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1、1,关于椎管内麻醉若干问题的思考,浙江大学医学院附属邵逸夫医院 马晓旭,2,二、硬膜外麻醉若干问题的思考,（一）关于适应症和禁忌症 （二）关于穿刺操作的几个问题 （三）关于硬膜外导管回流有血的问题 （四）关于硬膜外腔所注局麻药物浓度与剂量的问题 （五）关于硬膜外麻醉阻滞不全和失败的问题 （六）关于是否可以用皮温变化指导硬膜外麻醉用药 （七）关于硬膜外导管拔管困难的问题 （八）关于硬膜外腔误注非局麻药的问题,3,（一）关于适应症和禁忌症,适应症：除头部以外所有部位的手术； 禁忌症：绝对禁忌症： 1、穿刺部位皮肤感染，脊柱结核；2、脓毒血症3、严重的凝血功能障碍4、局麻药过敏5、颅内压过高相对禁忌
2、症：1、慢性腰背疼；2、低血容量；3、中枢神经系统疾病,4,（二）关于穿刺操作的几个问题,1、穿刺体位 A：患者体位：右侧位、左侧位、坐位； B：麻醉者：站立位、坐位。2、穿刺针勺状头的方向： A：偏向患者左右侧入硬膜外腔。需据置管的方向转针； B：偏向患者头尾侧入硬膜外腔，置管不需转针。,5,3、穿刺间隙的选择,6,4、置管困难问题（指穿刺置管后的置管困难），一般有以下两种情况：1）穿刺针勺状口一半在硬膜外腔，一半在硬膜外腔外。 2）患者硬膜外腔有粘连。,7,（三）关于硬膜外导管回流有血的问题,判断硬膜外导管回血的来源的方法： 1、硬膜外腔血管损伤出血，用1:20万肾上腺素生理盐水5ml注入
3、硬膜外腔，心率上升30次以内，再次注入不能达到第一次高度可视为血管损伤出血。 2、硬膜外导管置入血管，用上述方法心率上升30次以上，再次注入达到同一高度。,8,（四）关于硬膜外腔所注局麻药物浓度与剂量,1、硬膜外阻滞的范围局麻药的剂量 2、硬膜外阻滞的深度局麻药的浓度文献推荐硬膜外腔常用局麻药的最大安全剂量：利多卡因7mg/kg布比卡因4mg/kg,9,（五）关于硬膜外麻醉阻滞不全和失败的问题,一般有三种情况： 1、麻醉范围不能满足手术要求； 2、麻醉效果不够完善； 3、完全无效。,10,原因,1、穿刺间隙选择错误（过高或过低） 2、患者近期有同间隙或相邻间隙硬膜外麻醉史 3、导管未按预期方向
4、置入，在硬膜外腔意外转向 4、硬膜外腔容积特别宽大或椎间孔特别宽大疏松 5、导管进入椎间孔，致阻滞范围局限,11,原因,6、局麻药浓度和容量不足（注药间隔过于分散且每次量 小，注药浓度过淡，小儿患者怕过量而用量不足） 7、患者体格过高过重而按常规应用局麻药物 8、导管意外脱出而未被发觉 9、导管打折不能再注药 10、导管被血块堵塞,12,（六）温变化指导硬膜外麻醉用药问题,1、注药后20min ,阻滞区域的皮温上升2。 2、此后无论是否再用药直至手术结束皮温变化不大。结论：皮温变化可判断硬膜外麻醉的效果，但不能指导用药。,13,（七）关于硬膜外导管拔管困难的问题,1、发生率：各家报道不一。0.
