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1、1,第四十四章 骨折病人的护理 新乡医学院三附院 赵俊环,2,第一节 概述,3,课堂目标,掌握 骨折的临床表现、护理诊断、护理措施。 熟悉 骨折的定义、处理原则。 了解 1.骨折的原因及分类。2.骨折的愈合过程及其影响因素。,4,骨的解剖结构,含大量脂肪组织。,破骨细胞。,骨折概述,5,一、骨折的定义、病因,1.定义 骨的完整性和连续性中断。 2.病因创伤骨骼疾病（病理性骨折）,直接暴力：暴力直接作用于局部骨骼使受伤部位发生骨折。 间接暴力：暴力通过传导、杠杆、旋转和肌肉收缩等方式使受力点以外的骨骼部位 发生骨折。 积累性劳损：慢性损伤所致。如远距离行军本章重点讲解创伤性骨折.,6,二、骨折分
2、类,1.根据骨折程度与形态： 不完全性骨折 ：骨的完整性和连续性部分中断。如：裂缝骨折、青枝骨折。 完全性骨折：横形、斜形、螺旋、粉碎、嵌插、压缩、凹陷、骨骺分离。,骨折概述,7,二、骨折分类,2.根据骨折处是否与外界相通： 开放性骨折：骨折处的皮肤或黏膜破裂，骨折端直接或间接与外界相通。 闭合性骨折：3.根据骨折稳定程度： 稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后不易再发生移位的骨折：如：青枝骨折、裂缝骨折、嵌插骨折、压缩性骨折等。 不稳定性骨折： 斜形骨折、螺旋骨折、粉碎性骨折等。,骨折概述,8,三、骨折移位的机理与类型,1.机理骨折端因受暴力的作用 肌肉的牵拉 下肢本身重力的牵拉不适当的搬运与
3、手法整复 2.类型：常见的移位有5种类型: 成角移位:根据顶角的方向可分为：向前后内外成角。 侧方移位：可分为：向前、后、内、外侧方移位。 缩短移位： 分离移位： 旋转移位：,骨折概述,9,1.血肿炎症机化期2.原始骨痂形成期 3.骨板形成塑型期,四、骨折愈合（一）骨折愈合过程 骨折的愈合是一个极其复杂而连续的过程，根据组织学和细胞学的变化可分为三期：,骨折概述,骨折概述,10,1.血肿炎症机化期（2周内完成）（1）骨折后血肿形成：（2）血肿逐渐机化：损伤可致部分软组织和骨组织坏死，在骨折处形成无菌性炎症反应。炎性细胞逐渐清除血凝块、坏死组织和死骨，使血肿逐渐形成肉芽组织。肉芽组织逐渐转化为纤
4、维组织连接骨折两端，称为纤维连结。同时骨外膜和骨内膜内的成骨细胞增生活跃，在内、外膜处形成与骨干平行的梭形的骨样组织。以上过程2周内完成。,骨折概述,11,（一）骨折愈合过程,（1）,（2）,1.血肿炎症机化期,骨折概述,12,2. 原始骨痂形成期（48周）,（1）内、外骨痂的形成：骨样组织因成骨细胞的大量增殖并分泌骨基质而逐渐骨化，形成新骨。在骨内膜的新骨叫内骨痂，在骨外膜的新骨叫外骨痂。 （2）连接骨痂的形成：充填于骨折断端的纤维连接逐渐转化为软骨组织，软骨组织经钙化而形成骨痂连接。 （3）原始骨痂的形成（桥梁骨痂）: 内、外骨痂和连接骨痂形成原始骨痂。,骨折概述,13,2.原始骨痂形成期
5、（48周）,骨折概述,（4）临床愈合： 原始骨痂不断钙化加强， 当足以达到抵抗肌肉 的收缩力、剪力、 和旋转力的时候， 说明已达到临床愈合。 一般需48周。 此时的x线显示：梭形骨痂阴影。,14,3. 骨板形成塑形期（812周）,（1）板层骨形成：原始骨痂中的新生骨小梁逐渐增粗，其排列逐渐规则和致密，形成板层骨。使骨折断端形成坚强的骨性连接。 （2）塑形：随着肢体的负重，板层骨增多。此时的破骨细胞，吸收和清除过多的骨痂，使骨髓腔重新贯通，骨折处恢复正常的骨性结构，在组织学和放射学上不留痕迹。 骨折愈合可分为一期愈合（直接愈合）和二期愈合（间接愈合），临床上二期愈合多见，以上是二期愈合的生物学过
