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1、1,急性缺血性脑卒中溶栓 规范治疗,太钢总医院神经内科 夏海琴,2,2,提要,概况 溶栓治疗的循证医学证据 溶栓治疗的安全性 各国指南 溶栓治疗流程 溶栓经典病例 小结和展望,3,提要,概况,4,缺血性卒中占全部卒中的80%以上,5,RF（危险因素）,AS,斑块破裂,凝血系统,血小板,血栓或栓塞,缺血性卒中,炎症,再灌注疗法 (溶栓、支架术等),抗凝、抗血小板（抗血栓）,他汀,狭窄70%,动脉支架,抗RF,6,按照病理生理演变过程，临床上将缺血性卒中分为 超早期，为发病的小时内； 早期，为发病的672小时内； 急性后期，为发病的72小时1周内； 恢复期，发病的一周后。,7,缺血,时间6小时,半
2、暗带(可挽救的组织),坏死区,超早期,8,时间就是大脑,“The typical patient loses 1.9 million neurons each minute in which stroke is untreated”,9,卒中治疗,6-8,H,O,U,R,S,呼叫 急诊 服务,ER 卒中小组,激活 (15 分钟),转运时的 神经保护 药物,脑影像,给药治疗卒中 鸡尾酒,完全康复,卒中发作,二期预防,10,10,提要,概况 溶栓治疗的循证医学证据,11,11,提要,概况 溶栓治疗的循证医学证据,12,缺血性卒中的急性期有哪些治疗方法？,13,NINDS(美国）,1995,2008
3、,ECASS(欧洲),ECASS II(欧洲/大洋洲),ATLANTIS,2005,SITS-MOST(欧盟),2007,ECASS III,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003,2004,2006,美国FDA批准,加拿大批准,德国批准,全欧洲EMEA批准,STARS(美国),CASES(加拿大),Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTIS,Review of Thrombolysis for AIS,EPITHET,SITS-ISTR,14,Global outcome (mRS 01, Barthel Index 9
4、5100, NIHSS 01) day 90, adjusted odds ratio with 95% confidence interval, n=2775,Hacke et al. Lancet 2004; 363 (9411): 768774.,Combined Analysis: NINDS, ECASS I+II, ATLANTIS,15,ECASS-3试验的意义和启示,ECASS3试验是自1995年NINDS试验后急性卒中治疗领域中最大的进步 强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度，以避免使大量患者丧失有效治疗机会 ECASS3试验最重要的信息就是肯定溶栓有效。 应改变治疗策略、救
5、治过程，将能够获益的患者及时转送到有资质的医疗中心，推动医疗中心对患者的及时识别和正确处理,16,16,提要,概况 溶栓治疗的循证医学证据 溶栓治疗的安全性,17,Thrombolysis: the result we want,18,What were afraid of,19,HT* Type 1,rt-PA Studies: ECASS II Bleedings,Courtesy of R. von Kummer, Dresden, Germany.,* HT = haemorrhagic transformation * PH = parenchymal haematoma,20,对溶
6、栓治疗的顾虑,时间窗太短； 公众的知晓率和卒中症状的知识太少; 少数卒中中心能够在24小时做溶栓治疗； 对出血性并发症的过度恐惧。,21,21,提要,概况 溶栓治疗的循证医学证据 溶栓治疗的安全性 各国指南,22,发病3小时和34.5小时内静脉溶栓的指南推荐,23,23,提要,概况 溶栓治疗的循证医学证据 溶栓治疗的安全性 各国指南 溶栓治疗流程,卒中 你溶或不溶 血栓就在那里 but不溶不散,25,突发神经功能缺损临床特点 + 头部影像学检查确定卒中的性质、部位、严重程度同时鉴别诊断病因诊断对因治疗,诊断程序,(1) is it a stroke? (2) What pathological
7、 type of stroke? (3) Where is the lesion? (4) What caused it?,26,急性卒中患者急诊诊断项目,脑的影像学：CT或MRI或DWI ECG 实验室检查 血常规 凝血功能（包括INR) 血电解质、血糖 肝肾功能 C-反应蛋白、血沉等。,27,类卒中样疾病,鉴别诊断 慢性硬模下血肿 脑肿瘤 低血糖 代谢性脑病 癫痫发作后的神经功能障碍,PJ Hand, et al. Stroke 37 (2006), pp. 769775.,病史情况：2016-02-05 05:35分 患者田，女性，90岁。 主诉：言语不利伴右侧肢体无力2.5小时。 现病
