第二十章 肾脏疾病

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1、第二十章 肾脏疾病,第一节 解剖概要,肾脏位于腰椎两侧，腹膜后的肾窝中。因受肝脏影响，右肾比左肾低12cm。肾纵轴上端向内，下端向外，略呈“八”字形排列。左肾约平第11胸椎至第3腰椎，右肾比左肾低12cm（图20-1）。正常肾上下移动12cm。肾长1012cm、宽56cm、厚34cm，左肾较右肾稍长。肾脏外形像蚕豆，可分为上下两极、内外两缘和前后两面。内缘凹陷处构成肾门，是肾动脉、肾静脉、输尿管、神经及淋巴管出入的门户，出入肾门的这些组织总称肾蒂。肾脏又分实质部分及集合系统部分，实质又可以分为皮质及髓质。肾皮质位于浅层，占1/3，富于血管，皮质内有肾小体、肾小管。肾髓质位于深部，占2/3，主要

2、由小管结构组成。肾髓质的管道结构有规律地组成向皮层呈放射状的条纹称髓放线，向内侧集合组成1520个肾锥体，每23个肾锥体的尖端合成一个肾乳头，其顶端有许多小孔，称乳头孔，是尿液流入肾盏的通道。肾皮质包绕肾髓质并伸入肾锥体之间，称为肾柱。2个或2个以上肾乳头伸入1个肾小盏，23个肾小盏合成一个肾大盏，肾大盏23个，集合形成一个前后扁平的漏斗状的肾盂，肾盂出肾门后逐渐变细形成下行的输尿管（图20-2）。,第一节 解剖概要,肾脏表面被覆一层较坚韧的薄膜，由纤维组织构成；纤维膜外面，为肾周脂肪囊，是肾周围的脂肪层，对肾脏有弹性垫样保护作用。包绕在肾周围脂肪囊外的是一层坚韧的结缔组织形成的筋膜，叫肾周围

3、筋膜分前后两层，包绕肾和肾上腺。,第二节 检查方法,一、 检查前准备 单纯检查肾脏一般无须憋尿等特殊准备，随时都可检查。 二、肾脏探测体位及手法 1. 侧卧位 为常用体位，从侧腰部探测，做肾脏冠状切，探头长轴后上至前下方，观察肾纵切面，然后探头逆时针旋转90，做肾脏横切面观察，或做斜切面观察。 2. 仰卧位 同样做肾脏的纵、斜切或横切面扫查。 3. 俯卧位 受肋骨声影干扰上极显示不清时，用此体位，做肾脏的纵切、斜切或横切面观察。观察肾外形、肾皮质及髓质情况，背侧较腹侧显示清楚。 4. 坐位或立位 从背部探测，适用于肾盂中心定位和肾下垂的活动度测定。 探测手法：在做肾脏的纵、斜切或横切面的同时，

4、侧动、滑动并适当旋转探头，以求清晰切面，并观察肾脏全貌。,第三节 正常肾脏声像图,一 、正常肾脏声像图 正常肾脏长轴呈蚕豆形，横断面上为椭圆或卵圆形。肾被膜：呈明亮回声线，清晰、光滑。肾被膜周围有回声稍低的肾周脂肪层，厚度不一。肾皮质位于肾外周区域，呈低回声，肾髓质位于肾皮质内侧，肾柱之间，显示底向外，尖向内的三角形暗区，呈放射状排列，内部回声较肾皮质更弱，有时误认为囊肿（图20-3）。,第三节 正常肾脏声像图,肾集合系统又称肾窦，呈不规则密集的强回声区，为肾盂、肾盏、血管及脂肪组织的复合性回声。二维超声可显示肾静脉，肾动脉较细，一般不容易显示。彩色多普勒可显示肾动脉和肾静脉。肾有分叶时，表面

