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1、放射性粒子植入 规范化治疗申文江 2015.4.,放射治疗,用放射线治疗各种 恶性肿瘤及部分良性疾病,2005年我国城乡居民十大死因 中国医学论坛报2006.4.27第二版,恶性肿瘤 脑血管病 心脏病 呼吸系统疾病 损伤及中毒 消化系统疾病 内分泌营养及代谢疾病 泌尿及生殖系统疾病 精神障碍、神经系统疾病,肿瘤治疗,手术 放射治疗 化疗 生物治疗 中医中药,20世纪肿瘤治疗5年生存率的变化,恶性肿瘤可以治愈45% 手术治愈 22% 放射治疗治愈 18% 化疗治愈 5% Tubiana M Eur J Cancer 28A:2061 1992,21世纪重要策略,癌症治疗中RT仍是中流砥柱，与其他
2、治疗模式比较，显示了主要贡献: 手术治愈49%; RT40%; 化疗11%,医师报2014.10.16,医师报2014.10.16,医师报2014.10.16,医师报2014.10.16,RT的重要贡献,美国，1991-1996，放疗作为癌症首选治疗：前列腺癌的32.9%，肺癌的44.1% 美国一半以上的癌症患者治疗过程中某个阶段需用放疗,北京、上海、杭卅、广卅四个肿瘤医院,65-75%患者在治疗中采用过放射治疗,60%的癌症患者接受放射治疗 Chao KSC. Radiation Oncology 在发达国家半数以上的癌症患者须要放射治疗 Acta Oncologica 2003,42:41
3、6,放射治疗学内容,放射物理学 放射生物学 放射临床治疗学,放疗历史,1985.11.8 晚上，Wilhelm Conrad Roentgen 在德国Wurzbu 的实验室中，发现一种新的阴极射线，能穿透黑色硬纸板，但不能透过铅和铂。Roentgen保密了7周，一天晚上他用这种射线记录他妻子手和戒指的影像1895.12.18Wurzburg Physico.Medical Society发表了X线的发现，诞生放射影像学和放射肿瘤学,最早的放疗,最早用X线治疗良性病：湿疹、狼疮 1896年（X线发现7年后），法Victor Despeignes用X先治疗胃癌，发表在Medical Record
4、1896，美Chicago医学生Emil Grubbe 治疗癌症病人 1899年，瑞士Thor Stenbeck，Tage Sjogen治疗皮肤 1910年，报告X线治疗可缓解疼痛 1902年，美New Haven的Clarence Skinner第一次用X线治疗腹腔深部恶性肿瘤，因为穿透深度有限，没有广泛的正常组织损伤,放射性核素,20世纪初，法Becquerel,发现天然放射活性铀盐（Ra） 1901年，Marie和Pierre Cuire发现镭和釙（po） 1901年，用放射性核素治疗癌 1902年，Vienna的医生用Ra治疗喉癌 1904年，纽约用Ra管插入肿瘤，是第一例近距离治疗
5、1913年，Colorado矿，专业生产Ra源，开始商业化治疗,放射线损伤,1901年，Becquerel把Ra管放在背心口袋里持续14天，遭到严重的皮肤烧伤Marie Curie和她的女儿患血液病死亡,放射治疗学,放射物理学：设备、剂量、维修 放射生物学：射线与组织的相应作用，分隔方式，正常组织反应 放射临床治疗学：治疗适应症、禁忌症 治疗计划、实施、反应处理、疗效及预后观察,4P医学,现代医学的发展方向，转化医学是实现4P途径（美 NCI 2013）预测 perdiction预防 pervetion个体化 personalization参与 participation,放射线种类, 低LE
6、T(线性能量传递） X线(常压、高能） 光子 电子 高LET 快中子、慢中子 质子 重粒子 氦离子、碳离子 、负兀介子,放疗的追求与目标,个体化放疗：疗效最大化、损伤最小，达到理想的放疗模式生物靶区定义/勾画，与生物剂量放疗。肿瘤细胞具乏氧、增殖、代谢、凋亡、基因突变等差异，了解总体与个体差异性，有针对性进行治疗。影像指引进展到分子影像学指引,新放疗内容,外照射：常规RT、IMRT、立体定向、新分次、有兴趣的质子/轻离子（强子治疗）等近距离治疗：高/中/低剂量率，脉冲、永久植入，新放射核素（125I、103Pd、131Cs），IORT等。靶治疗：新生物学/基因载体，新放射核素（如-emitte
7、rs），BNCT全部上述常见特征：增加治疗指数,RT已经使用超过120年，结果现在世界广泛积累成功使用RT的经验。21世纪，RT保持癌治疗的主要地位，经常与手、化联合过去20年，技术进展导致引进很多新RT类型，（即IMRT,V-MAT.立体定向RT，IORT,高-LET治疗，生物靶向RT.永久性粒子植入等）。 这些发展能更多改进治愈率。但有时在决定从常规RT选择使用新治疗方法，使用积累的临床经验困难。 这就是为什么学习放射生物学是最基本的重要性,放疗的目的,放疗是有100余年历史，有效的治癌方法 放射肿瘤学家是专业训练的使用放射线根治肿瘤的医生 大约2/3的癌症病人在治疗癌症的过程中需用放疗,
