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1、慢性阻塞性肺病护理,呼吸内科 伍小群,概念 病因与发病机制 临床表现：症状与体征 辅助检查 治疗要点 护理评估 护理诊断 护理措施 健康教育 病例分析,世界慢性阻塞性肺病日,每年十一月的第三个星期三，被定为“世界慢性阻塞性肺疾病日”。,2012年主题 Its Not Too Late.,COPD的死亡率,COPD是中国主要致死性疾病 (2000年）,19.30% (1.4M),肿瘤,19.10% (1.4M),脑血管疾病,17.60% (1.28M),COPD,15.0% (1.0M),心血管疾病,1.2% (90,000),糖尿病,死因% （2000年）,概念,慢性阻塞性肺疾病（COPD）是
2、一种具有气流受限特征的慢性疾病， 气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。,COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切 相关。 慢性支气管炎（慢支炎）是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。如病人每年咳嗽3个月以上，连续2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽，即可诊断为慢性支气管炎。肺气肿之指肺部终末细支气管远端气腔出现的异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化。当慢支炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不完全可逆时，则可诊断copd.如病人只有慢支炎和（或）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断COPD，而可视为COPD的高危期。支气管哮
3、喘也具有气流受限，但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，故不属于COPD。,病因,确切的病因尚不清楚，可能与下列因素有关。 1、吸烟 为COPD重要发病因素。 2、职业性粉尘和化学物质(烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等)：接触某些特殊的物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原能使气道反应性增加。 3、空气污染：化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等，对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。 4、感染：呼吸道感染是COPD发病和加剧的另一个重要因素。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为COPD急性发作的主要病原菌。 5、蛋白酶抗胰蛋白酶失衡 蛋白酶对组织有损伤和破坏作用：抗蛋白酶对弹性蛋白
4、酶等多种蛋白酶有抑制功能。当其失衡时可导致组织结构破坏产生肺气肿。,病因,6、其他 机体内在因素如呼吸道防御功能及免疫功能降低、自主神经功能失调、营养、气温突变都卡可能参与COPD的发生于发展。,吸烟,肺泡巨噬细胞,CD8+ T 细胞,?,中性粒细胞趋化因子细胞因子 (IL-8) 介质 (LTB4),蛋白酶,中性肽内切酶 组织蛋白酶 金属基质蛋白酶,a1-抗胰蛋白酶 SLPI TIMPs,_,粘液分泌过多 （慢性支气管炎）,气道壁塌陷 (肺气肿),Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998,蛋白酶抑制剂,中性粒细胞,上皮细胞,O2-,炎症,小气道疾病 气道炎症
5、 气道重塑,肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降,气流受限,气道重塑是发生气流受限的主要病理基础,发病机制,临床表现症状,症状：“咳”、“痰”、“喘”进行性呼吸困难(1)慢性咳嗽：,通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。,(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量白色或浆液性泡沫痰。部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。,(3)气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。,(4)喘息和
6、胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。(5)全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。,临床表现体征,视诊：桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸。 触诊 触觉语颤减弱或消失。 叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。 听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。,严重程度分级及标准 根据第一秒用力呼气容积占用肺活量的百分比（FE
7、V1/FVC）、第一秒用力呼气容积占预计百分比FEV1和症状对COPD的严重程度分级。,急性加重期（Acute Excerbation COPD，AECOPD）短期内咳嗽、咳痰、气短、喘息加重，痰量增加，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。最常见原因是感染稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。,Anthonisen定义 （2项以上症状即可）,病程分期,常见并发症,慢性呼吸衰竭慢性肺源性心脏病自发性气胸,辅助检查,（一）肺功能测定：判断气流受阻的客观指标，对COPD的诊断、严重度判断、评价疾病进展、预后及治疗反应均有重要意义。 1、第一秒用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)：70
8、%，评价气流受限的敏感指标。 2、第一秒用力呼气容积占预计百分比（FEV1%预计值）：评估COPD严重程度的良好指标。 FEV1/FVC70%及FEV180% ，可确定为不能完全可逆的气体受限。 3、肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RC）增高、肺活量（VC）减低，表明肺过度充气，有参考价值。,辅助检查,（二）动脉血气分析：静息状态下在海平面呼吸空气条件下，PaO270 mmHg，pH7.30提示病情危重。（三）影像学：胸廓前后径增大，肋骨水平，肋间隙增宽，膈肌低平，两肺野透亮度增高，肺纹理变细、减少，或有肺大泡征象。（四）其他：血常规、痰涂片、痰培养。,肺气肿胸片,COPD治疗
