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1、预防艾滋病母婴传播检测及服务流程、干预服务技术要点,纳雍县妇幼保健计划生育服务中心 胡家敏2015年9月8日,2,主要内容,预防艾滋病母婴传播检测及服务流程； 预防艾滋病母婴传播干预技术要点；,预防艾滋病母婴传播检测及服务流程,4,附件1图1预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播整合服务流程,孕期 产时 产后,5,孕产妇艾滋病检测-附件2,参照全国艾滋病检测技术规范（2014年修订版）中临床诊断相关的检测策略进行孕产妇艾滋病检测。,检测方法,孕产妇艾滋病检测方法包括抗体筛查试验和补充试验。 抗体筛查试验包括快速检测（RT）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、化学发光免疫试验（CLIA）、明胶颗粒凝集试验
2、（PA）等。 补充试验包括抗体补充试验和核酸补充试验等。建议首选抗体补充试验，如蛋白免疫印迹试验（WB，原确证试验）、条带/线性免疫试验（RIBA/LIA）。,检测流程（附件2）,孕产妇初次接受孕产期保健时，首先进行艾滋病抗体筛查试验。 筛查试验结果有反应者，使用原有试剂和另外一种筛查试剂进行复检，也可使用原有试剂双份进行复检。根据复检结果，确定是否进行补充试验。 依据补充试验结果，判定感染状况。（详见图2孕妇艾滋病抗体检测流程及服务流程）,图 2. 孕期艾滋病检测及服务流程,检验人员需注意：图2 对于门诊送检的孕妇抗体筛查有反应时，应马上用两种不同抗体筛查试剂复检（不要等再次采血），仍为有反
3、应，需马上送疾控做补充实验（应注明孕妇，建议做抗体补充实验），同时应及时将筛查报告及时送门诊产科大夫（这就是为什么项目提供了两种快检试剂，同时还有ELISA 试剂）。 对门诊送检的孕妇筛查阴性的报告单也需要及时送门诊产科大夫，需要检测后的咨询。 填好实验室的母婴阻断检测登记本（门诊）。,9,临产时才寻求助产服务的孕产妇，需同时应用两种不同的快速检测试剂进行筛查，根据筛查检测结果，及时提供后续服务。（详见图3产时艾滋病抗体检测及服务流程）,图3. 产时艾滋病检测及服务流程 （适用于孕期未接受艾滋病检测的产妇）,检验人员需注意：图 对于产科病房送检的样本：应同时用两种不同的抗体筛查快速检测试剂进行
4、检测（因此时已经没有时间等待了），确保结果在半小时内出据，并报送至病房产科大夫； 检测有反应者，除了马上将结果报给病房产科大夫外，需马上送疾控做补充实验（应注明孕妇，建议做抗体补充实验）。 填好实验室的母婴阻断检测登记本（产科病房）,12,因为产时产程中母婴传播率高，一旦筛查有反应，是没有时间等补充实验结果，分娩是有时限的，这时如果能在胎儿还没有娩出前给母亲及时服用抗艾滋病病毒药物，对母婴阻断是会有效果的； 因此：产时的检测结果一定要快的送到病房产科大夫手中，才能保证应有的干预和医务人员的防护。,预防艾滋病母婴传播 干预技术要点 （附件3）,HIV感染孕产妇孕产期保健,对感染孕产妇实行首诊负责
5、，将其纳入高危管理，遵循保密原则，提供高质量的保健服务； 更为规范和详尽的孕产期保健，酌情增加产前检查次数和检查项目； 除常规孕产期保健外，还要提供安全性行为指导、感染症状和体征监测、营养支持、心理支持、性伴告知与检测等服务； 进行CD4细胞、病毒载量以及其他相关检测。,16,孕产妇抗病毒药物应用,指征：既往确认还未治疗的艾滋病感染孕产妇，孕期或产时发现的艾滋病感染孕产妇，应即刻给予抗病毒治疗。 治疗方案：任选以下一种方案 方案1：齐多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）；或 方案2：替诺夫韦（TDF）+拉米夫定（3TC）+依非韦伦（EFV）,17,表1 常用抗