5、不平整，有凹入和突出，但该处的内部回声与其附近的肾实质回声相同，可与占位病变区别。 单个肾锥体体积较大时，声像图显示的肾实质暗区注意与囊肿、淋巴瘤及肾内浸润性病变鉴别，前者无清晰的边界，彩色多普勒可见其内及周围血管走行自然。 肾柱肥大时可伸入集合系统，常位于中上1/3处的外侧，有时误认为肾盂占位。肾柱肥大与肾皮质相连，且回声与皮质相似，彩色多普勒可见其内部及周围血管走行自然，无受压迹象。,第三节 正常肾脏声像图,二、肾脏测值 超声测量肾脏，由于切面不同，常有一定的误差，测量长径时应调整探头以显示肾脏的最大长径，可从横切面测量宽度和厚度。正常肾脏一般长径为1012cm，宽为56cm，厚径为34c

6、m。肾脏大小的判定应结合患者的身高、体重等，一般长径大于13cm为增大，小于9cm为缩小。 肾脏大小对临床的指导意义： 1. 对肾炎患者，如双肾各径线均大于正常，常提示为急性期，预后较好。如发现双肾各径线明显小于正常，常提示为肾病晚期，预后不良。 2. 对无临床症状的患者，发现一侧肾明显缩小，另一侧明显增大，常提示患者为一侧肾先天性发育异常。 3. 高血压患者，如一侧肾的长轴较另一侧肾短1.52.5cm，则可能是肾性高血压，可进一步检查肾动脉。 4. 肾移植患者，测量肾的大小及肾动脉血流阻力指数对确定有无排异有重要诊断意义。,第四节 肾脏弥漫性病变,【概述】 肾脏弥漫性病变包括急性肾衰竭、慢性

7、肾衰竭、肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、间质性肾炎、肾淀粉样变性等。,第四节 肾脏弥漫性病变,【声像图特点】 急性肾炎时，可有肾外形增大、饱满，实质增厚，回声减低，当髓质低回声明显时，往往提示其内有水肿。 慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎或高血压病晚期，可表现为肾外形缩小，轮廓不规则，皮质变薄，回声增强，甚至与集合系统分界不清（图20-4）。 肾皮质回声强度的判定：一般与肝脾比较，正常肾皮质回声低于肝脾，当肾皮质与肝脾相等时，可认为回声轻度增强，高于肝脾时，可确认回声增强。一些正常较瘦者的皮质回声往往与肝脾相似，此时应结合临床和化验结果，判定肾脏是否有病变。 对肾内弥漫性病变早期，超声可无

8、变化，有时临床和化验均有明显的表现，而声像图上无异常发现，缺乏特异性。,第五节 肾囊肿,【概述】 单纯性肾囊肿极为常见，病因不明，囊肿可单发或多发，内有浆液，壁薄并内衬不连续上皮。临床多无症状。体积较大者肾区可触及弹性肿块。肾动脉受压者出现肾性高血压。,第五节 肾囊肿,【声像图特点】 肾实质内见单发或多发类圆形无回声区，壁薄，光滑，少数囊壁可见钙化，内透声好，有时可见分隔，后壁回声增强，两侧壁可呈现“侧壁效应”（图20-5）。合并感染或出血时，内透声差。囊肿向处发展，肾脏表面可显示无回声暗区，向外凸出，有时囊肿几乎完全位于肾轮廓外。无囊肿的肾实质回声正常。 特殊类型的肾囊肿： 1. 肾盂旁囊肿

9、 为位于肾盏周边的肾盏憩室，与肾盏相通，多单发，一般小于2cm，很少大于3cm。与向肾窦生长的单纯性囊肿不易鉴别，X线肾盂造影可见显影。 2. 肾钙乳囊肿 囊肿内出现块状或泥沙样结石者称为肾钙乳囊肿，多位于靠近肾窦的部位。 3. 肾盂源性囊肿 位于集合系统内部或边缘。,第六节 多囊肾,【概述】 多囊肾是遗传性疾病，又称肾囊性变。根据遗传学特点，分为常染色体显性遗传性多囊肾和常染色体隐性遗传性多囊肾两类。常染色体显性遗传性多囊肾常见，又称成人型多囊肾，是常见的多囊肾病。成人型多囊肾具有家族聚集性，男女均可发病，受累机会相等，连续几代均可出现患者，常见于成年时出现症状，但囊肿在出生时即已存在，随时