8、治疗历史的进展,20世纪40年代前放疗设备简陋，性能低下，对放射线作用机理缺乏认识，使放疗效果未能充分显示。,20世纪50年代后,接触治疗机 深部X线治疗机 60Co远距离治疗机 各类加速器 后装近距离治疗 适用于任何部位的各种肿瘤,放射治疗进展,6MV-X线 直线加速器-常规外照射治疗+MLC+TPS-3D-CRT+MLC+TPS（逆向）-IMRT +MLC+TPS（ DRRS) -IGRT+MLC+TPS+CT+跟踪 -4D-CRT,x线模拟机,TPS 治疗计划系统,PET-CT,PET/CT,PET,from,to,解剖显像,P. Brueghel,功能成像,传统放疗 vs 精确放疗,传
9、统放疗（普通/常规放疗），技术精度低，损伤大、疗效差。追求疗效与损伤平衡精确放疗，精确定义靶区，精确治疗。影像指引，生物靶区。提高疗效，减少或不会发生损伤,结论：,RT是非常成功和效价比有益的治疗癌症模式； 大部分病人达到治愈或症状缓解； 现代进展支持进一步改进RT成功率的希望； 新技术的成功应用，主要是对放射生物挑战,BFCO 2003，3（3）,放射性粒子植入,利用具有放射活性的粒子,永久性植入到肿瘤组织中,借放射性粒子释放的放射线,对肿瘤进行治疗 放射性粒子植入是近距离治疗的内容之一,粒子植入的历史,1909年和Degrais 用导管将带外壳的镭置入前列腺尿道， 完成第一例近距离治疗前列
10、腺癌 ； 1915年，Barringer在纽约纪念医院，用4-6英寸长镭针，行会阴插植治疗前列腺癌。因为直肠损伤较大，未能广泛推广 1931年，Forssell提出“近距离治疗”的术语；Quimby提出剂量表格计算方法，并由曼彻斯特Paterson和Parker医生进一步完善 1952年，Flocks首创术中组织间注射胶体金粒子治疗前列腺癌,，PasTeau 1901年 ，Pierre Curie 发明带包壳同位素，能埋入组织,ABS 美国近距离治疗学会,交流近距离治疗经验，开展继续教育 出版杂志 组织学术活动，开展防治肿瘤研究 制定规范指南，开发新技术 对患者进行宣教，科普活动 成立于197
11、8年,ABS发表2011年有关肿瘤数字,ABS 公报 2014.2.10,1914年，最早用镭管插入肿瘤组织，一定时间后取出,20世纪70年代，纽约纪念医院whitmore 首先用I-125粒子行耻骨后前列腺组织间植入，治疗B、C期患者 20世纪80年代后期，粒子插植适应症扩大；图像分析技术新放射性核素及模板指导系统、治疗计划系统相继用于粒子植入；并发展外照射与粒子植入联合治疗，使粒子治疗技术进一步发展与完善 ；,1915年2月，泌尿外科医生Benjamin Barringer首先用镭源经会阴植入治疗前列腺癌数百例,1904年3月，Hugh Hamplon Young创造经会阴前列腺根治切除术
12、 之后，Young开展了组织间植入技术a.通过直肠检查确定前列腺及精囊位置b.直肠施源器c.标记尿道、膀胱颈及三角区d.治疗后10个月触诊所见,Young设计的经直肠腔内施源器和固定术。施源器尖端有100mCi镭源，外包白金和橡胶，滤过、和次级线，施源器每天交替放在直肠、尿道和膀胱间，且两次不照射粒膜，每天典型剂量100-200mg.h,手指插入直肠指引，经会阴植入放射性针，Young报告惊人效果，大部分病人疼痛及梗阻缓解,1926年纪念医院用荷氡的金粒子代替玻璃源及镭针，通过交接使粒子分成间隔，粒子持久植入,1926,盆腔X片，前列腺内金粒子的位置，患者接受多次植入,粒子植入设备,a.纪念医
13、院最早用过的套管和针，每次穿刺植入一个粒子，用蜡固定 b.伦敦研究所用的植入针，可植入一串粒子，不必补充装填 c.伦敦研究所用的粒子枪，放入10个粒子,1955年 Barringer勋章,因Benjamin Barriger的工作成绩，授予Barringer纪念勋章，此后授予贡献突出的泌尿专家 正面为Barriger头像，背面为粒子植入设备,术者或助手的手指插入直肠，感觉植入针的位置,1970年经耻骨上方植入前列腺的途径,I-125 粒子,1970年Felix Mick研制I-125低能源，碘颗粒封入胶囊，装入钛管，置入Ny Tuxedo反应堆受辐射Lawrence公司制出第一个商业粒子a.6
14、711银线粒子b.6711等剂量率等值线c.6702无标记粒子d.胶囊外观,Mick施源器,1973年由Ulrich K Henschke教授设计第一代Mick施源器用于临床，较好的控制粒子，并增加防护,1992年 第一份治疗病人的宣传资料“前列腺癌另一种治疗方法：放射性粒子植入”“我几乎立即康复”、“我的生活都没有改变”、“我仍然选择粒子植入”,1995年 美卫生保健部读物：I-125快速阅读手册,1996年 美国“财富”杂志，Intel CEO Andy Grove谈前列腺癌，在“财富”杂志上分享他患前列腺癌诊治选择决策的故事，包括有效的粒子治疗，使很多男性和他们的家属受到启发,1994-1997 杂志上发表相关论文,1997 “有什么不同”,1998 10年DFS报告,1999 Davis BJ报告：前列腺癌根治性切除标本分析，包膜外扩散（ECE）为35%（92/265）,