6、病毒药物剂量和使用方法,18,孕产妇抗病毒用药注意事项,一旦发现艾滋病感染孕产妇，无论其是否进行CD4+T淋巴细胞计数和病毒载量检测，也无论其检测结果如何，都要尽快开始抗病毒治疗。 分娩结束后，无论采用何种婴儿喂养方式，均无需停药，尽快将其转介到抗病毒治疗机构，继续后续抗病毒治疗服务。 特别强调，对于选择母乳喂养的产妇，如因特殊情况需要停药，应用抗病毒药物至少要持续至母乳喂养结束后一周。,当孕产妇血红蛋白低于90g/L或中性粒细胞低于0.75109/L，建议不选或停用AZT。应用TDF前，须进行肾脏功能评估。 孕前已接受抗病毒治疗的孕产妇，根据病毒载量检测结果进行病毒抑制效果评估。如果病毒抑制
7、效果理想（即病毒载量小于最低检测限），可保持原治疗方案不变；否则，调整抗病毒治疗用药方案。 具体参见预防艾滋病母婴传播技术指导手册及国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册。,20,孕产妇抗病毒治疗的相关检测,孕产妇抗病毒用药前、用药过程中应进行相关的检测，并结合临床症状对孕产妇感染状况进行评估，以便确定用药方案、监测治疗效果和药物副作用。 用药前，进行CD4+T淋巴细胞计数、病毒载量检测及其他相关检测（包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖等）。 用药过程中，每三个月进行1次CD4+T淋巴细胞计数及其他相关检测（同前）。 孕晚期，进行1次病毒载量检测，并在分娩前获得检测结果。,21,21,抗
8、病毒药物治疗临床和实验室监测随访 国家抗病毒药物手册（第三版）,对抗病毒治疗的患者需要定期随访，随访内容包括临床评估和实验室检查。 首次临床评估在用药前，应包括体重、身高、生命体征、全面体格检查、用药史、有关实验室检查； 定期监测对发现药物毒性和不良反应、用药的依从性、疗效非常有用； 开始用药的第一个月内每2周到医院进行复诊评估药物副反应和依从性。如果能耐受在第二、三个月每月复诊一次，以后按下表时间复诊，但出现不良反应相关临床症状应随时监测相关项目。建立和完善相关监测随访记录。,22,22,抗病毒治疗监测时间表,23,23,美国FDA (Food and Drug Administration
9、)规定药物致畸分级,24,24,艾滋病抗病毒及常见药物致畸作用分级,婴儿抗病毒,婴儿应在出生后尽早（612小时内）开始服用抗病毒药物，可以选择以下两种方案中的任意一种（详见表2和表3）。婴儿若接受母乳喂养，应首选NVP方案。,表2. 婴儿预防用药建议剂量：奈韦拉平（NVP）,表3. 婴儿预防用药建议剂量：齐多夫定（AZT）,抗病毒治疗前需充分告知下，签署知情同意/拒绝书（注意将药物副反应和母婴阻断效果不是100%交代清楚）。 孕早期避免用依非韦伦（EFV）,抗病毒药物毒副作用,副作用,临床表现,抗病毒药物 （最可能与该副作用相关）,LPV/r 耐受性好；考虑高脂血症、胰岛素耐受、高糖血症。监测
10、血脂和血糖 3TC & FTC 耐受性好，副作用少见,30,安全助产服务,孕期提供充分的咨询，帮助感染孕妇及其家人尽早确定分娩医院，及时到医院待产。 艾滋病感染不作为实施剖宫产的指征。 以下情况不建议施行剖宫产 对于孕早、中期已经开始抗病毒治疗、规律服用药物、没有艾滋病临床症状；或 孕晚期病毒载量1000拷贝数/毫升；或 已经临产的孕产妇。,分娩过程中应严密观察并积极处理产程，尽量避免可能增加母婴传播危险的损伤性操作，包括会阴侧切、人工破膜、使用胎头吸引器或产钳、宫内胎儿头皮监测等。 新生儿出生后应及时使用流动的温水进行清洗，用洗耳球清理鼻腔及口腔粘膜，缩短新生儿接触母亲血液、羊水及分泌物的时
