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1、精神分裂症及其治疗指南,市立二院 刘来存,一 定义,精神分裂症，是一种病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有感知觉、思维、情感、意志行为等多方面的障碍以及精神活动的不协调。通常意识清晰，智能尚好。有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害，自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。,二 患病情况,20世纪70年代，我国不同地区大样本普查资料，患病率为1.56-4.6。1982年我国12地区精神分裂症，流调结果时点患病率4.8，终生患病率为5.09。城市（6.1）高干农村(3.4);女性(7.1)高干男性(4.3)，1993年全国流调资料显示分裂症患病率为5.
2、4，终生患病率为6.5;城市(6.71)高于农村(4.13)，经济水平与患病率呈负相关；女性高于男性。目前我国四省市流调报告精神分裂症患病率为8%，平均患病率为7-11%；发达国家现患率为10左右。 精神分裂症发病高峰男性为15-25岁，女性稍晚，30%病人曾企图自杀，10%病人最终死于自杀。,三 病因及发病机理 （一）致病因素,1 遗传因素 1.1家系调查研究发现，精神分裂症近亲患者的患病率比一般人群高10倍，而且血缘关系越近，患病率越高。 1.2双生子研究发现，单卵双生比双卵双生的同病率高4-6倍。 1.3寄养子研究发现，精神分裂症患者的子女寄养到正常家庭，仍有较高的患病率。 目前认为精神
3、分裂症的遗传分式多数为多基因遗传，即精神分裂症是许多基因的积累作用所致，没有显性、隐性遗传那样明显的遗传规律，但有一个遗传阈值，超过这个阈值，才能显现疾病；如有人认为是遗传易感性和环境因素共同作用的结果。,2 心理素质和个性 2、1心理素质（气质）指个体神经系统的解剖、生理、生化等特点所形成的不同信息容量与综合分析等机能，因此构成了神经系统一定的兴奋性和稳定性，表现为不同的（反应强度、速度、觉醒程度和情绪）应激能力，承受能力和适应能力。 2、2个性指先天素质和后天习惯性综合形成的个体精神活动模拟。精神分裂症有特殊的个性：“孤僻少语、怕羞、敏感、沉溺于幻想等。,3 年龄因素精神分裂症多发于青春期
4、，可能与内分泌有关。青春期性腺发育逐渐成熟，植物神经不稳定，情绪易激动，对外界应激因素敏感。,4 社会心理因素社会调查显示，精神分裂症发病低阶层是高阶层的9倍，推测可能与物质条件差、心理负担重、心理应激多有关。国内调查发现，精神分裂症病前有精神刺激因素者占40-80%，虽然目前没有证据表明就是病因，但精神因素在分裂症的发生过程中可能起到一定的诱发或促发作用。,(二)神经病理解剖及医学影像学,1. 典型病例尸解发现，大脑额叶、中前颞叶脑组织萎缩。 2. 脑部CT发现30-40%患者脑室扩大，脑结构异常。 3. PET研究资料发现，患者额叶、基层节 和颞叶代谢率下降，其功能活动低下。,(三)神经生
5、化研究,1. 多巴胺假说20世纪60年代提出了精神分裂症的多巴胺假说，即认为精神分裂症患者中枢多巴胺活动亢进。经典抗精神病药物均是通过阻断多巴胺受体发挥治疗作用。研究还发现传统抗精神病药物的效价与D2受体的亲和力有关，这些证据支持多巴胺假说。,2. 5-HT假说早在1954年有学者就提出精神分裂症 ，可能与5-HT代谢障碍有关的假说。最近10年来，非典型抗精神病药物的临床广泛应用，再次使5-HT假说在精神分裂症发病机制中找到支持证据。非典型抗精神病药物氯氮平、利培硐、奥氮平、喹硫平等，除了对中枢DA受体有拮抗作用外，还对5-HT受体有很强的拮抗作用，这些非典型抗精神病药物拮抗5-HT受体的作用