10、间推移逐渐长大，绝大多数为双肾发病，两侧病变程度不一致。30%40%患者伴肝囊肿，10%患者有胰腺囊肿，5%左右有脾囊肿。染色体隐性遗传性多囊肾，又称婴儿型多囊肾，父母几乎都无同样病史，为多囊肾中少见类型。常于出生后不久死亡，只有极少数较轻类型，可存活至儿童时代甚至成人。 临床表现：早期无症状，多数患者在40岁左右才出现症状。腰背部或上腹部胀痛、钝痛或肾绞痛。另可有血尿、上尿路感染、肾结石等伴随的症状。肾动脉受压者出现肾性高血压。,第六节 多囊肾,【声像图特点】 1. 成人型 通常两侧肾脏均有病变，左右肾增大不一致，亦有仅累及一侧者。肾脏体积增大，轮廓不规则、肾包膜不光整。全肾布满或几乎布满大

11、小不等的囊肿，直径由刚能分辨至数厘米不等，壁薄，光滑，较大者形态规整，内透声好，相互不通，后壁回声增强，囊内可有出血或感染时透声差。集合系统受压变窄，常难以辨认（图20-6）。早期肾皮质未完全受累时，无囊肿部位肾皮质回声较强。部分患者可合并其他脏器多囊变。 2. 婴儿型 婴儿型表现为双肾肿大，由于囊肿较小（扩张的集合管管径小于2mm），所以构成丰富的声学界面，致使肾脏实质回声增强，有些也表现为可见的多发囊性回声。产前检查在24周可作出诊断。,第七节 髓质海绵肾,【声像图特点】 因为扩张的集合管较小且位于髓质深层,故超声检查往往无法发现。内出现钙化时可见多个髓质部位出现钙化强回声斑，甚至后伴声影

12、（图20-7）。,第八节 肾肿瘤,肾肿瘤分为肾实质肿瘤和肾盂肿瘤两类。肾实质良性肿瘤有血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤）、肾腺瘤和移行细胞瘤等，以错构瘤较常见。恶性肿瘤有肾细胞癌、肾肉瘤、恶性淋巴瘤。儿童主要为肾母细胞瘤（Wilms瘤）。肾盂肿瘤有移行细胞癌和鳞状细胞癌。肾转移性肾肿瘤少见。,第八节 肾肿瘤,一、 肾恶性肿瘤【病理基础及临床表现】 1. 肾癌 来自肾小管上皮，生长速度一般较慢，但有时可很快，绝大多数有一层纤维包膜包裹，可生长于肾实质的任何部位。大多单发，少数多发，发现时体积大小不一。较大的肿瘤常可见到坏死区，呈囊状。有时肿瘤中有血肿。少数肿瘤可见到不规则散在的钙化区。病理学上，肾癌包括

13、透明细胞癌、颗粒细胞癌和未分化癌，以透明细胞癌最为多见。未分化癌恶性程度高，组织学呈肉瘤样结构。,第八节 肾肿瘤,2. 肾母细胞瘤（Wilmstumor） 是小儿最常见的腹部恶性肿瘤，主要发生在生后最初5年内，特别多见于24岁。左、右侧发病数相近，3%10为双侧性，或同时或相继发生，男女性别几无差别，个别病例发生于成人。肿瘤从胚胎发生上由后肾发展而成，且肿瘤由类似肾母细胞的成分所组成。肿瘤位于肾包膜内，压迫和推移周围脏器，但很少侵入附近脏器。瘤栓时常直接侵入肾静脉、下腔静脉乃至右心房。远处常见转移部位是肺，其次为肝、骨和脑。最常见的临床表现为腹部肿块、血尿、高血压，腹痛和肠梗阻也可为首发症状。

