮助医务人员决定能否撤机的方法。若自主呼吸稳定2 h，可考虑撤机。 需注意的是为减少气道阻力，试验时必须抽光气囊内的气体，T 管内的气流量应超过患者实际每分钟通气量（VE）的2 倍。,持续气道正压（CPAP）间断脱机,CPAP属于一种自主通气方式，它使气道内压始终保持在正压范围内，从而可以促进氧的弥散，防止肺泡萎陷。大小为5cmH2O， 保持FiO2 不变。由于低水平CPAP 可对抗COPD患者的小气道陷闭和内生性PEEP，降低呼吸功；并能降低左心功能不全患者的后负荷，改善心功能，因此适用于COPD和左心功能不全的患者。但随着撤机后压力的消失，撤机失败的机
13、率可能增高，应给于患者相应的缩唇呼气和药物等治疗。,同步间歇强制通气（SIMV）方式撤机,SIMV是目前撤机中最常采用的技术手段。SIMV方式下患者可以不受限制地自主呼吸，间断接受预定潮气量的呼吸机正压送气来强化通气，使患者呼吸中兼有自主呼吸和机械通气成分。用SIMV 的过程中，应逐渐减少MV 的次数，而自主呼吸次数相应增加。若通气频率降至4 次/min，患者平稳呼吸4 6h 可考虑撤机。理论上SIMV 的指令性辅助通气与自主呼吸相互交替，适当应用可充分缓解呼吸肌疲劳。同时通过适当呼吸肌锻炼，可利于撤机。但实际应用中问题较多。,压力支持通气（PSV）方式,压力支持通气（PSV）方式撤机方式可以
14、根据需要，以一定的吸气压力来辅助患者吸气，帮助克服机械通气管路阻力和增加潮气量。通过调节吸气辅助压力水平，可以不同程度的分担患者的呼吸肌负荷，减少呼吸功耗。用PSV模式通气， 支持压力为57cmH2O， 保持FiO2 不变。PSV为自主性通气模式，支持压力能对抗人工气道增加的呼吸功，有助于提高患者依从性。强调稳定通气4 6 h 可以撤机。,SIMV与PSV方式并用脱机,SIMV与PSV方式并用脱机可以使撤机过程更加平稳，尤其适合于撤机指标处于边缘状态的病例。这种方式在SIMV的间期仍向自主呼吸提供一定水平吸气辅助压力（PSV）。,间断停机法,间断停用呼吸机，锻炼自主呼吸，并最终撤机的方法。开始
15、阶段为白天间断停机，夜间通气。 初始停机时间较短，为10 15 min，逐渐延长停机时间。若患者能稳定自主呼吸2 h，且动脉血气稳定，可考虑撤机。 适用于有呼吸机依赖患者，撤机过程中医护人员应守护患者身边，观察患者反应，让患者情绪稳定，配合脱机。,适应性支持通气（ASV）方式撤机,呼吸机的调节能否快速适应患者病情变化是决定撤机时间的一个重要因素，ASV反应迅速，可获最佳通气模式和个体化压力支持水平，有利于更快撤机。,有创-无创序贯撤机,有创-无创序贯撤机方式主要针对COPD病人选择最佳NPPV病例：能配合，咳嗽佳，无过多分泌物无辅助呼吸5min能耐受PSV 15cmH2O无困难插管,气管切开,
16、1. 经口气管插管的使用快速而方便，在呼吸、心跳骤停抢救时较常使用，但经口气管插管固定困难，大多数病人意识恢复初期，可因烦躁不安或难以耐受，导致过早拔管撤机。对这类病人予以适当的镇静或改变插管方式，可保证适时撤机。2.经鼻气管插管有效方便，对于清醒病人也能耐受，且易固定，不影响口腔护理和进食，不致因较长时间使用引起营养不良和电解质紊乱，为一无创伤的方法。但经鼻气管插管气道死腔大，容易导致痰液引流不畅、痰栓形成，甚至阻塞管腔。3.气管切开死腔小，固定良好，病人能耐受，痰液易吸出，不影响进食和口腔护理，并发症少，可以鼓励患者进食说话增强自信心，是理想的通气方式。需要较长时间机械通气或昏迷者，及痰液较多排痰不畅者，以气管切开为宜。,新型通气方法撤机,压力通气容积保障通气、容积支持通气、神经调节通气辅助等模式，理论上其更适合撤机过程。近年发展起来的新型智能化通气模式可根据通气需求自主调节，并最终实现自主撤机，是将来的发展方向。但其缺点是，目前智能化程度不完善，使用经验欠缺。,
