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1、1,急性缺血性脑卒中溶栓 规范治疗,太钢总医院神经内科 夏海琴,2,2,提要,概况 溶栓治疗的循证医学证据 溶栓治疗的安全性 各国指南 溶栓治疗流程 溶栓经典病例 小结和展望,3,提要,概况,4,缺血性卒中占全部卒中的80%以上,5,RF(危险因素),AS,斑块破裂,凝血系统,血小板,血栓或栓塞,缺血性卒中,炎症,再灌注疗法 (溶栓、支架术等),抗凝、抗血小板(抗血栓),他汀,狭窄70%,动脉支架,抗RF,6,按照病理生理演变过程,临床上将缺血性卒中分为 超早期,为发病的小时内; 早期,为发病的672小时内; 急性后期,为发病的72小时1周内; 恢复期,发病的一周后。,7,缺血,时间6小时,半
2、暗带(可挽救的组织),坏死区,超早期,8,时间就是大脑,“The typical patient loses 1.9 million neurons each minute in which stroke is untreated”,9,卒中治疗,6-8,H,O,U,R,S,呼叫 急诊 服务,ER 卒中小组,激活 (15 分钟),转运时的 神经保护 药物,脑影像,给药治疗卒中 鸡尾酒,完全康复,卒中发作,二期预防,10,10,提要,概况 溶栓治疗的循证医学证据,11,11,提要,概况 溶栓治疗的循证医学证据,12,缺血性卒中的急性期有哪些治疗方法?,13,NINDS(美国),1995,2008
3、,ECASS(欧洲),ECASS II(欧洲/大洋洲),ATLANTIS,2005,SITS-MOST(欧盟),2007,ECASS III,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003,2004,2006,美国FDA批准,加拿大批准,德国批准,全欧洲EMEA批准,STARS(美国),CASES(加拿大),Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTIS,Review of Thrombolysis for AIS,EPITHET,SITS-ISTR,14,Global outcome (mRS 01, Barthel Index 9
4、5100, NIHSS 01) day 90, adjusted odds ratio with 95% confidence interval, n=2775,Hacke et al. Lancet 2004; 363 (9411): 768774.,Combined Analysis: NINDS, ECASS I+II, ATLANTIS,15,ECASS-3试验的意义和启示,ECASS3试验是自1995年NINDS试验后急性卒中治疗领域中最大的进步 强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度,以避免使大量患者丧失有效治疗机会 ECASS3试验最重要的信息就是肯定溶栓有效。 应改变治疗策略、救
5、治过程,将能够获益的患者及时转送到有资质的医疗中心,推动医疗中心对患者的及时识别和正确处理,16,16,提要,概况 溶栓治疗的循证医学证据 溶栓治疗的安全性,17,Thrombolysis: the result we want,18,What were afraid of,19,HT* Type 1,rt-PA Studies: ECASS II Bleedings,Courtesy of R. von Kummer, Dresden, Germany.,* HT = haemorrhagic transformation * PH = parenchymal haematoma,20,对溶
6、栓治疗的顾虑,时间窗太短; 公众的知晓率和卒中症状的知识太少; 少数卒中中心能够在24小时做溶栓治疗; 对出血性并发症的过度恐惧。,21,21,提要,概况 溶栓治疗的循证医学证据 溶栓治疗的安全性 各国指南,22,发病3小时和34.5小时内静脉溶栓的指南推荐,23,23,提要,概况 溶栓治疗的循证医学证据 溶栓治疗的安全性 各国指南 溶栓治疗流程,卒中 你溶或不溶 血栓就在那里 but不溶不散,25,突发神经功能缺损临床特点 + 头部影像学检查确定卒中的性质、部位、严重程度同时鉴别诊断病因诊断对因治疗,诊断程序,(1) is it a stroke? (2) What pathological
7、 type of stroke? (3) Where is the lesion? (4) What caused it?,26,急性卒中患者急诊诊断项目,脑的影像学:CT或MRI或DWI ECG 实验室检查 血常规 凝血功能(包括INR) 血电解质、血糖 肝肾功能 C-反应蛋白、血沉等。,27,类卒中样疾病,鉴别诊断 慢性硬模下血肿 脑肿瘤 低血糖 代谢性脑病 癫痫发作后的神经功能障碍,PJ Hand, et al. Stroke 37 (2006), pp. 769775.,病史情况:2016-02-05 05:35分 患者田,女性,90岁。 主诉:言语不利伴右侧肢体无力2.5小时。 现病
