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1、第 9 章 酸碱平衡紊乱,王建中,病理学基础第3版,科学出版社卫生职业教育出版分社,内 容,酸碱的来源及调节,酸碱平衡紊乱的分类,反映酸碱平衡的常用指标,单纯性酸碱平衡紊乱,混合性酸碱平衡紊乱,防治与护理原则,科学出版社卫生职业教育出版分社,一、酸碱的来源及调节,(一).来 源,酸挥发酸固定酸,酸挥发酸固定酸,科学出版社卫生职业教育出版分社,(一). 来 源,碱有机酸盐氨,科学出版社卫生职业教育出版分社,(二). 酸碱的调节,(1) 血液缓冲,含量多；反应快； 不彻底，直接受肾、肺调节。,特点,科学出版社卫生职业教育出版分社,血液pH值的确定,科学出版社卫生职业教育出版分社,(二). 酸碱的调
2、节,(2) 细胞缓冲,RBC 肌细胞,科学出版社卫生职业教育出版分社,2. 酸碱的调节,(3) 肺缓冲,科学出版社卫生职业教育出版分社,(二). 酸碱的调节,(4) 肾调节,排酸保碱,科学出版社卫生职业教育出版分社,肾调节,途径一：重吸收尿中NaHCO3,- 近端肾单位,科学出版社卫生职业教育出版分社,肾调节 - 近端肾单位,途径二：酸化尿液，重吸收 NaHCO3,科学出版社卫生职业教育出版分社,肾调节 - 近端肾单位,途径三：排 NH4+,重吸收尿中 NaHCO3,科学出版社卫生职业教育出版分社,肾调节-远端肾单位,H+-ATP 酶,集合管上皮细胞,管周 毛细血管,科学出版社卫生职业教育出版
3、分社,二、酸碱平衡紊乱的类型,(一).单纯性,代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,科学出版社卫生职业教育出版分社,酸碱平衡紊乱的类型,(一).单纯性,1.代谢性酸中毒,2.代谢性碱中毒,3.呼吸性酸中毒,4. 呼吸性碱中毒,代偿性,失代偿性,(二).混合性,科学出版社卫生职业教育出版分社,三、反映酸碱平衡的常用指标,1. pH值 2. PaCO2 3. SB 与 AB 4. BB 5. BE 6. AG,科学出版社卫生职业教育出版分社,1. pH值,动脉血正常值,常用指标,7.357.45,意义:, 7.45 碱中毒,代偿性 混合性 正常状态,正常,科学出版社卫生职业教育出
4、版分社,2. PaCO2,常用指标,物理溶解的CO2,正常值,3346 mmHg (4.396.25 kPa),意义,反映呼吸性因素,46 mmHg: CO2 潴留,呼酸,代偿后代碱,SB,ABSB,PaCO2正常,PaCO2增高,PaCO2 减少,科学出版社卫生职业教育出版分社,5.BB 和 BE,4. 缓冲碱 (buffer base),反映代谢性因素，为血液中总缓冲碱,5. 碱剩余/碱缺失 (base excess),反映代谢性因素，正值常表示代碱或呼酸；负值表示代酸或呼碱。正常值为03mmol/L,科学出版社卫生职业教育出版分社,6. AG (anion gap),AG =UA-UC,
5、科学出版社卫生职业教育出版分社,. AG (anion gap),UC,Na+,可测定的 阳离子,未测定的 阳离子,可测定的 阴离子,未测定的 阴离子,UA,HCO3,UA,科学出版社卫生职业教育出版分社,6. AG (anion gap),正常值,12 mmol/L,意义,AG 固定酸 代谢性酸中毒,Cl,HCO3,Na+,AG,科学出版社卫生职业教育出版分社,四、酸碱平衡紊乱,(一). 单纯性酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒 (二). 混合性酸碱平衡紊乱,科学出版社卫生职业教育出版分社,案例 9-1,某男性，54岁。糖尿病史16年，因头痛、嗜睡、神态淡漠