14、,第八节 肾肿瘤,3. 移行细胞癌 肾盂肿瘤以移行细胞癌最为常见，在肾肿瘤中肾盂癌一般占10以下，尿路上皮肿瘤有多器官发病倾向，常是顺尿流方向发病。鳞癌和腺癌也偶有发生。发病相关因素包括吸烟和接触化学性致癌物（纺织、印刷所用的染料，橡胶、电缆、塑料工业所用的试剂等）。男性多于女性，高龄人群多发。始发症状多为无痛性血尿。血行转移多及肺、肝和骨，淋巴管转移多见于腹膜后和主动脉周围的淋巴结。,第八节 肾肿瘤,【声像图特点】 1. 肾实质肿瘤声像图特征 肾外形异常，局限性肿大。有蒂的肾肿瘤，可在肾旁出现异常回声，可随呼吸移动，有时可显示与肾组织相连的蒂。儿童肾母细胞瘤可长得很大，正常肾脏组织受压显示不

15、清。 肿瘤内部回声：肾实质肿瘤的病理改变复杂，其内部回声可分为以下几型：,第八节 肾肿瘤,（1）低回声型：肿瘤内部回声弱，点状回声少，呈分布均匀的均质性暗区。多见于少血管性肾细胞癌、转移性肾肿瘤、淋巴瘤等（图20-8，20-9）。 （2）强回声型：肿瘤区显示密集而增强回声，有时呈边界清晰的强团块状回声（图20-10）。 （3）囊肿型：肿瘤区为无回声暗区，形态不规则，壁厚薄不均，内部有散乱及粗细不一的点状回声。有时可见肿瘤组织，呈菜花样突向暗区，肿瘤边界不整齐，不清楚。 （4）不均质型：肿瘤内部回声强弱不均，有散在点状回声，其回声强度较正常肾实质强，常见于肾细胞癌与Wilms瘤（图20-11）。

16、,第八节 肾肿瘤,彩色多普勒：肾恶性肿瘤血流一般较丰富，少数呈少血流。 其他：集合系统回声异常，肿瘤侵犯肾盂肾盏时，集合系统回声可出现移位、变形和消失等到改变，或出现局限性肾积水。 转移征象：恶性肾实质肿瘤，常有肾门淋巴结和腹膜后淋巴结转移，于肾门区或腹主动脉旁可探及低回声团块和结节。出现肾静脉或下腔静脉转移时，在肾静脉或下腔静脉内可见癌栓呈条状、团状低回声，有时可达右房内。,第八节 肾肿瘤,2. 肾盂肿瘤声像图特点 集合系统内出现轮廓不清晰、边界不规则的低回声区，集合系统回声增宽变形。并可伴肾盂积水或局限性肾积水。肿瘤太小时，不易与肾盂、肾盏点状回声鉴别，容易漏诊。肾盂肿瘤常发生输尿管、膀胱处种植转移，应注意输尿管和膀胱内有无低回声肿块。 彩色多普勒：肿瘤部位血流信号失去正常枝状形态，呈点状或条状。,第八节 肾肿瘤,二、 肾良性肿瘤 肾错构瘤 【病理基础及临床表现】 肾错构瘤又称肾血管平滑肌脂肪瘤，女性多见，是常见的肾脏良性肿瘤，是由多种分化良好的组织交织而构成的肿瘤，包括血管、平滑肌及脂肪组织。肾错构瘤是染色体显性基因的遗传性疾病，80%患者脸部有蝴蝶状皮脂腺瘤，其他器官如脑、眼、骨、心、肺亦有病变。临床多无明显症状。,