高血压糖尿病老年人慢病管理课件

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1、居民健康档案管理,潼南疾控中心慢病科 陈雪莲,服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。,个人基本信息表 姓名： 编号-,健康体检表,6,7,8,9,10,11,高血压健康管理规范,（一）服务对象,辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 35岁以下诊断明确的高血压患者也应纳入管理。,（二）服务内容,1、筛查 对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压首诊测血压。 对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如

2、有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。,高危人群管理,建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导，建立高危人群健康管理档案。 高危人群的定义:具有以下1项及1项以上的危险因素，即可视为高危人群：（1）血压测量为高值范围（收缩压120139mmHg和/或舒张压8089mmHg）；（2）超重或肥胖：BMI24kg/m2和/或腰围男男性85cm，女性80cm；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期过量饮酒（每日饮白酒100ml且每周饮酒在4次以上）；（5）长期膳食高盐。,2

3、. 随访评估,对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访（按每季度随访1次进行考核，要求是面对面的随访，在4次期间开展的随访可以是电话随访，但必须保证四次面对面的随访，如果患者本季度随访时外出，但能电话联系上本人，也要作随访记录，待其回来后再补充做面对面的随访，完善相关的记录表）。,（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、

4、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况，可以采用电话随随访的方式，但需记录随访的情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。,（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （6）评估高血压患者的危险分层。根据高血压患者的血压分级，结合心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素，确定危险因素量化估计预后危险分层，将危险量化为低危、中危、高危和很高危四层。,3、分类干预,对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg

5、）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访（可电话随访，但要记录随随访的情况）。 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况（可电话随访，但要记录随随访的情况）。 对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时

6、应立即就诊。,4、健康体检,对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 高血压患者每年的健康体检必做项目包括血、尿常规，肝肾功能，血糖，血脂，有条件的地区建议增加眼底检查、心电图、大便潜血、超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。,5、转诊,1社区初诊高血压转出条件， 符合下列条件之一的患者，应由基层医疗卫生服务机构转出，进入综合医院进行诊断和治疗：

7、（1）合并严重的临床情况或靶器官的损害；（2）患者年龄小于30岁且血压水平达3级；（3）怀疑继发性高血压的患者；（4） 妊娠和哺乳期妇女；（5）可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者；（6）因诊断或调整治疗方案需要到上级医院进一步检查。 2社区随诊高血压转出条件：（1）规律药物治疗23个月，降压效果不满意者；（2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；（3）血压波动较大，临床处理有困难者；（4）随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；（5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或并发症；（6） 重度高血压（收缩压180mmHg，和/或舒张压110mmHg）的患者；（

8、7） 高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160100 mmHg或在原血压基础上降低20%25%后尽快转诊；（8）其他难于处理的情况。,3.转入条件：综合医院应判断同时符合下列情况的患者，填写综合医院高血压患者转诊单，转回社区卫生服务机构，由社区医生对患者进行长期随访和管理。（1）诊断明确；（2）治疗方案确定；（3）血压和伴随的临床情况已经控制稳定。 4转出与转入都应有相应的记录表，完善相关的记录，并作为健康档案的资料存入高血压患者健康管理档案中。,（三）随访表填写说明,随访表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。更新患者的信

9、息，基层医疗机构可以根据当地的情况建立随访患者信息登记薄，以及时记录患者的信息。各区县可以在随访表中添加随访服务对象签字一栏，以佐证随访的真实性。 随访方式，规定的四次随访中不能有电话随访，对于转诊或分级管理中的要求每一个月随访的可以电话随访，并记录随访信息，但不纳入考核范围。 症状：“其他”栏仅填写与高血压相关的症状。,体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标(建议的目标值要符合逻辑，可达到的预期值，而不是理想的体质指数值)。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可

10、每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体质指数应控制在24 以下。初步目标为3-6个月体重应降低5%-10%。 超重/肥胖者应控制体重，肥胖者应当积极减重。减重的速度可因人而异：3-6个月减重3-5公斤；6-12个月减重5 公斤以上，或接近正常体重。“其他”栏仅填写与高血压相关的体征。,生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”（推荐的吸烟量）。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮

11、酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”(推荐饮酒量)。白酒1两相当于葡萄酒3两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒3两。建议每日饮酒量应为少量，男性饮酒精不超过30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。WHO对酒的新建议是：酒，越少越好。,运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。运动频度一般要求每周3-5次，每次持续30-60分钟即可，可根据运动者

12、身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定，如果患者的运动量达到每日推荐量，横线下填写当前的运动量即可，如果运动量不足，要求填写推荐的最小频率与时间，如每周5次，每次30-60分钟，要根据运动方式来推荐量，并且要循序渐进。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。摄盐轻是指每人每日盐摄入量低于6克，中是指6-9克，重是指9克以上。,心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅

13、助检查结果，如果做了辅助检查就填写。 服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。,药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时

14、间，并告知患者。随访分类要与后面的药物治疗相结合，如果患者既未采取非药物治疗，也未服用药物，但血压控制满意，这种情况存在作假的嫌疑，应如实填写。,用药情况：如是首次诊断的患者，根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量，对于既往确诊接受治疗的患者，填写当前患者使用的药名、用量与用法，如果患者采取非药物治疗，在空白处要标明非药物治疗，在前面的生活方式指导上要体现出来。 转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因，转诊后要有相应的随访记录，如果转诊后患者不愿意再接受随访，需要说明。 下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随

15、访日期，并告知患者。 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。,（四）、特殊情况处理,（1）患者外出超过1年以上，不愿意接受管理或者否认患病等，直接纳入“失访”； （2）患者短期外出，可以在本年度内完成四次随访，仍计为规范管理，但当季度应电话随访并做好相应的随访记录，待患者回来后完成面对面的随访，并做好相应的记录； （3）随访血压控制不好的，提出建议，两周后可以电话随访询问病人是否遵医嘱，经过一段时间随访，患者血压控制正常后，仍需每季度随访一次。,（4）管理对象迁出现管理地区的，如在本区内居住，将档案转由居住地的基层医疗机构管理，不再纳入管理的范围。 （5） 对于失访、死亡的管理

16、对象的档案按相关的档案要求保存，并纳放死档案进行管理，不在考核的范围内。 （6）对于依从性不好的患者应通过多种方式提高其依从性，管理仍按一般患者进行督导考核。,糖尿病健康管理规范,（一）服务对象与服务内容,1、服务对象：辖区内35岁及以上型糖尿病患者。 2、服务内容: 筛查 随访评估 分类干预 健康体检 转诊与会诊,筛查与确诊,1.对工作中发现的型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每半年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 2.排除其他类型的糖尿病。 糖尿病分型：（1）型糖尿病；（2）型糖尿病；（3）其它特殊类型糖尿病;（4）妊娠糖尿病; 3.建议高危人群每半年至少测量1次空腹和餐后2小时血糖,如果空腹血糖在5.6mmol/L以上,还应做口服葡萄糖耐量试验，并接受医务人员的生活方式指导。,具有以下1项及1项以上的危险因素，即可视为高危人群： (1)年龄40岁; (2)超重或肥胖：体质指数（BMI）24Kg/m2和/或腰围：男90cm，女85cm; (3)有糖尿病家族史者（双亲或同胞中有糖尿病患者）; (4)糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG）者; (5)血脂异常者; (6)有糖尿病或/和心脑血管病变; (7)有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大儿（4Kg）者。,