6、而入院。查体：血压92/60mmHg，脉搏101次/min，呼吸28次/min。实验室检查：空腹血糖16.8mmol/LK+5.0mmol/L、Na+132mmol/L、Cl-98mmol/L；pH7.140、PCO230mmHg、HCO3-10.0mmol/L；尿：酮体（），糖（），酸性。呼气中有烂苹果味。临床诊断：糖尿病酮中毒问题： 1.本例属于什么类型酸碱平衡紊乱？依据是什么。 2.酮症酸中毒最突出症状是什么？3.如本病例使用胰岛素治疗糖尿病时，最常见不良反应是什么？一旦发生，如何处理？,科学出版社卫生职业教育出版分社,1、代谢性酸中毒,特征, 原因与机制,AG正常,科学出版社卫生职业教
7、育出版分社,（1）. AG 增高型代谢性酸中毒,1）乳酸：如休克、心衰等导致缺氧 2）酮体：如糖尿病酮中毒 3）酸性药物摄入过多,急、慢性肾衰竭导致少尿或无尿,特点：AG、Cl- 正常,科学出版社卫生职业教育出版分社,（2）. AG正常型代谢性酸中毒,1. 消化道丢失碱如腹泻、肠瘘等,2. 轻度或中度肾功能不全使HCO3-重吸收减少,3. 碳酸酐酶抑制剂使用,特点：HCO3丢失，血氯升高，AG正常,4. 含氯酸性药物使用过多,科学出版社卫生职业教育出版分社,3. 机体主要变化, 缓冲： H+ + HCO3- H2CO3 CO2+ H2O 呼吸代偿：呼吸中枢兴奋,呼吸，CO2排出,继发 性PaC
8、O2 肾代偿：泌H+、NH3作用加强，肾小管重吸收HCO3- ,科学出版社卫生职业教育出版分社,4. 指 标 变 化, pH值: 代偿时pH值保持不变，失代偿时pH值 原发性HCO3- : AB、 SBBB、 BE 继发性PaCO2（血）,科学出版社卫生职业教育出版分社,案例 9-2,男性，65岁，因呼吸困难而入院。病人有35年抽烟史，慢性支气管炎25年，近5年病情逐渐加剧。实验室检验结果为：pH7.24、PCO266mmHg、PO245mmHg，HCO3-38mmol/L、AG18mmolL，血乳酸6.5mmol/L(正常值2.0mmol/L)。肾功能正常。临床诊断：慢性阻塞性肺气肿（呼吸性
9、酸中毒伴有代谢性酸中毒）问题： 1.本病例呼吸性酸中毒原因？为何伴有代谢性酸中毒？ 2.本病例AG18mmolL说明什么？ 3.本病例主要护理原则？,科学出版社卫生职业教育出版分社,二、呼吸性酸中毒,特征, 原因与机制,呼吸中枢抑制呼吸肌麻痹胸廓与肺病变呼吸道阻塞,血浆中H2CO3浓度原发性增高,科学出版社卫生职业教育出版分社, 机体的代偿调节,细胞内缓冲 急性呼酸,科学出版社卫生职业教育出版分社,细胞内缓冲急性呼酸主要代偿方式,代偿有限, 常为失代偿性,肾脏调节慢性呼酸主要代偿方式,代偿强, 常为代偿性,机体的代偿调节,科学出版社卫生职业教育出版分社,(三) 指标变化, pH值 ：急性期慢性
10、期失代偿(代偿时正常) 原发性PaCO2 继发性HCO3- 急性：轻度慢性：AB、SB（ABSB）BB、,科学出版社卫生职业教育出版分社,(四) 酸中毒对机体的影响,1. 心血管系统,心律失常,心肌收缩力,科学出版社卫生职业教育出版分社,酸中毒对机体的影响,血压轻度,毛细血管前括约肌 对儿茶酚胺反应性,代酸,血管扩张,科学出版社卫生职业教育出版分社,酸中毒对机体的影响,2. CNS系统,抑制,生物氧化酶活性 ATP,谷氨酸脱羧酶活性 g-GABA,科学出版社卫生职业教育出版分社,酸中毒对机体的影响,呼酸对中枢神经系统影响更明显,CO2 麻醉,CO2 直接扩张脑血管,脑细胞酸中毒更严重,pH,科
