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1、压 疮 护 理 业 务 查 房 第三季度压疮护理小组活动,VIP 孙敏 2015-09,病史,患者,贾俊贤,男,87岁,已婚,退休职工。患者于入院3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,偶有黄痰,量不多,无胸闷、胸痛,无咯血,发热,最高体温38 ,无畏寒,无夜间盗汗,无恶心、呕吐,就诊鹰潭市中医院给予抗感染(具体用药不详)治疗3天后患者仍咳嗽,咳痰稍有好转,黄痰有所减少,仍时有发热,最高体温38 ,无胸闷、胸痛,全身皮肤不完整,脊柱中段9*6cm不可分期压疮,无潜行,无窦道,骶尾部10*10cmII期压疮,今为进一步诊治,患者于2015年7月9日以“肺部感染”入住我科。,既往史,既往有“冠心病”数十年,“
2、心房纤颤”,病史数年,有“老年性脑改变”病史数年,有“左股骨初隆骨折”半年病史,有“压疮”病史一月余,未规范治疗,无药物及食物过敏史。,诊断,1.肺部感染; 2.老年性脑改变; 3.冠心病; 4.左股骨粗隆骨折; 5.心房纤颤; 6.褥疮 7.低蛋白血症,体格检查,入院时体温37.6,脉搏108次/分,呼吸22次/分,血压110/74mmHg,神志清楚,呈腹式呼吸,双肺叩诊呈清音,呼吸音减低,可闻及干湿性罗音;心率109次/分,律不齐,心音强弱不等。,护理体检,皮肤完整性:不完整位置1:脊柱中段分 期:不可分期压疮大 小:9cmx6cm,无潜行,无窦道伤口内部:75%黑色组织,25%黄色组织引
3、流渗液:中量浆液性,伤口内敷料被沾湿50%,外侧覆盖敷料沾湿1/4。,护理体检,位置2:骶尾部分 期:期压疮大 小:10cmx10cm伤 口:伤口组织颜色红润,见少许淡黄色渗液,辅助检查,7月9号 头颅、胸部CT示:1.老年性脑改变;2.两下肺感染伴双侧胸腔积液;3.肝右叶囊性病变;4.双侧部分肋骨陈旧性骨折改变 心电图示:1.异位心律;2.快速房颤 实验室检查: 血常规示:C反应蛋白57.69mg/L(阳性)白细胞:9.410x9/L, (阴性)红细胞:3.7810x12/L (阴性)中性粒细胞百分比:73.0% (阳性)血气分析:二氧化分压34mmHg (阴性)氧分压70mmHg (阴性)
4、pH值7.45 (阴性)白蛋白:28.9g/L(阳性),治疗,遵医嘱给予内科二级护理,病重,半流质饮食,褥疮护理;给予哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素抗感染;喜炎平抗病毒;氨溴索化痰;奥拉西坦营养脑细胞;丹参多酚酸盐改善循环等治疗,间断性给予血浆、人血白蛋白静脉输注。经过治疗后,现患者咳嗽,咳痰较前好转,无胸闷,进食时偶有呛咳。,治疗,针对患者的压疮情况,请了余纪岚总长进行会诊,制定了压疮诊疗计划和护理措施:脊柱中段压疮处理方案:1.完全减压2.生理盐水清洗伤口3.清创(机械清创)4.给予清创胶+银离子抗菌敷料+拜尔坦泡沫敷 料覆盖,每周换药3次骶尾部压疮处理方案:1.完全减压2.生理盐水清洗伤口3
5、.洁悠神喷洒4.外层拜尔坦泡沫敷料覆盖,目前已解决的护理问题,1.体温过高:与致病菌引起的肺部感染有关 2.气体交换受损:与肺部炎症、痰液粘稠等引 起的呼吸面积减少有关 3.皮肤完整性受损:与长期卧床有关 4.有便秘的危险:与长期卧床、活动量减少有关 5.有误吸的危险:与吞咽神经受损、老年性脑改变有 关 6.语言交流障碍:与意识改变、失语有关 7.潜在并发症:有感染的危险,P1:体温过高:与致病菌引起的肺部感染有关,护理目标:患者体温正常 护理措施:1.监测体温变化,每4小时测体温1次2.保持环境温度湿度稳定3.给予哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素抗感染4.给予温水擦浴5.适量多饮水或饮用合适的饮料
