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1、1,第四十四章 骨折病人的护理 新乡医学院三附院 赵俊环,2,第一节 概述,3,课堂目标,掌握 骨折的临床表现、护理诊断、护理措施。 熟悉 骨折的定义、处理原则。 了解 1.骨折的原因及分类。2.骨折的愈合过程及其影响因素。,4,骨的解剖结构,含大量脂肪组织。,破骨细胞。,骨折概述,5,一、骨折的定义、病因,1.定义 骨的完整性和连续性中断。 2.病因创伤骨骼疾病(病理性骨折),直接暴力:暴力直接作用于局部骨骼使受伤部位发生骨折。 间接暴力:暴力通过传导、杠杆、旋转和肌肉收缩等方式使受力点以外的骨骼部位 发生骨折。 积累性劳损:慢性损伤所致。如远距离行军本章重点讲解创伤性骨折.,6,二、骨折分
2、类,1.根据骨折程度与形态: 不完全性骨折 :骨的完整性和连续性部分中断。如:裂缝骨折、青枝骨折。 完全性骨折:横形、斜形、螺旋、粉碎、嵌插、压缩、凹陷、骨骺分离。,骨折概述,7,二、骨折分类,2.根据骨折处是否与外界相通: 开放性骨折:骨折处的皮肤或黏膜破裂,骨折端直接或间接与外界相通。 闭合性骨折:3.根据骨折稳定程度: 稳定性骨折:骨折端不易移位或复位后不易再发生移位的骨折:如:青枝骨折、裂缝骨折、嵌插骨折、压缩性骨折等。 不稳定性骨折: 斜形骨折、螺旋骨折、粉碎性骨折等。,骨折概述,8,三、骨折移位的机理与类型,1.机理骨折端因受暴力的作用 肌肉的牵拉 下肢本身重力的牵拉不适当的搬运与
3、手法整复 2.类型:常见的移位有5种类型: 成角移位:根据顶角的方向可分为:向前后内外成角。 侧方移位:可分为:向前、后、内、外侧方移位。 缩短移位: 分离移位: 旋转移位:,骨折概述,9,1.血肿炎症机化期2.原始骨痂形成期 3.骨板形成塑型期,四、骨折愈合(一)骨折愈合过程 骨折的愈合是一个极其复杂而连续的过程,根据组织学和细胞学的变化可分为三期:,骨折概述,骨折概述,10,1.血肿炎症机化期(2周内完成)(1)骨折后血肿形成:(2)血肿逐渐机化:损伤可致部分软组织和骨组织坏死,在骨折处形成无菌性炎症反应。炎性细胞逐渐清除血凝块、坏死组织和死骨,使血肿逐渐形成肉芽组织。肉芽组织逐渐转化为纤
4、维组织连接骨折两端,称为纤维连结。同时骨外膜和骨内膜内的成骨细胞增生活跃,在内、外膜处形成与骨干平行的梭形的骨样组织。以上过程2周内完成。,骨折概述,11,(一)骨折愈合过程,(1),(2),1.血肿炎症机化期,骨折概述,12,2. 原始骨痂形成期(48周),(1)内、外骨痂的形成:骨样组织因成骨细胞的大量增殖并分泌骨基质而逐渐骨化,形成新骨。在骨内膜的新骨叫内骨痂,在骨外膜的新骨叫外骨痂。 (2)连接骨痂的形成:充填于骨折断端的纤维连接逐渐转化为软骨组织,软骨组织经钙化而形成骨痂连接。 (3)原始骨痂的形成(桥梁骨痂): 内、外骨痂和连接骨痂形成原始骨痂。,骨折概述,13,2.原始骨痂形成期
5、(48周),骨折概述,(4)临床愈合: 原始骨痂不断钙化加强, 当足以达到抵抗肌肉 的收缩力、剪力、 和旋转力的时候, 说明已达到临床愈合。 一般需48周。 此时的x线显示:梭形骨痂阴影。,14,3. 骨板形成塑形期(812周),(1)板层骨形成:原始骨痂中的新生骨小梁逐渐增粗,其排列逐渐规则和致密,形成板层骨。使骨折断端形成坚强的骨性连接。 (2)塑形:随着肢体的负重,板层骨增多。此时的破骨细胞,吸收和清除过多的骨痂,使骨髓腔重新贯通,骨折处恢复正常的骨性结构,在组织学和放射学上不留痕迹。 骨折愈合可分为一期愈合(直接愈合)和二期愈合(间接愈合),临床上二期愈合多见,以上是二期愈合的生物学过
6、程。,骨折概述,15,(二)骨折临床愈合标准,1.局部无压痛及纵向扣击痛; 2.局部无反常活动; 3.X线片显示骨折线模糊,有连续性骨痂通过骨折线 4.外固定解除后:上肢能向前平举1Kg重量达1分钟;下肢不扶拐平地连续步行3分钟,不少于30步。 5.连续观察两周骨折处不变形。以上5条标准都能达到,方可确诊临床愈合。,骨折概述,16,(三)影响骨折愈合的因素,1.全身因素(1) 年龄(2)健康状况2.局部因素(1)骨折部位血液供应(2)骨折类型和数量 (3)软组织损伤程度(4)软组织嵌入 (5)感染,3.治疗方法的影响(1)反复多次的手法复位 (2)切开复位时软组织和骨膜剥离过多 。 (3)开放