8、史:患者凌晨3时许突然出现言语不能,右侧肢体瘫痪,无活动;无恶心、呕吐;无肢体抽搐,大小便失禁;后逐渐出现睡眠增多,意识模糊。急被120送往我院急诊科。 既往史:“高血压病”史20年;“冠心病、COPD”15余年;甲状腺功能减退5年;肾病综合征1年。 个人史:无特殊。,病例1,内科: T36.4,P62次/分,R19次/分,BP174/89mmHg心肺腹(-),双下肢凹陷性水肿。专科:嗜睡,完全性失语,双眼向左侧凝视,右侧鼻唇沟浅,伸舌不能,右侧肢体肌力0级,双侧巴氏征(+)。NIHSS:20分,查 体,溶栓前CT,急诊头颅CT(2016-2-5太钢总医院急诊):多发腔隙性脑梗死,脑萎缩改变,
9、血常规:WBC 8.02109/L,RBC 4.371012/L,PLT 199109/L 生化: 肾功:BUN:9.87mmol/L,肌酐:94.7umol/L;肝功能正常。随机血糖:5.8mmol/L。 凝血功能:PT 11.7S,INR 0.98,APTT 28.4S,TT 19.8S 心电图:窦性心律 HR72次/分,房性早搏,左室高电压,ST-T轻度改变。,实验室结果,临床诊断:脑梗死(颈内动脉系统) 定位:左侧大脑中动脉 是否在溶栓时间窗内:是 有无溶栓禁忌:无 ,相对:90岁 治疗决策:拟阿替普酶溶栓,诊 断,03:00 发病 05:20 送往急诊 05:30 完成头颅CT、抽血
10、查血常规,肝肾功、电解质、随机血糖及凝血功能等; 05:35 入院,查体: NIHSS评分20分 05:40 再次进行NIHSS评分20分(具备溶栓条件,等待化验结果,初步沟通溶栓意向,签署知情同意书,备药待用) 06:00 获得血液化验结果,无明显溶栓禁忌症 06:05 开始正式溶栓 DNT 45min,时间表,溶栓过程,06:05 正式开始溶栓(据发病3h 5min)。体重55.5kg,实际总剂量50mg,5ml静推1min,剩余1h加液静脉输入。 溶栓后1h:患者意识转清 BP 150/70mmHg,NIHSS 19分 溶栓后24h:患者意识清楚,右侧肢体肌力1级,NIHSS 16分 溶
11、栓1周后:患者意识清楚,可发单音,右侧肢体肌力2级 NIHSS评分 12分。,溶栓后24h CT,头颅DWI,溶栓后14d CT,该患者90岁高龄,在溶栓时间窗内,溶栓后24小时症状缓解,获益明显; 患者大面积脑梗死,如不溶栓可能危及生命,也可能出现梗死后出血,本患者溶栓后,虽有局部渗血,但临床明显获益。 一点沟通技巧:从接诊病人疑似缺血性卒中后就开始沟通溶栓意向,若无禁忌,患方同意,缩短沟通时间,从而缩短DNT; 应加大对普通民众卒中知识的宣教,提高他们对卒中的认识,减少院前延误,使更多的缺血性卒中患者获益。,溶栓治疗体会,40,病例3,病史情况:2016-01-24-06:45分 患者韩,
12、男性,45岁。 主诉:头晕伴恶心、呕吐4小时 现病史:患者凌晨1时左右无明显诱因在睡眠中出现头晕伴视物旋转、恶心、非喷射性呕吐,症状持续存在不能缓解,不伴意识障碍、肢体无力、肢体抽搐等 既往史:高血压2年,血压控制不详;平素经常头晕,未在意;半月前有类似头晕发作1次,持续约1小时后恢复; 个人史:有吸烟史10年,平均每日10支,饮酒10年,每日3-5两。,入院查体: 双侧血压:左上肢187/107mmHg,右上肢170/100mmHg 血管听诊区听诊:未闻及杂音。 神经系统查体:未见阳性体征。 内科系统查体:无异常,入院时头颅CT 16-01-24,病情变化:患者于入院当天上午10时许出现吞咽
13、困难,饮水呛咳,言语不清,左侧肢体无力,NIHSS评分4分。,头颅DWI,头颅MRA,术前DSA,取栓后DSA,转归,患者头晕明显减轻,言语清楚,左侧肢体无力明显好转查体:血压140/80mmHg,神清语利,无面舌瘫,四肢肌力5级,肌张力正常,双侧浅深感觉对称存在,左侧侧巴氏征可疑。NIHSS:0分。,病例3,1.患者薛XX,男性,68岁 2.主诉:头晕6小时加重伴左侧肢体无力2小时 3.既往高血压病史1年,血压最高达180/90mmHg,未口服药物治疗,心房颤动病史2年,未治疗; 4.查体:BP149/90mmHg,嗜睡,言语不清,构音障碍,双眼向左侧凝视,左侧肢体肌力3级,左侧巴氏征阳性;
14、NIHSS评分9分。,2016年1月28日 13:02,术前DSA,取栓术后DSA,血管再通后患者意识转为清楚,头晕症状消失,肢体无力症状明显缓解,转归: 患者2月18日出院,出院时NHISS评分1分,仅遗留有构音障碍 院外建议长期两种抗血小板聚集药物治疗,择期行左侧椎动脉V4段支架置入术。,患者3月4日再次因言语不利伴双下肢无力3天入院,2016年3月4日 15:37 头颅DWI,2月4日 3月4日,该患者住院期间给予两种抗血小板药物治疗,出现过2次言语不利症状,持续10余分钟缓解 考虑后循环血管斑块稳定性差,仍有血栓形成;,术前DSA,支架术后DSA,术后患者病情平稳 未再次有后循环TIA发作 NHISS评分 0分,60,60,提要,概况 溶栓治疗的循证医学证据 溶栓治疗的安全性 各国指南 溶栓经典病例 小结和展望,61,延误内容,病人,转运 /分诊,诊断/ 资料,决定,药物/ PCI,症状识别,对诊断焦虑,不愿就医,就诊混乱,地理位置,个人转运,EMS转运,分诊错误,病史和体检,EKG,实验室,影像,会诊,取药,混合,给药,导管室配合,血管内治疗,团 队,63,目前仍有很多问题丞待解决 比如: 超早期溶栓前如何延长“时间窗” 更加合理和理想的溶栓药物 动静脉溶栓联合神经保护剂“鸡尾酒”方案 血管内镜、Angiojet等技术碎栓、取栓。,展 望,64,谢 谢!,