6、多大干传统抗精神病药物，其抗精神病作用往往优于传统抗精神病药物，此支持5-HT假说。,3. 氨基酸类神经递质假说中枢谷氨酸（兴奋性递质）功能不足，可能是分裂症病因之一。 4. 神经发育病因学假说有些学者认为，由于遗传的因素和母孕期或围产期感染或损伤，在胚胎期大脑发育出现了某些病理改变。,四 临床表现,1. 早期症状：精神分裂症早期症状多种多样，与起病类型有关。病程进展缓慢者，一般很难确切估计起病时间，早期症状以性格改变和类神经症症状常见，一般持续3个月以上。如内感性不适、失眠、头痛、易疲劳、注意不集中、情绪不稳、工作缺乏热情、学习和工作能力下降；精神活动逐渐变得迟钝，对人冷淡，躲避亲人并可怀有
7、敌意；或无目的漫游、生活懒散、不守纪律、不听劝告；或性格反常，无故发脾气，敏感多疑，或沉溺于一些脱离现实的幻想、自语、自笑、或无故紧张恐惧；有的病人出现强迫症状，怕脏、怕得病、怕说错话等。部分病人亚急性起病，从可疑症状出现到明显异常约经2周到3月。此时主要为抑郁、疑病或强迫症状等。急性起病者在2周内发病。病人突然兴奋、冲动、或恐惧、紧张、困惑，可伴有意识障碍。,2. 主要精神症状：本病症状复杂多样，症状学中的各种症状，几乎均可见于本症。但临床实践表明，精神分裂症的症状就其临床特点而言，可分为特征性症状和其他常见症状。所谓特征性症状是指病人的精神活动脱离现实，与周围环境不协调，以及思维（智）、情
8、感（情）、意志（意）等基本心理活动不协调。其他常见症状，并不都见于各种亚型，但在疾病的一定阶段是主要症状，在一定程度上也反映 “精神分裂”特征，如幻觉、妄想、紧张综合征等，现分别叙述如下：,2.1形式思维障碍：在意识情况下，出现明显的思维松弛或破裂性思维，或言语不连贯；有病人思维进程可无外界因素影响下突然中断（思维中断）；有的涌现大量不由自主的思想（思维云集）；有的病人思维贫乏（思维活动量减少，严重时表现完全缄默）；有的思维内容贫乏（思维量并不明显减少，但言谈空洞无物，缺乏实质性内容）；有的有持续语言（语言在某一概念上停滞不前，单调地重复某一概念，或对于某些不同的问题，重复用第一次回答的话应答
9、）或刻板语言（病人机械刻板地重复某一无意义的调或句子）较多见于慢性病人。,2.2妄想：常见为关系、被害、影响、被控制、被洞悉妄想或思想被广播或妄想性知觉（在正常的知觉体验之后出现的一种妄想性解释）和其他形式的被动性思维内容障碍如思想被夺、思想被插入等；妄想内容常自相矛盾，荒谬离奇，不需核实即可肯定为病理性。,2.3思维逻辑障碍：主要为逻辑推理荒谬离奇，既无前提，又无根据，有的倒因为果（逻辑倒错），病理性象征性思维、语词新作、或诡辩症（议论一些缺乏现实意义和确切根据的事情，给人以牵强附会、强词夺理似是而非、进行诡辩的印象）。,2.4幻觉和感知综合障碍：主要为言语性幻听，可为评论性幻听、争议性幻听
10、、或思维鸣响，反复出现的持续性言语性幻听，可非常顽固，有时所听到的语言声来自头脑中（假性幻听）；视幻觉也较常见，幻视的形象往往很逼真，常与幻听同时出现，其他如嗅、味、触及内脏幻觉较少见；感知综合障碍也较少见，其中以体型感知综合障碍较多见，如病人认为面容虽是自己的，但已变得面目全非，如达到妄想程度称自我体形妄想。,2.5情感障碍：如情感淡漠或情感倒错（情感不协调）是精神分裂症的重要症状。最早涉及的是较细腻的情感，如对同事的关怀、同情，对亲人的体贴，对周围事物的情感反应变得平淡迟钝。随着病情发展，病人的情感体验日益贫乏，对一切事物可无动于衷。医生与其交谈时，很难唤起病人任何情感上的共鸣，或出现痴笑
11、等情感倒错表现。,2.6行为障碍：主要表现活动减少，怪异愚蠢行为或紧张症状群如违拗、蜡样曲屈、木僵、紧张性兴奋等；病人意志减退，较以往更显著的孤僻、懒散，社会功能明显受损。,五 病程和预后,精神分裂症具有不断发展，逐渐加重的趋势。病程类型主要有持续进行和间隙发作两种。前者病程不断发展，精神症状日益加重。间隙发作的病程在精神症状急剧出现一段时间后，间隔以缓解期表现基本正常，或可以遗留部分症状；有的病人随着病程的进展，幻觉妄想等阳性症状逐步消退，而精神衰退症状如言语内容贫乏、情感淡漠、孤僻内向、意志缺乏、认知障碍明显，社会功能严重受损。E.Bleuler（1941）对500例额精神分裂症初次发病后