9、目标：,防治病因、缓解症状、减慢肺功能衰退、 减少急性发作和医院就诊、改善生活质量。 突出稳定期的药物治疗，尤其是支气管舒张剂的应用。,（一）确定急性加重期的病因及病情严重度。 （二）根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。 （三）支气管舒张剂：主要品种有沙丁胺醇、异丙托溴铵和茶碱类。 （四）氧疗：长时间持续低流量吸氧。 （五）抗生素：治疗的关键。一般根据病原菌药敏选用抗生素。 （六）糖皮质激素：急性期可考虑短期使用。 （七）控制并发症,急性加重期的治疗：,稳定期治疗,教育和劝导患者戒烟支气管舒张药：短期应用可缓解症状、长期规律的使用可预防和减轻症状。 1、2受体激动剂 沙丁胺醇 沙美特罗2、抗胆
10、碱药 异丙托溴铵 噻托溴铵 3、茶碱类 氨茶碱 缓释茶碱 祛痰药 盐酸氨溴索 长期家庭氧疗（LTOT）持续低流量吸氧12L/min，每天吸氧15h，对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。 无创机械通气,护理评估,1、病史： 起病时间、主要症状及特点、病因与诱因、伴随症状、诊治经过及患病以来一般情况等。注意咳嗽、咳痰、呼吸困难的性质、特征、影响因素等。 询问有无哮喘、支扩等病史，工作、生活环境，吸烟及家族遗传史。 注意了解病人及家属对疾病的认识程度、对诊治的依从性以及能得到的社会支持、社区保健服务等。,2、身体评估： 生命体征的监测 精神意识的状况 营养状况的评定 皮肤粘膜有无发绀等缺
11、氧征 胸部体检有无阳性发现 3、实验室及其它检查 注意有无影像学、呼吸功能、血气分析的改变及程度。,护理诊断,1.气体交换受损 ：与支气管阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。2、清理呼吸道无效 ：与痰液黏稠，气道湿度减低和无效咳嗽有关。3.活动无耐力 ：与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关。4.营养失调：低于机体需要量 与食欲减低、摄入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关。 5.焦虑、个人应对无效 ：与呼吸困难迁延、家庭支持不足或缺乏有关信息有关。6.潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭。,护理目标,病人呼吸困难减轻或消失 能有效咳痰 活动耐力增加 营养状况改善 情绪稳定,
12、护理措施,（一）一般护理 1休息与活动 卧床休息，协助病人采取舒适体位，病情严重时采取身体前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。视病情安排适当的活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。室内保持合适的温湿度。 2饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素的软食，避免 食用产气(豆类、土豆、胡萝卜、汽水等)及易引起便 秘(油煎食物、干果、坚果等)的食物，少量多餐。,（二）病情观察监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、 深度、节律变化。观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。有无心悸、胸闷、水肿及少尿。定期监测动脉血气分析变化和水、电解质、酸碱平衡情况。密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑
13、病表现。,（三）氧疗护理 呼吸困难伴低氧血症的患者，遵医嘱给氧。鼻导管持续低流量吸氧，12L/min。应避免吸入氧浓度过高而引起的二氧化碳潴留。提倡每天吸氧15h。 氧疗有效指标：病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。,（四）用药护理 抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。 呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。 排钾利尿剂：监测电解质变化。 止咳药：可待因有中枢镇咳作用，观察有无恶心、呕吐、便秘、呼吸道阻塞等不良反应。 祛痰药：溴己新偶有恶心、转氨酶增高，胃溃疡者慎用。盐酸氨溴索是润滑性，不良反应少。,（五）保持呼吸道通畅 1、指导痰多
14、粘稠、难咳的病人多喝水，以湿化气道、稀释痰液的目的。保持每天饮水1、52L以上。 2、指导有效咳嗽、胸部叩击或体位引流。 3、雾化吸入： 取坐位、半坐位，尽量避免仰卧位，必须仰卧位时需将床头抬高30。 治疗时患者需进行慢而深的吸气，吸气末梢停片刻，这样会使雾滴吸入更深。 通常每次吸入1020分钟，每日23次，一疗程12周。吸入时必须从小剂量开始，待适应后再逐渐加大剂量，直到吸完全部药液为止。切不可一开始就用大剂量，因大量的冷雾气急剧进入气道会使气道平滑肌痉挛，导致憋气、呼吸困难加重。 雾化吸入期间要注意观察病情变化。如果出现咳嗽、气促等症状，就应立即停止雾化吸入。 凡吸入激素者，应及时漱口，注
15、意口腔卫生，以防口咽部念珠菌感染和不适。雾化器在使用前必须严格消毒，每天更换1次；不使用时，整个系统内不应有液体存留，以免细菌滋生；雾化治疗时应使用无菌溶液，预防呼吸道再感染。,深呼吸和有效咳嗽：指导病人每24小时定时进行数次随意的深呼吸，在吸气终了屏气片刻后爆发性咳嗽，促使分泌物从远端气道随气流移向大气道。,胸部叩击：通过叩击震动背部，间接地使附在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落。 方法为五指并拢，向掌心微弯曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而规律地叩击胸部。 叩击顺序从肺底到肺尖，从肺外侧到肺内侧，每一肺叶叩击13分钟。 叩击同时鼓励病人作深呼吸和咳嗽，咳痰。 叩击时间1520分钟为宜，每日23
16、次，餐前进行。 叩击时应询问病人的感受，观察面色，呼吸，咳嗽，排痰情况，检查肺部呼吸音及啰音的变化。,5,体位引流：病灶部位开口向下，利用重力，籍有效咳嗽或胸部叩击将分泌物排出体外。引流多在早餐前1小时、晚餐前及睡前进行，每次1015分钟。,（六）呼吸功能锻炼：,1、腹式呼吸 原理：深而缓的腹式呼吸使呼吸阻力减低，潮气量增大，死腔通气比例降低，气体分布均匀，通气/血流比例失调改善。同时，通过腹肌主动的舒张与收缩可增加膈肌运动，提高通气量，减少氧耗量，减轻呼吸困难，提高活动耐力。 方法：教会病人取坐位或卧位，一手放于腹部，一手放于胸部。吸气时尽量挺腹，胸部不动；呼气时腹部内陷，尽量将气呼出。每分钟78次，每次1020分钟，每日锻炼2次。|,