8、史：患者凌晨3时许突然出现言语不能，右侧肢体瘫痪，无活动；无恶心、呕吐；无肢体抽搐，大小便失禁；后逐渐出现睡眠增多，意识模糊。急被120送往我院急诊科。 既往史：“高血压病”史20年；“冠心病、COPD”15余年；甲状腺功能减退5年；肾病综合征1年。 个人史：无特殊。,病例1,内科： T36.4，P62次/分，R19次/分，BP174/89mmHg心肺腹(-)，双下肢凹陷性水肿。专科：嗜睡，完全性失语，双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，伸舌不能，右侧肢体肌力0级，双侧巴氏征（+）。NIHSS：20分,查 体,溶栓前CT,急诊头颅CT（2016-2-5太钢总医院急诊）：多发腔隙性脑梗死，脑萎缩改变,
9、血常规：WBC 8.02109/L，RBC 4.371012/L，PLT 199109/L 生化： 肾功：BUN：9.87mmol/L，肌酐：94.7umol/L；肝功能正常。随机血糖：5.8mmol/L。 凝血功能：PT 11.7S，INR 0.98，APTT 28.4S，TT 19.8S 心电图：窦性心律 HR72次/分，房性早搏，左室高电压，ST-T轻度改变。,实验室结果,临床诊断：脑梗死（颈内动脉系统） 定位：左侧大脑中动脉 是否在溶栓时间窗内：是 有无溶栓禁忌：无 ，相对：90岁 治疗决策：拟阿替普酶溶栓,诊 断,03:00 发病 05:20 送往急诊 05:30 完成头颅CT、抽血
10、查血常规，肝肾功、电解质、随机血糖及凝血功能等； 05:35 入院，查体： NIHSS评分20分 05:40 再次进行NIHSS评分20分（具备溶栓条件，等待化验结果，初步沟通溶栓意向，签署知情同意书，备药待用） 06:00 获得血液化验结果，无明显溶栓禁忌症 06:05 开始正式溶栓 DNT 45min,时间表,溶栓过程,06:05 正式开始溶栓（据发病3h 5min）。体重55.5kg，实际总剂量50mg，5ml静推1min，剩余1h加液静脉输入。 溶栓后1h：患者意识转清 BP 150/70mmHg，NIHSS 19分 溶栓后24h：患者意识清楚，右侧肢体肌力1级，NIHSS 16分 溶
11、栓1周后：患者意识清楚，可发单音，右侧肢体肌力2级 NIHSS评分 12分。,溶栓后24h CT,头颅DWI,溶栓后14d CT,该患者90岁高龄，在溶栓时间窗内，溶栓后24小时症状缓解，获益明显； 患者大面积脑梗死，如不溶栓可能危及生命，也可能出现梗死后出血，本患者溶栓后，虽有局部渗血，但临床明显获益。 一点沟通技巧：从接诊病人疑似缺血性卒中后就开始沟通溶栓意向，若无禁忌，患方同意，缩短沟通时间，从而缩短DNT; 应加大对普通民众卒中知识的宣教，提高他们对卒中的认识，减少院前延误，使更多的缺血性卒中患者获益。,溶栓治疗体会,40,病例3,病史情况：2016-01-24-06:45分 患者韩，
12、男性，45岁。 主诉：头晕伴恶心、呕吐4小时 现病史：患者凌晨1时左右无明显诱因在睡眠中出现头晕伴视物旋转、恶心、非喷射性呕吐，症状持续存在不能缓解，不伴意识障碍、肢体无力、肢体抽搐等 既往史：高血压2年，血压控制不详；平素经常头晕，未在意；半月前有类似头晕发作1次，持续约1小时后恢复； 个人史：有吸烟史10年，平均每日10支，饮酒10年，每日3-5两。,入院查体： 双侧血压：左上肢187/107mmHg，右上肢170/100mmHg 血管听诊区听诊：未闻及杂音。 神经系统查体:未见阳性体征。 内科系统查体:无异常,入院时头颅CT 16-01-24,病情变化：患者于入院当天上午10时许出现吞咽
13、困难，饮水呛咳，言语不清，左侧肢体无力，NIHSS评分4分。,头颅DWI,头颅MRA,术前DSA,取栓后DSA,转归,患者头晕明显减轻，言语清楚，左侧肢体无力明显好转查体:血压140/80mmHg，神清语利，无面舌瘫，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧浅深感觉对称存在，左侧侧巴氏征可疑。NIHSS：0分。,病例3,1.患者薛XX，男性，68岁 2.主诉：头晕6小时加重伴左侧肢体无力2小时 3.既往高血压病史1年，血压最高达180/90mmHg，未口服药物治疗，心房颤动病史2年，未治疗； 4.查体：BP149/90mmHg，嗜睡，言语不清，构音障碍，双眼向左侧凝视，左侧肢体肌力3级，左侧巴氏征阳性；
14、NIHSS评分9分。,2016年1月28日 13:02,术前DSA,取栓术后DSA,血管再通后患者意识转为清楚，头晕症状消失，肢体无力症状明显缓解,转归： 患者2月18日出院，出院时NHISS评分1分，仅遗留有构音障碍 院外建议长期两种抗血小板聚集药物治疗，择期行左侧椎动脉V4段支架置入术。,患者3月4日再次因言语不利伴双下肢无力3天入院,2016年3月4日 15:37 头颅DWI,2月4日 3月4日,该患者住院期间给予两种抗血小板药物治疗，出现过2次言语不利症状，持续10余分钟缓解 考虑后循环血管斑块稳定性差，仍有血栓形成；,术前DSA,支架术后DSA,术后患者病情平稳 未再次有后循环TIA发作 NHISS评分 0分,60,60,提要,概况 溶栓治疗的循证医学证据 溶栓治疗的安全性 各国指南 溶栓经典病例 小结和展望,61,延误内容,病人,转运 /分诊,诊断/ 资料,决定,药物/ PCI,症状识别,对诊断焦虑,不愿就医,就诊混乱,地理位置,个人转运,EMS转运,分诊错误,病史和体检,EKG,实验室,影像,会诊,取药,混合,给药,导管室配合,血管内治疗,团 队,63,目前仍有很多问题丞待解决 比如： 超早期溶栓前如何延长“时间窗” 更加合理和理想的溶栓药物 动静脉溶栓联合神经保护剂“鸡尾酒”方案 血管内镜、Angiojet等技术碎栓、取栓。,展 望,64,谢 谢！,