12、进行15年随访观察，发现病人的转归有痊愈、轻度缺损、明显缺损和衰退四种，每种约占1/4左右。随着各种治疗尤其是药物治疗的进展，偏执型与急性紧张型预后相对较好，青春型在治疗方面也能获得较好缓解，单纯型预后最差。WHO的精神分裂症跨文化国际协作研究资料表明，发展中国家（印度、尼日利亚等）病人的预后较发达国家（英国等）为好，推测预后与家庭背景、职业、社会经济文化、家庭与社会支持系统有关。,六 诊断与鉴别诊断,做出分裂症的鉴别诊断绝非易事，复杂而多变的临床相，跌宕起伏的病程，混杂其中的社会、心理因素，缺乏知情者提供可靠的病史，精神现状检查被动不合作，都造成了诊断上的困难。,（一）诊断分型,F20 精神
13、分裂症 F20.0 偏执型精神分裂症 F20.1 青春型精神分裂症 F20.2 紧张型精神分裂症 F20.3 未分化型精神分裂症 F20.4 精神分裂症后抑郁 F20.5 残留型精神分裂症 F20.6 单纯型精神分裂症 F20.8 其它精神分裂症 F20.9 精神分裂症，未特定,（一）诊断分型,可采用第五位编码指明症状 F20.x0 持续性 xF20.1 发作性，伴有进行性损害 F20.x2 发作性，伴有稳定性损害 F20.x3 弛张发作性 F20.x4 不完全性缓解 F20.x5 完全性缓解 F20.x8 其它 F20.x9 观察期尚不足一年,（二）精神分裂症（ICD-10)诊断要点,虽然无
14、法分辨出严格地标示病理性质的症状，但出于实践的目的，有必要将上述症状分成一些对诊断有特殊意义的、并常常同时出现的症状群，例： 1.思维鸣响，思维插入或思维被撤走以及思维广播； 2.明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想；妄想性知觉； 3.对病人的行为进行跟踪性评论，或彼此对病人加以讨论的幻听，或来源于身体某一部分的其它类型的听幻觉；,（二）精神分裂症（ICD-10)诊断要点,4.与文化不相称且根本不可能的其它类型的持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份，或超人的力量和能力（例如能控制天气，或与另一世界的外来者进行交流）； 5.伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显情
15、感内容的妄想、或伴有持久的超价观念，或连续数周每日均出现的任何感官的幻觉；6.思维断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或词语新作；,（二）精神分裂症（ICD-10)诊断要点,7.紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵；8.“阴性”症状，如显著的情感淡漠、言语贫乏、情感反应迟钝或不协调，常导致社会退缩及社会功能的下降，但必须澄清这些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致； 9.个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。,诊断要点：,诊断精神分裂症通常要求在一个月或以上时期的大部分时间确实存在属于上述（a）到（d）
16、中至少一个（如不甚明确需两个或多个症状）或（e）到（h）中来自至少两组症状群中的十分明确的症状。符合此症状要求但病程不足一个月的状况（无论是否经过治疗）应首先诊断为急性精神分裂症样精神病性障碍（F23.2），如症状持续更长的时间再重新归类为精神分裂症。,诊断要点：,回顾疾病过程可发现在精神病性症状出现之前数周或数月，有一明显的前驱期，表现为对工作、社会活动、个人仪容及卫生失去兴趣，并伴广泛的焦虑及轻度抑郁或先占观念。由于难以计算起病时间，一个月的病程标准仅适用于上述特征性症状，而不适用于任何前驱的非精神病期。,诊断要点：,如存在严重的抑郁或躁狂症状则不应诊断为精神分裂症，除非已明确分裂性症状出现在情感障碍之前。如分裂性症状与情感性症状同时发生并且达到均衡，那么即使分裂性症状已符合精神分裂症的诊断标准，也应诊断为分裂情感性障碍（F25.-）。如存在明确的脑疾病或处于药物中毒或戒断期，则不应诊为精神分裂症。在癫痫或其它脑病时所发生的类似障碍应在F06.2处编码，而由药物所致者应编码于F.,