6、,如牛奶、 果汁 等6.保持床单位整洁,按需更换衣服。护理评价:患者于7月18号体温正常,P2:气体交换受损:与肺部炎症、痰液粘稠等引起 的呼吸面积减少有关,护理目标:患者呼吸道保持通畅 护理措施:1.指导病人进行有效的咳嗽和深呼吸,利于 分泌物的咳出2.观察和记录痰量、颜色和粘稠度,在床旁 放痰杯,每天中午更换3.保持病人摄入充足的水分,降低分泌物的粘稠度并给予雾化吸入,利于分泌物排出4.置病人于舒适卧位,拍背时由下向上,由外向内,必要时给予吸痰。护理评价:病人能有效地咳出呼吸道分泌物,P3:皮肤完整性受损:与长期卧床有关,护理目标:患者压疮治愈 护理措施:1.保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适
7、,污 染后及时更换; 2.保持皮肤清洁、干燥、及时清洗;3.定时翻身,转换体位;半坐卧位时床头摇起应30度,侧 卧位时角度 30度4.给予气垫床;5.给予减压用具; 6.建立翻身卡,床头交接班;7.局部贴泡沫敷料或透明贴或溃疡贴; 8.健康教育;9.加强营养,采取适当的营养支持措施;护理评价:患者骶尾部压疮于7月25号治愈,脊柱中段于7月25号好转,住院期间无其他部位发生院内压疮。,P4:有便秘的危险:与长期卧床、活动量减少有关,护理目标:患者正常排便 护理措施: 1.培养定时排便的习惯2. 保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入3.进行适当的运动4.指导患者家属每天为患者进行30-40分钟的
8、腹部按 摩,顺结肠走行方向作环行按摩,刺激肠蠕动,帮 助排便5.指导或协助病人正确使用简易通便法(开塞露)6.告知必要时予以灌肠 护理评价:患者无便秘,每两天排便一次。,P5:有误吸的危险:与吞咽神经受损、老年性脑改变有关,护理目标:患者无误吸现象发生 护理措施:1.病人进食时采取半卧位或者侧卧位,头偏向一 侧,喂食时床头抬高30度,直至喂后1小时,以防 食物逆流2.将食物压碎,以利吞咽3.指导家属每次喂食时要给病人吞咽的时机,充分完 成一次吞咽动作再进行下一次喂食4.观察误吸的症状和体征,采取积极的预防措施,如: (1)喂饭时不要催病人以防误吸;(2)指导家属喂 饭动作要轻;(3)指导家属喂
9、 食时保持病人舒适的 体位 护理评价:患者住院期间未发生误吸现象。,P6:语言交流障碍:与意识改变、失语有关,护理目标:患者对所说的话及手势的理解力增加 护理措施:1.评估病人听、说、读、写和理解的能力以确定患者和家属之间的交流方式,了解并记录病人能够表达的基本语言2.对病人说话时,速度要慢,态度和蔼,并面对病人以便病人听清听懂,要提供连续性固 定专人护理(责任护士),以便建立信任 和减少无效的交流3.在同病人沟通时避免使用专业术语 护理评价:患者的表达能力有所增强,P7:潜在并发症:有感染的危险,护理目标:患者无感染 护理措施: 1.积极控制感染,按医嘱及时应用抗生 素,观察其疗效及副作用2
10、.按时雾化排痰保持呼吸道通畅3.做好皮肤、口腔护理及手卫生,防止新 的感染4.创面的部 位按时换药,促进愈合护理评价:患者体温36.8,血常规正常,未解决的护理问题,P1:自理缺陷:与肢体骨折、脑改变有关,护理目标:自理能力增长 护理措施:1.根据患者需要提供生活护理2.评估患者肢体活动的程度及自理程度3.给予肢体按摩、肢体被动活动,改善手功能的训练,如患者反复进行放开、抓物。护理评价:患者自理能力有所增长,P2:潜在的营养失调:低于机体需要量,与长 期进食量少有关,护理目标:病人体重保持在正常体重范围之内 护理措施:1.进食前做好口腔卫生,每天2次2.避免辛辣、酸、干、硬、粗糙的食物3.为病