6、程。,骨折概述,15,（二）骨折临床愈合标准,1.局部无压痛及纵向扣击痛; 2.局部无反常活动; 3.X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线 4.外固定解除后：上肢能向前平举1Kg重量达1分钟；下肢不扶拐平地连续步行3分钟，不少于30步。 5.连续观察两周骨折处不变形。以上5条标准都能达到，方可确诊临床愈合。,骨折概述,16,（三）影响骨折愈合的因素,1.全身因素（1） 年龄（2）健康状况2.局部因素（1）骨折部位血液供应（2）骨折类型和数量 （3）软组织损伤程度（4）软组织嵌入 （5）感染,3.治疗方法的影响（1）反复多次的手法复位 （2）切开复位时软组织和骨膜剥离过多 。 （3）开放
7、性骨折，清创时摘除碎骨片过多。（4）牵引过度。（5）骨折固定不牢靠。（6）过早和不恰当的锻炼,骨折概述,骨折概述,17,五、骨折的临床表现,（一）全身表现,1.休克,2. 体温异常,（二）局部表现,1. 一般表现：,2. 特有体征：,（三）骨折的并发症,1.早期并发症,2.晚期并发症,18,五、骨折的临床表现,1.休克 常见于多发性骨折 骨盆骨折股骨干骨折严重的开放性骨折2. 体温异常 一般情况下体温正常吸收热38，高热应考虑感染可能。,（一）全身表现,骨折概述,骨折概述,19,（二）局部表现 1. 一般表现： 1）疼痛和压痛：骨折处疼痛，移动患肢时疼痛加剧， 伴明显压痛 2）肿胀和瘀斑：严重
8、时出现张力性水泡和皮下瘀斑。血红蛋白的分解，可呈紫色、青色或黄色。3）功能障碍：局部疼痛和肿胀使患肢活动障碍。如为完全性骨折，可使受伤肢体完全丧失活动能力。,骨折概述,骨折概述,20,（二）局部表现,2. 特有体征： 1） 畸形：骨折远端移位可使患肢缩短、成角或旋转畸形。2）反常活动：骨折部位出现类似于关节部位的活动。3）骨擦音和骨擦感：骨折断端相互摩摖时，可产生骨擦音和骨擦感。具有以上三种特有体征之一者，即可诊断为骨折。但三者都不出现也不能排除骨折（如：裂缝骨折、嵌插骨折），应常规进行x线检查以便确诊。,骨折概述,21,（三）骨折的并发症,休克:多见于严重创伤、骨折所致的大出血、重要脏器损伤
9、等。 脂肪栓塞综合征： 重要内脏损伤： 重要周围组织损伤：如血管、神经、脊髓等损伤。 骨筋膜室综合征：,1.早期 并发症,骨折概述,骨折概述,22,脂肪栓塞综合征,概念：骨折部位的骨髓组织被破坏，血肿张力过大，迫使骨髓腔内的脂肪滴经破裂的静脉窦进入血液循环，引起肺、脑、肾等部位的栓塞。 成人多见。 多发生于粗大的骨干骨折。 多发生于骨折后的48小时内。 典型表现为：进行性呼吸困难，发绀，广泛性肺实变，烦躁不安，意识障碍甚至死亡。,骨折概述,23,肝、脾破裂：是由于严重的下胸壁损伤所致。肺损伤：肋骨骨折所致。肾挫裂伤。膀胱和尿道损伤：骨盆骨折所致。直肠损伤：由骶骨骨折所致。,重要内脏损伤,骨折概
10、述,24,骨筋膜室综合征,发生部位：多见于小腿和前臂的掌侧和背侧,病因、病生：内部因素为：骨折处的血肿和组织水肿使骨筋膜室内容积增加；外部因素为：包扎过紧，局部压迫使室内容积减小。当室内压力达到一定程度（前臂 65mmHg 小腿55mmHg），供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血的恶性循环。,骨折概述,骨折概述,25,骨筋膜室综合征临床表现： 早期：患肢持续性剧烈疼痛，进行性加剧，继而麻木、皮肤苍白、肢体活动障碍、手指和足趾屈曲，被动活动时疼痛。晚期：当肌肉广泛坏死后，体温升高、脉搏加快、血压下降,神经功能丧失，疼痛消失。,骨折概述,骨折概述,26,骨筋膜室综合征之转归,濒临缺血性肌痉挛
11、缺血早期，及时处理恢复血液供应后，可不发生或仅发生小量肌肉坏死，不影响肢体功能 缺血性肌痉挛缺血时间较长，恢复血液供应后，大部分肌肉发生不可逆性坏死，形成挛缩畸形，严重影响患肢功能。 坏疽广泛、长时间、完全缺血，导致无法修复的肌肉坏疽，常需截肢，如果大量毒素进入血循环，还可导致休克、感染或急性肾衰竭致病人死亡。,骨折概述,27,（三）骨折的并发症,2.晚期并发症： 1）坠积性肺炎：年老、体弱、伴有慢性病者多见。 2）压疮：原因、常见部位、截瘫病人更应注意。 3）下肢深静脉血栓形成：多见于下肢和骨盆骨折的病人，肢体制动和创伤致血液的高凝状态等。 4）感染：多见于开放性骨折，严重时可发生化脓性骨髓
