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1、基本公共卫生服务疾控项目 (慢病管理，健康档案）,（65岁以上老年人健康管理）郧西县疾病预防控制中心王永红 电话 : 15971851318， QQ : 609600158微信号： wyh6318,公共卫生服务的目的和意义,促进基本公共卫生服务逐步均等化，是一项惠及城乡居民的民生工程，关系到千家万户的健康幸福，从而也是构建社会主义和谐社会的一项重大任务。对于改善城乡居民卫生服务的公平性、坚持公共医疗卫生的公益性，具有深远意义。基本公共卫生服务逐步均等化，是指无论性别、年龄、种族、居住地、职业、收入，城乡居民都能平等地获得基本公共卫生服务。从保障国民健康权益的角度看，它意味着人人享有相同的权利。
2、实现基本公共卫生服务均等化，目标是保障城乡居民获得最基本、最有效的公共卫生服务，缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，最终使广大居民不得病、少得病、晚得病。促进基本公共卫生服务逐步均等化，体现了预防为主的卫生工作方针。公共卫生主要是对健康危险因素进行早期干预，从而达到预防疾病、促进健康、延长寿命的目的，是一种低投入、高效益的健康投资策略。我国人口众多，卫生资源相对匮乏，优先发展公共卫生事业，强调预防为主，将疾病预防关口前移，既体现了卫生工作的内在规律，又符合我国国情，是提高医疗卫生资源利用效率的重要举措，有利于减轻国家、社会和个人负担，改善城乡居民健康水平。健康是人类永恒的追求。促进基本公共卫生服
3、务逐步均等化，是一项惠及城乡居民的民生工程，关系到千家万户的健康幸福，也是构建社会主义和谐社会的一项重大任务。因此，切实履行承诺，扎实推进医药卫生体制改革，为逐步实现人人享有基本医疗卫生服务创造条件。,慢病管理的目的及意义,慢病管理目的及意义,健康人群 健康宣教 控制危险因素水平高危人群 早诊断 早治疗 早干预患病人群 预防并发症、恶化 、致残进行早期康复 最终使广大居民不得病、少得病、晚得病，提高寿命和生存质量。,一、居民健康档案服务规范和相关填写要求,主要内容：,一、服务规范要求,服务对象：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精
4、神疾病患者等人群为重点（今年新增了结核病患者随访管理）。 居民健康档案的内容：,（一）居民健康档案的内容,（一）居民健康档案的内容 居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。 1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。 2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。,（二）居民
5、健康档案的建立,1.辖区居民到乡镇卫生院等机构接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。 2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院等机构组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。 3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院等机构通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。,（三）居民健康档案的使用,1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医
6、疗保健卡），在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。 2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案 3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档,二服务流程（没有新的要求）,服务要求,档案的建立、更新、保存。 自愿与引导相结合；保护隐私。 统一编码，17位编码制；身份证号为身份识别码。 齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。 必需的档案保管设施设备，妥善保管
7、，专人负责。 建立电子档案系统，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通。,二、相关表单填写,个人基本信息表（见填表说明） 健康体检表 接诊记录表 会诊记录表 双向转诊单,健康体检表,健康体检表,健康体检表,体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。 吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。 饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
8、职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。 职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详（具体2012年国家基本公共卫生服务技术规范）,健康体检表,体育锻炼：听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。,运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。,健康体检表,脏器功