11、学出版社卫生职业教育出版分社,三、代谢性碱中毒,特征,(一). 原因与机制,1. H+丢失过多,胃酸丢失,丢失钾离子,丢失氯离子,1)呕 吐,血液中HCO3- 增高,科学出版社卫生职业教育出版分社,原因与机制(代碱),2. 低氯性碱中毒，利尿剂使用,2) 经肾丢失H+，盐皮质激素分泌过多,3.碱性物质使用，如输库存血、服用碳酸氢钠,4. 低钾导致碱中毒,科学出版社卫生职业教育出版分社,2. 机体代偿调节, 血浆对碱中毒缓冲作用较弱大多数缓冲对，碱性成分远多于酸性成分 主要依赖肺、肾代偿调节碱中毒时通过抑制呼吸减少CO2排出，这种代偿是有限的 肾脏通过重吸收HCO3-减少，导致血液中HCO3-下
12、降,科学出版社卫生职业教育出版分社,3. 指标变化, 原发性HCO3- （AB、SB，BB ， BE0） 继发性PaCO2（伴有血K+） pH值失代偿时代偿时不变,科学出版社卫生职业教育出版分社,四、呼吸性碱中毒,指血浆中H2CO3原发性减少而引起的碱中毒 原因与机制 任何原因引起通气过度，使CO2排出过多。 精神性通气过度，如癔病； 低氧血症，如高山缺氧； 机体代谢旺盛，如高热、甲亢病人； 颅脑损伤、脑炎等刺激呼吸中枢兴奋。,科学出版社卫生职业教育出版分社,1急性：主要依赖细胞内外离子交换 2慢性：肾代偿肾小管上皮细胞泌H+、NH3减少，重吸收HCO3-减少,(二) 代偿与调节 （呼吸性碱中
13、毒）,科学出版社卫生职业教育出版分社,1pH值 急性期： 慢性期：失代偿时（代偿时正常） 2原发性PaCO2 3继发性HCO3- （ AB,SB,SBAB）（BB,BE）,(三) 指标变化 （呼吸性碱中毒）,科学出版社卫生职业教育出版分社,(四) 碱中毒对机体影响,1. 对中枢神经系统的影响,兴奋,Hb氧离曲线左移 缺氧,g-GABA,pH 8.2,pH 6.5,科学出版社卫生职业教育出版分社,2. 神经肌肉系统,急性：应激性,碱中毒对机体影响,3. 低钾血症,科学出版社卫生职业教育出版分社,护考链接 9-2 A2型题,张某，男性，42岁。因腹部手术输入大量库存血应防止发生A.低血钾，酸中毒
14、B.低血钙，碱中毒C.高血钠，酸中毒 D.低血钾，碱中毒 E.高血钾，碱中毒 点评：本题考点是代谢性碱中毒原因，特别是输注大量库存血导致枸橼酸钠中毒。大量输注含枸橼酸钠的库存血液，导致枸橼酸盐含量增加，后者经肝代谢后生成HCO3-。同时由于枸橼酸钠尚未在肝脏完全氧化，可与血中游离钙结合使血钙下降。答案应是B。,科学出版社卫生职业教育出版分社,护考链接 9-3 A2型题,1. 李某，女，54岁。因ARDS而使用人工呼吸机时，若通气过度会出现A.皮肤潮红、出汗 B. 表浅静脉充盈消失 C. 呼吸浅快 D. 呼吸性酸中毒 E. 呼吸性碱中毒 2张某，男，60岁。因急救使用人工呼吸机，使用时通气量过度，病人出现的症状是A.皮肤潮红 B.血压升高 C.昏迷、抽搐 D.烦躁、多汗 E.表浅静脉充盈消失,科学出版社卫生职业教育出版分社,护考链接 9-3 A2型题,点评： 本题考点是呼吸性碱中毒发生原因及碱中毒对机体的影响。通气过度会导致CO2排出过多，引起呼吸性碱中毒。第1题答案应是E。碱中毒对机体影响：神经肌肉应激性增高表现为面部和肢体肌肉抽动、手足搐搦，一般认为，这是由于pH值升高引起血浆游离的Ca2+浓度下降所致。碱中毒会引起脑组织缺氧，出现神经精神症状如头昏、嗜睡或昏迷。第2题答案应是C。,
