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1、9/3/2018,济宁市第一人民医院ICU一区主讲人 秦莉莉,危重症专科护理文书表达,9/3/2018,3,护理记录样板,9/3/2018,概 述,危重病监护记录单,是护士根据医嘱和病情对危重患者在入住ICU期间对护理过程进行连续、动态观察的一种客观记录,是以表格、文字书写形式的护理记录单。此表反映患者在ICU内的病情、监测、治疗及护理的全过程。可随时了解和反映出病情的动态变化，为下一步治疗及护理提供重要的依据。,9/3/2018,危重症护理记录书写的重要性,危重患者护理记录单是法律依据，可为医疗、护理、教学科研,提供宝贵资料。,9/3/2018,危重症监护书写特点-突出六个字,9/3/201
2、8,稳：保持稳重、果断、镇静、书写时忙而不乱； 准：客观、真实、准时、准确记录； 快：一步到位，反应快，病情变化时随时记录； 宽：视野开阔，知识面广，记录完整； 熟：书写熟练，内容清晰，应变能力强，知识面广； 活：简明扼要，重点突出，思维灵活。,危重症监护书写特点-突出六个字,9/3/2018,书写格式-正面,楣栏,性别、,姓名,病区,住院号,床号,年龄,诊断,9/3/2018,书写格式-正面(记录栏内容),1. 常规监测,2.特殊病情变化,4. 出入量,3. 呼吸支持治疗监测,5. 其 他,9/3/2018,反面内容,神经系统监测,人工气道,交接班内容,特殊记录,书写格式-反面,管道情况,9
3、/3/2018,填写说明,9/3/2018,护理记录样板,9/3/2018,常规监测,脉搏,9/3/2018,及时、动态记录患者的病情变化 书写要求：要有时间、问题、处理措施、效果评价。 例：11:00患者体温38.5，告知医生，遵医嘱予吲哚美辛栓0.05g肛塞。12:00复测体温37.2.09:00xx医生为患者行腰椎穿刺术，术毕予去枕平卧4小时。,特殊病情变化,9/3/2018,无创呼吸机：每小时要记录患者的潮气量，氧浓度记录医嘱上医生开具的氧浓度,有创呼吸机： 潮气量记录：患者潮气量/设定潮气量； 无设定潮气量时记录方式：患者潮气量;余不变。,记录完整、有变化时及时更改，无变化时画直线,
4、9/3/2018,出入量统计的内容,1、入的内容及量：使用静脉输注药物、输全血、红细胞、血小板、各种液体及口服（包括经口服、经鼻胃管、经鼻肠管喂养液等）的各种食物和饮料例：泵入药在对应时间记量，并在下一行写药名及泵速(ml/h)静脉用药用100/、250/、/ih/im/iv表示，如有余量写在对应项目栏15点、23点、7点框内,9/3/2018,出入量统计的内容,2、出的内容及量：如尿量、血尿、呕吐物，水样便、咯（呕）血物等除记每小时尿量外，尿量最好不超过500ml倾倒记录一次，大便要记录大便颜色、性状：如黄色糊状、黄色水样便、硬结便、软便。,9/3/2018,9/3/2018,特护单反面,内容较多，通过特护单讲述,9/3/2018,9/3/2018,9/3/2018,9/3/2018,9/3/2018,9/3/2018,9/3/2018,谢谢您的聆听！,
