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1、如何练习显微手术技巧眼 科虽然属于外科系统，但多数手术是在显微镜下进行，手术器械也相对特别，其手术操作技巧如分离、切开、缝合、打结等与“大” 外科有较大的差别，更因为眼球 解剖的特殊性，有些操作如撕囊等更是眼科独有的。掌握好眼科显微手术技巧无疑是提高手术技能的必经之路。而眼科的手术器械相对价值昂贵、难以获得，动物眼 的可比性不高，国内又少有模型眼，那么刚刚接触眼科临床、缺乏实战经验的新手如何磨练自己的显微手术技巧呢？能否通过日常生活中触手可及的一些器械加以练 习呢？1 稳定性的练习眼科手术在显微镜下完成，对手的稳定性有相当高的要求，初次接触眼科手术最常见的问题就是手不稳，抖的厉害。解决的办法有
2、两个。首先是心理问题， 其实大多数人经过训练都是可以作显微手术的，手抖更多的时候是心理问题，心里没有底，自己吓自己。越是手抖就越心急，越是心急就越是手抖，造成恶性循环。 这里就要求熟悉手术步骤，多看多学，做到了然于心，增强自信心。即使是成名的教授，现在剥膜就象我们剪结膜一样，但他刚做环行撕囊，刚开始剥内界膜是难道 手不抖？心理和压力也有关，我认识的一个教授，手术也比较潇洒，悟性也高，phaco1 个多月就上手了，但主任来看手术的时候，我看到他的手也在抖。其次 就是加强练习。加强手臂和手部肌肉的稳定性。骨科医生要求的是力量，所以手臂个个都倍粗，眼科要的是稳定性，要求精细的操作的稳定。个人的体会是
3、平举双手，端茶杯，杯里装满水，尽量维持时间长些。我每次坚持不了时就想现在是做穿透性角膜移植，缝针到了最不方便的 10 点位置，能否一蹴而就就靠我手的稳定性了这样来鼓励自己。2“虚拟镜像” 的练习。显微镜下最大的问题就是“所见非所得” ，你所看到的东西是个“虚像” ，两点之间的距离、位置、空间高度都有差别，你想作的操作在镜下却不是这样“可望而不可及” 。解决的办法是加强对“虚像” 的认识。因为平时显微镜难得，建议可通过镜子（平时梳头用的即可） ，在镜子前作显微线的缝合、打结等（10-0 的显微线可以和手术室的护士搞好关系，偷偷的拿出来，镊子和针持就的自己花钱了） 。眼睛看的是镜子里的像，指挥手的
4、动作。再就是像裂隙等下挑角膜异物等操作，是最好的练习。如果有机会作翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植那就最最好了。所有基本的眼科显微操作尽在其中，而且没有什么大的并发症只要你不是太猛的话 。至于放大镜，我也试过，可能是因为试用的放大镜有磨损，感觉成像不清楚，故没有经验。我们这练习显微手术大都是趁着晚班或者周末休息没手术时到手术室在猪眼球上练习，猪眼球菜市场有卖的，五毛钱一个，很便宜的，但要选下，角膜混浊就不要 了，并且猪眼球周边可以带些筋膜，这样练习时就可以用大头针固定。感觉猪眼球的角膜和巩膜都比较厚，一般我们可以先练习做白内障手术后，然后再练习做角膜 的清创缝合。还有我觉得做显微操作时一定要记
5、得不在视野范围内千万不要鲁莽操作，并且扭头去干其他事时要把手里的器械和针线放好。我有次就是显微缝好伤口后扭头去拿剪刀剪线，手却拿着缝针忘记松开了，结果缝线断了，伤口松开了，并且口子还拉大了，幸好还只是结膜伤口。本人觉得显微手术，勤练固然重要，但怎样能使上级医生放手让你有动手机会也相当重要。在基本掌握显微手术操作的基础上，要进一步熟练掌握显微手术助手的要求和技能，熟悉手术的基本程序和操作要点，最好是尽量多跟同一位上级医生做手术，搞好关系，把握好机会适时要求做一些小操作，比如刚开始缝结膜，从最简单的开始，等他觉得你可以的时候会慢慢放手让你练习难一点的操作。这么说吧，间断缝合时，如果出针后直接把针习