11、间。清理过程操作手法应轻柔，避免损伤皮肤和黏膜。 医务人员实施普遍性防护措施，加强个人防护，减少职业暴露。,婴儿喂养咨询与指导,提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养。 医务人员应对婴儿喂养方式的可接受性、知识和技能、可负担性、可持续性等条件的综合评估，给予技术指导。 对选择人工喂养者，指导正确冲配、器具清洁消毒等。 对选择母乳喂养者，要做好充分的咨询，强调喂养期间母亲或婴儿坚持服用抗病毒药物，指导正确的纯母乳喂养方式和乳房护理。 告知母乳喂养时间最好不超过6个月，同时积极创造条件，尽早改为人工喂养。,33,婴儿出生后6个月内配方奶粉的需要量,34,回奶要注意的问题,避免刺激乳房； 芒硝外敷
12、乳房以利回奶，回奶时不宜饮用大量流食； 如果乳房出现疼痛、肿大、发红，或产妇感觉生病或体温大于38度，请就诊或会诊； 不推荐药物治疗减少乳汁量：激素类回奶药与抗病毒药物存在相会作用，这种相互作用是对两种药物的有效性和安全性都产生影响。,儿童艾滋病感染状况监测和随访,各级医疗卫生机构应将艾滋病感染孕产妇所生儿童纳入高危管理，于儿童满1、3、6、9、12和18月龄时，分别进行随访和体格检查，观察有无感染症状出现。 按照婴儿艾滋病感染早期诊断工作方案的相关技术和时间要求，对所生儿童于出生后6周和3个月时，分别采集血标本，进行婴儿感染早期诊断。详见图6婴儿艾滋病感染早期诊断检测及服务流程（后面有老师专
13、讲）。 未进行婴儿早期诊断检测或婴儿早期诊断检测结果为阴性的儿童，应于12、18月龄进行艾滋病抗体筛查及必要的补充试验，以明确艾滋病感染状态。儿童抗体检测及服务流程见图7。,36,艾滋病感染孕产妇所生儿童艾滋病抗体检测及服务流程图7,37,应用复方新诺明预防机会性感染,孕产妇： 用药指征：艾滋病感染孕产妇的CD4+ T 淋巴细胞计数 200 个细胞/mm3； 复方新诺明可能导致叶酸流失，因此营养不良的孕妇应慎用； 剂量和方法：复方新诺明片剂（每片含SMZ400mg/TMP80mg），口服，每日1 次，每次2 片； 复方新诺明过敏者，可考虑氨苯砜作为备选药物；,孕产妇： 停止用药指征： 抗病毒治
14、疗后CD4+ T 淋巴细胞计数上升到350 个细胞/mm3，并维持该水平约36 个月。 治疗中出现严重的药物毒副反应，如：严重的皮肤病、肝肾功能不全或严重的骨髓抑制。 妇女分娩后应继续服用复方新诺明，如果采取母乳喂养，可以考虑在分娩后的第一周之内暂停使用，以避免婴儿黄疸。,39,应用复方新诺明预防机会性感染,婴儿： 指征：CD4+T细胞百分比15%HIV感染儿童 剂量和方法： 婴儿出生后4-6周开始应用复方新诺明； 口服SMZ/TMP（每片SMZ 100mg + TMP 20mg，为泡腾片，可置于2.5ml纯净水中溶解），剂量应根据婴儿的体重计算，分两次服用，每周连续服用3天 过敏或不能耐受者
15、，可用戊烷脒（pentamidine） 最好在早饭后和晚饭后服药，服药后注意多给婴儿喝水,40,婴幼儿复方新诺明的预防性治疗剂量,41,婴儿服用复方新诺明的停药指征： 治疗中出现严重的药物毒副作用，如：出现固定性药疹或Stevens-Johnson综合征等严重的皮肤反应，肝肾功能不全或严重的骨髓抑制；,避孕方法的选择,对感染妇女而言，大多数避孕方法都是有效和安全的 应始终推荐双重保护：安全套 + 另外一种适宜的避孕方法 避孕方法的选择 应首先知晓和理解该避孕方法 应由夫妻双方共同选择，以确保能够正确并持使用 夫妻双方应接受有关副作用的咨询，如果需要应寻求医学帮助,艾滋病、梅毒和乙肝感染妇女避孕方法选择,HIV母婴传播的危险性及传播时间估计,44,12%,45,谢谢大家,