5、13%、0.74%、0.96% 2、原因： 韧带与肌肉强烈收缩与痉挛； 穿刺针方向偏斜及体位改变不协调造成导管嵌入上下椎板之间； 穿刺部位骨质异常； 置管过长造成导管在硬膜外腔内打结,14,3、易发部位：腰段多胸段少。 4、与穿刺方式的关系：直入穿刺与侧入穿刺都可发生。 5、处理方法： 1）极度屈曲位 2）脊柱牵引法 3）局部麻醉法 4）局部针麻法 5）导管注入冷生理盐水法 6）换间隙单次硬膜外麻醉法 7）导管内置入无菌钢丝法 8）钢丝涂502胶后插入导管法 9）控制呼吸下应用肌松药 10）无菌纱布覆盖，隔日或数日后再拔。,15,（八）关于硬膜外腔误注非局麻药的问题,1、误注药物多种多样； 2
6、、后果决定误注药物对呼吸循环影响的程度和对脊神经化学性刺激的程度； 3、预防误注重于误注后的处理； 4、一般处理多用生理盐水冲淡稀释。,16,蛛网膜下腔麻醉若干问题的思考,适应症和禁忌症 常用药物和配方 操作方法 平面控制 并发症和处理,17,概述:,概念：将局麻药注入蛛网膜下隙，使脊神经前后根阻滞的麻醉方法称为蛛网膜下隙麻醉。体位：通常采用侧卧位。穿刺点：首选 L3-4其次 L4-5、L2-3,18,适应症（Indication）:,下腹及盆腔手术 肛门及会阴部手术 下肢手术,19,禁忌证(Contraindication),中枢神经系统疾病,穿刺部位有炎症,高血压病人,休克病人,凝血功能不
7、良患者,小儿,精神病,老年人+心血管疾病,脊柱畸形者,禁忌证,20,常用局麻药及配方:,脑脊液比重,1.003 1.009,等比重,重比重,轻比重,使用6ml16ml注射用水将局麻药 液稀释而成，其阻滞特点接近等比 重药液。,药液因配制麻烦及麻醉平面的 不确定性，目前已很少采用。,局麻药物+适量葡萄（5%10%） 后药液比重达1.020以上。 重比重药液的麻醉效果确切，麻醉范围易于调整，目前最为常用。,21,丁卡因 重比重溶液：1丁卡因溶液 1ml+ 10葡萄糖溶液1ml +3麻黄碱溶液各1ml；轻比重溶液：1丁卡因溶液 1ml+注射用水 9ml用量：成人一次用量为810mg，最多不超过15m
8、g；起效时间：510 分钟。作用时间：23 小时。,22,布比卡因重比重溶液：0.75%布比卡因 2ml+ 10葡萄糖溶液1ml+ 3麻黄碱 1ml； 轻比重溶液：0.5布比卡因23ml+注射用水配备成 0.125%0.2%；用 量：成人一次1015mg，最多不超过20mg；起效时间：510分钟；作用时间：1.53小时，约为利多卡因的3倍。,23,罗哌卡因局麻药溶液配置同布比卡因。成人一次用量为10-25mg。,24,脊间隙正中点进针,进针方向与 皮肤垂直,通过棘上韧带,抵达黄韧带时阻力稍大，用力突 破黄韧带和蛛网膜时有“减压感”,此时拔出针芯，应能见 到清亮的脑脊液流出,棘间韧带,将配备好的
9、局麻药液经穿 刺针注入到蛛网膜下腔,正中入路穿刺法,穿刺方法：,25,旁正中入 路穿刺法,步骤,进针点在棘突中线 旁开1厘米左右,进针时则可避开棘上 韧带和棘间韧带直达 黄韧带,然后进入蛛网膜下腔,26,阻滞平面 的调节,注药 速度,剂量,阻滞平面的调节：,27,穿刺部位：,脊柱有四个生理曲度：仰卧位时：腰3最高，胸6最低；,28,腰3,胸6,如经腰23间隙穿刺注药， 药物将沿脊柱的坡度向胸 段移动，使麻醉平面偏高。,如经腰34或腰45间隙穿刺注药，药物将向骶段移动，麻醉平面偏低。,腹部手术,下肢及会阴 肛门手术,29,临床上希望麻醉平面向胸部扩散广一些：轻比重药液时，可将病人体位置于头高脚低
10、位；,病人体位,重比重药液时，可将病人体位置于头低脚高位；,30,一般调节阻滞平面应在注药后510分钟内完成，否则超过这一时限，局麻药已与神经组织结合，改变体位已很难改变麻醉范围。,注意,31,剂量：剂量=浓度容积；局麻药剂量的大小是影响蛛网膜下腔阻滞平面最重要的因素。药液的比重：重比重药液在脑脊液中易向低处扩散；轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。,32,注药速度：注射速度越快麻醉范围越广，一般以每5秒钟注入1ml为适宜；穿刺针斜口方向：斜口方向向头侧，麻醉平面易升高；反之，麻醉平面不宜升高。,33,胸段脊神经阻滞肋间肌麻痹 处理：吸氧 全脊麻：立即行气管插管,平面超过胸4 处理： 补液、给予
11、麻黄碱,诱因： 血压骤降 迷走神经功能亢进 手术操作牵拉内脏,术中并发症：,血压下降 心率缓慢,呼吸抑制,恶心 呕吐,34,术后并发症：,35,脊麻最常见的并发症之一，典型头痛可在穿刺后612小时发生，多少在脊麻后23天发生。平均发生率：外科手术为13%妇科手术为18%原因：脑脊液经穿刺孔漏出，故穿刺针粗细与头痛发率明显相关；,头痛,36,可依头痛程度分别进行治疗：轻微头痛：经卧床23天即自行消失；中度头痛：病人平卧或采用头低位,日输液25004000ml,并应用镇静药或肌注小量镇痛药；严重头痛：硬膜外持续输液。,37,尿潴留由于骶24的阻滞，可使膀胱张力丧失，致膀胱过度充 盈，需留置导尿管。尿潴留现象可自行恢复。神经并发症脊麻致神经损害的原因是：局麻药的组织毒性、意外地 带入有害物质及穿刺损伤。,38,5脊髓炎,4马尾神经综合征,3粘连性蛛网膜炎,2假性脑脊膜炎,1脑神经受累,神经并发症,39,谢谢！,