6、惯的放在视野右侧，线圈就容易引向右侧，不利于左手夹持线进行打结，如果有意识的把线从左侧引向右侧，应该是顺畅的，连续缝合，线比较长时应该更有体会，。不知道有没有说清楚，我也是高年资手术医生点拨我， 一开始线老是不听话，后来我按照这个动作，确实提高了效率，亲身体会。我正准备学 flash，学会后做一个可能更清楚。用一种包香烟的薄的塑料纸来练习撕囊，效果不错的。我工作在一个三甲医院。眼科 40 张床。但平日里手术机会很少。主要是医疗纠纷太多，上级大夫很少敢放手。而且现在病号做手术，都托熟人。最多的就是夜班，眼球破裂伤。自己硬着头皮做过几次以后，自然而然就手也不抖、缝也从容了。从没练过动物眼球、葡萄什
7、么的。懒。现在工作五年了。白内障ECCE+IOL 只做过几例，还都是很简单的外伤障，感觉很生疏。青光眼小梁切除做得多，也从没私下里练过。当助手当过几十次上百次以后，慢慢就琢磨体会出手术技巧了。不过自己感觉，青光眼小梁刚开始做的时候，总是怕巩膜分的太深，穿透，所以总是把瓣做得太薄，对手术效果有影响。也来聊几句,我以前也是经常练猪眼的,手术的感觉都是在那时候练出来的,想当初手很抖,主任强迫我练习:左手拿镊子,右手拿持针器,在显微镜下一动不动坚持 20 分钟,主任在一旁一直看着,嘿,管用,这样练习了几次后,手竟然不抖了,大家不妨试试.胳膊放轻松，抖得就轻了，个人的一点体会我是骨科专业的，学习了各位高
8、手的经验真是受益颇多！也谈谈自己在练习显微手术时的经验体会，与大家共勉！1、勤于练习，多找机会。如镜下组织位置感准确，能够很快从视野外抵达视野内的手术部位；尽量在一个平面上操作，避免上下移动造成术野模糊；适应各种放大倍数和景深；切开、缝合、分离、打结等等，都需要大量的练习过程才能找到感觉。2、对于抖动的避免我是这样克服的：座椅的高度要调整好，双脚踏地，这样全身肌肉才能松弛；从肘部到小鱼际都要有稳定的依靠，这是最为关键的；练习的过程中要不断体会自己颈部是否紧张，肩部是否紧张，手指把持器械是否过于用力，意识到紧张部位就有意识的放松一下，我自己体会效果很好。3、在练习过程中要注意培养自己良好的手术习
9、惯，如缝合针放视野的位置，尾线在的位置，针持镊子剪刀的位置，这些习惯的养成对于手术的顺利进行是极为有益的。4、要对自己有信心，技术关键在于勤加练习，没有学不会的，别人能学会的，咱通过努力也一定能够学会！自身一点体会，见笑！我进行显微手术已经 16 年了，我培训我科室的年轻人的办法是：1 .拿 10-0 国产线将剪开的输液器袋重新缝合2.用一次性注射器针在注射器针筒上进行“微雕”年轻人认为提高很快。大家可以试试。我进行显微手术已经 16 年了，我培训我科室的年轻人的办法是：1 .拿 10-0 国产线将剪开的输液器袋重新缝合2.用一次性注射器针在注射器针筒上进行“微雕”年轻人认为提高很快。大家可以
10、试试。撕囊我用的是洋葱的内皮，薄，感觉上和囊膜接近，由于有纹，不易撕园。有时我用 IOL 包装盒中间的一块透明薄膜，先用尖刀刺个小口再用针头或镊子撕均可，大小好控制，非常园。手的练习，主要是左手，平时左手用筷子，甚至一周用左手写一页字，也很有用处，有一年左手就很灵活稳定了。在看书的时候发现这一段显微镜的调整挺规范的，发给大家看看。我想练习显微手术时必定要熟悉显微镜的使用，使其规范，以后手术时就轻松自如的调整焦点。手术显微镜的调整:使用手术显微镜前需对手术显微镜进行调节，使其在手术过程中始终处于最佳工作状态。应形成程序化，其具体步骤如下：1. 0 位调整即将 X-Y 轴及聚焦微调系统均调整到 0
11、 位。先将 X-Y 轴 0 位调整按钮，使显微镜自动运行到中心起始位置，使术中通过 X-Y 轴系统调整时，镜头向各方向移动有充分的余地。然后将聚焦微调系统调至 0 位，这样可以使术中聚焦微调有足够的升降调节范围。2.调节目镜的屈光度以矫正术者的屈光不正，如无屈光不正，目镜应在 0 位，需双眼分别进行调整。若屈光不正大于 5D 或有散光时，术者应戴矫正眼镜。用低倍镜聚焦于虹膜表面或角膜缘附近小血管，至看得非常清晰为止。术者调整后，在同一条件下助手按同样步骤调整目镜的屈光度，也能看清同一目标。3.调整瞳孔距离双眼同时观察画面，若其中一侧不在视野中心，应调整瞳孔距离旋扭，直至获得双眼立体视觉效果。4