11、人提供清洁的就餐环境4.保证静脉营养药的供给5.必要时给予鼻饲护理评价:患者进食量增加,P3:有感染的危险:与机体免疫力下降、压疮 有关,护理目标:患者无感染症状,压疮治愈 护理措施:1.做好患者的生活护理,保持伤口及皮肤的清洁2.注意口腔卫生,做好口腔护理3.在治疗操作中严格执行无菌技术规程,避免交叉感染4.维持足够的营养、水分和维生素,去除感染源护理评价:患者无感染症状,下病房查体,基本体征:患者神志清楚,T:36.8、P:107次/分、R:22次/分、BP:112/74mmHg、 spo2:99%.专科查体:双肺呼吸音减低,可闻及少许湿性罗音,心率109次/分,率不齐,腹部平坦,腹部柔软
12、,无压痛,无反跳痛,双下肢无水肿,四肢肌力及肌张力正常,骶尾部10*10cmII期压疮已痊愈,脊柱中段9*6cm不可分期压疮无潜行、无窦道、75%黄色组织,健康宣教,1.保持口腔清洁,口唇干裂时涂润滑油。尽早防治上呼吸道感染。 2.经常开窗通风,保持室内空气新鲜。 3.呼吸困难时给予吸氧,可取半卧位或双肩垫高约20度30度。痰多难以咳出时,可每2-4小时进行有效咳嗽1次。即先进行数次随意深呼吸(腹式呼吸),吸气终了屏气片刻,然后咳嗽。痰多时勤拍背促进痰液排出。或遵医嘱给予雾化吸入。 4.饮食:高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的饮食。一般以半流质为宜。如牛奶、蛋羹类、细软面条、鱼粥、肉粥。少量
13、多餐及适量多饮水,忌食温热生痰的食物。如虾肉、白果、柑、胡椒、龙眼肉。进富含维生素易消化的食物,保持水分的摄入以稀释痰液利于排痰。 5. 高热时宜卧床休息,保证充足的睡眠。退热后可适当进行室内活动,注意初次起床时防止受凉。高热时给予温水降温,出汗多时及时更换衣物防止感冒。 6.肺炎虽然可以治愈,但如若不注意,易复发。,压疮知识健康宣教,1.翻身:翻身是预防压疮最经济有效的方法,根据病情1-2小时翻身一次,病人侧卧时,背部与床铺的角度以30度为宜;半卧位时床头抬高30度,时间30分钟次。床铺要松软平整,翻身动作要轻柔,避免推、拖、拉等,以防止擦伤皮肤。 2.应用气垫床,使用预防压疮的敷料,不使用
14、圆形气圈。 3.患者大小便后及时更换其尿垫,注意保持皮肤和被褥的干燥、清洁。,压疮知识健康宣教,4.卧床患者不可使用掉瓷的便盆。使用便盆时应协助病人抬高 臀部,防止局部皮肤擦伤,同时臀部与便器间应垫软纸、海绵或海绵垫。 5.鼓励病人进食,保证充足的营养。饮食要有足够的蛋白质、 维生素和热量,并选择容易消化的食物。注意每日摄入适量的水果和蔬菜。 6.平时注意多活动身体。有活动能力的老人,不要睡卧过多; 不能单独行动者,应在他人帮助下适度活动;因病卧床者,一旦病情许可,应尽早离床。 7.要经常用温水洗浴、擦背,保持患者皮肤清洁,促进血液循环。,压疮护理进展图片,7月9日伤口情况 7月16日伤口情况入院时 第一周 骶尾部:10cmx10cm 骶尾部,压疮护理进展图片,7月16日伤口情况 7月23日伤口情况第一周 第二周 骶尾部 骶尾部,压疮护理进展图片,7月23日伤口情况 7月25日伤口情况 第二周 第三周 骶尾部 骶尾部,压疮护理进展图片,7月9日伤口情况 7月16日伤口情况入院时 第一周 脊柱中段:9cmx6cm 脊柱中段,压疮护理进展图片,7月16日伤口情况 7月23日伤口情况 第一周 第二周 脊柱中段 脊柱中段,