12、炎。 5）缺血性骨坏死：骨折段的血液供应被破坏，导致该骨折段缺血坏死。如股骨颈骨折。,骨折概述,28,2.晚期并发症：,6） 缺血性肌挛缩： 是骨折最严重的并发症之一，是骨筋膜室综合征的严重后果。 常见原因：骨折处理不当，特别是外固定过紧；骨折和软组织严重损伤直接引起。 难以治疗，可形成爪形手。7） 急性骨萎缩: 是损伤所致的关节附近的痛性骨质疏松。 好发于手、足骨折后。 典型症状是：疼痛和血管舒缩紊乱。 疼痛：局部有烧灼感，随邻近关节的活动而加重，伴有关节僵硬。,骨折概述,29,2.晚期并发症：,血管舒缩紊乱：骨折早期皮温升高，水肿、汗毛和指甲生长加快，随之皮温降低，多汗、皮肤光滑、汗毛脱落
13、，手足肿胀、僵硬、寒冷、青紫等8） 关节僵硬： 是骨折和关节损伤中最常见的并发症。 原因： 由于患肢制动导致静脉和淋巴回流不畅,关节囊和周围肌肉挛缩 ； 关节发生纤维粘连,导致关节活动障碍。,骨折概述,30,2.晚期并发症：,9）损伤性骨化（骨化性肌炎）： 损伤性骨化：是指因创伤引起 关节及其周围组织钙化或骨化，严重影响关节的功能。 机理：关节损伤或关节附近骨折时，广泛的骨膜剥离和血肿形成，较大的血肿在关节附近经过机化 钙化 骨化，影响关节的活动功能。 多见于：肘关节，如关节脱位后反复暴力复位、关节邻近骨折及严重关节扭伤等。10）创伤性关节炎： 关节内损伤后若未能准确复位，骨折愈合后关节面不平
14、整，活动时引起关节疼痛。 多见于：膝关节、踝关节等负重关节。,骨折概述,31,影像学检查 X线摄片 包括正、侧位及邻近关节，可显示骨折部位、形态、类别及有无移位等。 CT和MRI：适用于椎体骨折和颅底骨折。 骨扫描：有助于确定骨折性质和并发症。实验室检查 血常规：了解贫血和有无感染。 血钙、血磷检查：在骨折愈合阶段，常增高。 尿常规:脂肪栓塞综合征时，尿液中可出现脂肪球。,六、辅 助 检 查,骨折概述,骨折概述,32,七、处理原则,（一）现场急救：,骨折合并有严重创伤时，不仅要处理骨折更要注意全身情况的检查，及时处理危及生命的情况，保护患肢并迅速转运。,骨折概述,骨折概述,33,七、处理原则,
15、1.复位： 复位的概念：是将移位的骨折端，恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨的支架作用，是骨折固定和康复治疗的基础。 复位标准：包括解剖复位和功能复位。,（二）临床处理 处理原则包括：复位、固定和功能锻炼,骨折概述,骨折概述,34,（二）临床处理,解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系。是指：对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全良好。,功能复位：复位后，两骨折端虽未恢复至正常的解剖关系，但愈合后对肢体功能无明显影响。,骨折概述,35,复位方法,1)手法复位： 适用于年龄大的骨折。 复位步骤包括：解除疼痛、松弛肌肉、对准方向、拔伸牵引。 争取达到解剖复位，不易达
16、到可功能复位。,手法复位,骨折概述,36,复位方法,2）切开复位： 适应症：适用于手法复位失败；关节内骨折不易达到解剖复位者；骨折并发血管、神经损伤；多处骨折；手法复位无法达到功能复位等。切开复位,骨折概述,37,七、处理原则,（二）临床处理,2.固定：包括外固定和内固定两种方法。 外固定：即身体外部的固定，主要用于骨折经手法复位后的患者。 常用方法有：1）小夹板：2）石膏绷带：3）持续牵引：4）外展架固定：5）外固定器等。,38,1） 小夹板固定：制作方法简单。适用于四肢管状骨骨折。优点：1）能有效防止移位 2）可随时调整固定压力 不固定关节，便于功能锻炼3）治疗费用低。缺点是：固定的牢固性较差。,七、处理原则,骨折概述,39,2） 石膏绷带固定：优点是：可根据肢体的形状塑形，固定可靠，维持时间长。缺点是：无弹性，不能调节松紧度，固定范围一般超过骨折部的上下关节，无法进行关节活动，易致关节僵硬。 3） 持续牵引：作用：复位、固定和止痛。选择适当的牵引方法和重量。适应症：颈椎骨折脱位股骨骨折胫骨开放性骨折等。,