12、.调到高倍镜，如 200，反复聚焦调节，直到能清晰看到虹膜纹理，且瞳孔在中心位置。然后再调回到低倍镜，备用。5.进行白内障摘出人工晶状体植入手术时，应注意调整显微镜物镜的倾斜度及患者的头位，使目镜平面与患者术眼的平面基本平行，以产生良好的红光反射。6. 倍率调节放大倍率是手术显微镜的一个重要参数，放大倍数不同，可见视场直径大小及景深也不同。放大倍率越小，视野所及范围越大，反之放大倍率高，则视野范围小。4放大倍率，视场可包括所有眼睑、上及眉弓下到颧突，即视场直径约为 50mm；8视场可包括内外眦部，约30mm 直径范围；10视场可包括整个眼球，即开睑时所有结膜暴露部分，约 22mm 直径范围；2
13、0视场恰好包括整个角膜,约11mm 直径范围；而 25视场仅包括虹膜中周部以内，约 7mm 直径范围。对以上不同倍率所及范围应有明确概念，以便在手术中根据手术部位和操作步骤作随意调整。在手术显微镜的应用中，放大倍率越高，视野越窄，景深越小，操作也越困难。特别是对初学者，高倍率下常感困难。一般而言，低倍镜下不适于涉及范围大或动作幅度较大的操作，如剪开结膜结扎缝线等用 4-6比较合适，而一些精细操作如截囊、小梁切除，用 10-12较为安全，作小梁切开辨认 sehlemm 管时可用 20-25。7.如有教学镜及摄像录像设备，手术前同样进行同步视度调整，以取得最佳示教效果。8.术中调整显微镜（1）在不
14、同层次操作时，应及时调整显微镜的焦距，使焦点准确地落在正进行手术操作的组织上，使手术始终在最清晰的情况下进行。（2）根据手术组织的大小不同，及时调整显微镜的放大倍率。（3）根据手术需要调节显微镜的倾斜度，如冲吸晶状体皮质时，为获得最佳的红光反射，应将显微镜的光线垂直射入眼底，不需要红光反射下操作时，应及时改变显微镜的倾斜度，避免显微镜垂直射入眼底而损伤黄斑。我也谈谈显微手术的训练：1. 首先要打好扎实的理论基础，熟读显微手术学，对各种相关的操作技巧了然于胸。2. 其次要很好的熟悉仪器和手术器械，无论是裂隙灯下还是显微镜下都要加强练习，如有手术显微镜最好，要很好的掌握脚踏调节功能。至于超乳仪和玻
15、切仪一有机会就要了解如何应用。3. 多做动物眼操作，个人体会用猪眼比较好。除了上述各位同道介绍的角膜缝合，巩膜缝合外，我介绍一下关于猪眼撕囊的技巧：一定要选择很新鲜的猪眼（最好死后 5 小时以内） ，这时的猪眼前节还很清晰，囊膜观察比较清楚，可以用 34 个大头针将猪眼固定在泡沫上，保证接近人眼的手术方位，用粘弹剂最好，也可用洗洁精或胶水代替（用后 2 种要加快速度） ，用截囊针仔细操作，开始时一定要按标准的 CCC开始，实在困难再改开罐式截囊。当作了几个较好的 CCC 后，相信你自己就会有一定的感觉了。4打好一些基础后，多争取人眼操作的机会，先从缝合结膜，各种外伤眼的角膜巩膜等缝合认真作起，
16、贵在积累。对年轻医师来讲，急诊是最好的机会，建议大家多在急诊寻找机会。5. 熟能生巧，个人悟性和天份固然有差异，熟练更加重要。卖油翁的故事就是很好的例子。相信各位同道多找机会，勤加练习，一定会很好的掌握显微操作技巧的。告诉大家我练习手稳定的秘籍-对指练习：（这个方法在你有空没空的时候都能练习，开会的时候，甚至在早上交班的时候）方法：伸出两手的食指，从远至近，让两个指面逐渐靠近，注意不要接触，使两个指面互相靠的越近越好，这时，你从两个指面之间的缝隙可以发现你手抖的程度，训练就在这种时刻，努力抑制手抖！标准就是最小的裂隙，最稳定的手指！还有一个关键，此时，你要排除杂念，头脑里默想着你在缝合角膜裂口的最关键的一针！不知道什么原因，我的右食指开始总不如左手指稳定！我们用猪眼球做显微训练时，用洗洁精做粘弹剂，效果很好，大家可以试试。 我们用猪眼球做显微训练时，用洗洁精做粘弹剂，效果很好，大家可以试试。1.动物眼上做 1000 次也不如患者眼上做一次啊！现在的医疗环境和以前不一样，不太可能有上级医生放手让你在