9、能 视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。 听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。 运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。查体 如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。 眼底：如果有异常，具体描述异常结果。 足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。 乳腺及妇科：非必检项,
10、健康体检表,健康体检表,辅助检查 该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。 尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“”，阳性根据检查结果填写“”、“”、“”或“”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。 大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。 其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。（辅助检查结果必须填写到纸质体检表上）,健康体检表,健康体检表,现存主要健康问题：指曾经
11、出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写） 住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。 主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为
12、未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。,健康体检表,对糖尿病患者，医生应依据患者实际情况，给予更多的合理饮食结构调整建议，但如其体检表的生活方式项中没有体现不良饮食习惯，则危险因素控制项未填饮食指导也认为是空项、错项。 。,健康体检表,凡是在体检中发现的异常健康检查结果均可记录在健康评价项中。 以往国家考核对体检表中的健康评价要求，至少应对纳入基本公共卫生服务项目管理的疾病患者如高血压、糖尿病等，作为年度体检应进行疾病评价，并判断血压/血糖是否控制满意。 以
13、往国家考核对体检异常项中填写的内容，至少应包括与管理项目相关的异常结果，如：血压高、超重肥胖以及异常辅助检查结果等。体检异常应客观判断指标值高/低，一般不诊断疾病。如“尿蛋白+”、“胆固醇高”、“甘油三酯高”等，不判定其是否患有肾病或高脂血症等。体检时，对近期在其他医疗机构（综合/专科医院）进行过辅助检查的老年人，可认同其检查结果。但需复制辅助检查报告单，并在体检表中登记其检查结果。慢病患者65岁以上体检表 既要粘报告单，又要把报告单结果抄到体检表上 2015年增加了腹部B超,健康体检表,年度体检表上的“危险因素控制”主要是针对超重肥胖以及生活方式项中填写的有关危险因素情况提出控制建议。凡有明
14、确危险因素者，如超重肥胖、吸烟、缺乏锻炼以及不良饮食、饮酒习惯等，必须对其危险因素提出控制建议。 其他控制建议应该由医生针对体检对象的具体情况进行个体化处理，如预防接种等。如“胆固醇高”，根据本人具体情况，可能会建议复查，可能需控制饮食，也可能需要服用他啶类药物等，无统一要求。 对糖尿病患者，医生应依据患者实际情况，给予更多的合理饮食结构调整建议，但如其体检表的生活方式项中没有体现不良饮食习惯，则危险因素控制项未填饮食指导也认为是空项、错项。,三健康档案考核主要指标及方法,一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100 （二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数10
15、0 （三）健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数100 （四）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100,电子健康档案建档率的核查,电子健康档案建档率必须查电子档案。 电子建档数量应核查信息系统中，依据居民个人档案自动生成的建档底册。必要时，随机抽查数份档案，核查其底册真实性 以往国家考核中，每个县/区抽查2个机构，现场核查建档底册，将现场核查的建档数与县/区对该机构考核后的建档数比较，如现场核查数低于县/区自查数，则计算校正系数。以其校正全县/区的报表建档数，计算全县/区电子建档率。,健康档案合格率的核查,考核健康档案合格率采用抽查方式。 抽查档案应
16、是考核年度内新建档案。如不足可顺延考核下一年度档案。如果仍然不能满足抽查样本数量要求，则抽查考核年度之前的档案，直到满足样本数量为止。 核查健康档案合格性的主要内容是核查个人基本信息表和健康体检表的填写项目是否完整、正确。不包括经核查发现不真实的档案。,健康档案合格性的核查-真实性核查,核查中出现下列情况之一的，视为该档案不真实。 没有健康体检，有体检记录：指受访者回答2015年未接受过体检，但健康档案中有体检记录（建档当年在其他机构接受过同类体检，由该机构进行过录入，并能提供相关佐证资料的除外）。 受访者回答与档案中体检记录不符，视为不真实。 是否进行查体：主要核对血压、心、肺检查等情况的记录与受访者回答是否一致。其中血压主要核实体检时是否测过血压，不要求核对血压值。 生活方式：主要核对吸烟、饮酒情况的记录与受访者回答是否一致现存主要健康问题：指曾经出现或存在，并影响目前身体健康状况的疾病，受访者回答与体检记录是否一致。（重点核对心脑血管病、糖尿病、精神病等疾病） 疾病用药情况：体检前一年内高血压、糖尿病等慢性疾病用药情况，受访者回答与体检记录是否一致。 （药物名称可变化，疾病诊断应一致）,