7、性骨折,清创时摘除碎骨片过多。(4)牵引过度。(5)骨折固定不牢靠。(6)过早和不恰当的锻炼,骨折概述,骨折概述,17,五、骨折的临床表现,(一)全身表现,1.休克,2. 体温异常,(二)局部表现,1. 一般表现:,2. 特有体征:,(三)骨折的并发症,1.早期并发症,2.晚期并发症,18,五、骨折的临床表现,1.休克 常见于多发性骨折 骨盆骨折股骨干骨折严重的开放性骨折2. 体温异常 一般情况下体温正常吸收热38,高热应考虑感染可能。,(一)全身表现,骨折概述,骨折概述,19,(二)局部表现 1. 一般表现: 1)疼痛和压痛:骨折处疼痛,移动患肢时疼痛加剧, 伴明显压痛 2)肿胀和瘀斑:严重
8、时出现张力性水泡和皮下瘀斑。血红蛋白的分解,可呈紫色、青色或黄色。3)功能障碍:局部疼痛和肿胀使患肢活动障碍。如为完全性骨折,可使受伤肢体完全丧失活动能力。,骨折概述,骨折概述,20,(二)局部表现,2. 特有体征: 1) 畸形:骨折远端移位可使患肢缩短、成角或旋转畸形。2)反常活动:骨折部位出现类似于关节部位的活动。3)骨擦音和骨擦感:骨折断端相互摩摖时,可产生骨擦音和骨擦感。具有以上三种特有体征之一者,即可诊断为骨折。但三者都不出现也不能排除骨折(如:裂缝骨折、嵌插骨折),应常规进行x线检查以便确诊。,骨折概述,21,(三)骨折的并发症,休克:多见于严重创伤、骨折所致的大出血、重要脏器损伤
9、等。 脂肪栓塞综合征: 重要内脏损伤: 重要周围组织损伤:如血管、神经、脊髓等损伤。 骨筋膜室综合征:,1.早期 并发症,骨折概述,骨折概述,22,脂肪栓塞综合征,概念:骨折部位的骨髓组织被破坏,血肿张力过大,迫使骨髓腔内的脂肪滴经破裂的静脉窦进入血液循环,引起肺、脑、肾等部位的栓塞。 成人多见。 多发生于粗大的骨干骨折。 多发生于骨折后的48小时内。 典型表现为:进行性呼吸困难,发绀,广泛性肺实变,烦躁不安,意识障碍甚至死亡。,骨折概述,23,肝、脾破裂:是由于严重的下胸壁损伤所致。肺损伤:肋骨骨折所致。肾挫裂伤。膀胱和尿道损伤:骨盆骨折所致。直肠损伤:由骶骨骨折所致。,重要内脏损伤,骨折概
10、述,24,骨筋膜室综合征,发生部位:多见于小腿和前臂的掌侧和背侧,病因、病生:内部因素为:骨折处的血肿和组织水肿使骨筋膜室内容积增加;外部因素为:包扎过紧,局部压迫使室内容积减小。当室内压力达到一定程度(前臂 65mmHg 小腿55mmHg),供应肌肉的小动脉关闭,形成缺血-水肿-缺血的恶性循环。,骨折概述,骨折概述,25,骨筋膜室综合征临床表现: 早期:患肢持续性剧烈疼痛,进行性加剧,继而麻木、皮肤苍白、肢体活动障碍、手指和足趾屈曲,被动活动时疼痛。晚期:当肌肉广泛坏死后,体温升高、脉搏加快、血压下降,神经功能丧失,疼痛消失。,骨折概述,骨折概述,26,骨筋膜室综合征之转归,濒临缺血性肌痉挛
11、缺血早期,及时处理恢复血液供应后,可不发生或仅发生小量肌肉坏死,不影响肢体功能 缺血性肌痉挛缺血时间较长,恢复血液供应后,大部分肌肉发生不可逆性坏死,形成挛缩畸形,严重影响患肢功能。 坏疽广泛、长时间、完全缺血,导致无法修复的肌肉坏疽,常需截肢,如果大量毒素进入血循环,还可导致休克、感染或急性肾衰竭致病人死亡。,骨折概述,27,(三)骨折的并发症,2.晚期并发症: 1)坠积性肺炎:年老、体弱、伴有慢性病者多见。 2)压疮:原因、常见部位、截瘫病人更应注意。 3)下肢深静脉血栓形成:多见于下肢和骨盆骨折的病人,肢体制动和创伤致血液的高凝状态等。 4)感染:多见于开放性骨折,严重时可发生化脓性骨髓
12、炎。 5)缺血性骨坏死:骨折段的血液供应被破坏,导致该骨折段缺血坏死。如股骨颈骨折。,骨折概述,28,2.晚期并发症:,6) 缺血性肌挛缩: 是骨折最严重的并发症之一,是骨筋膜室综合征的严重后果。 常见原因:骨折处理不当,特别是外固定过紧;骨折和软组织严重损伤直接引起。 难以治疗,可形成爪形手。7) 急性骨萎缩: 是损伤所致的关节附近的痛性骨质疏松。 好发于手、足骨折后。 典型症状是:疼痛和血管舒缩紊乱。 疼痛:局部有烧灼感,随邻近关节的活动而加重,伴有关节僵硬。,骨折概述,29,2.晚期并发症:,血管舒缩紊乱:骨折早期皮温升高,水肿、汗毛和指甲生长加快,随之皮温降低,多汗、皮肤光滑、汗毛脱落
13、,手足肿胀、僵硬、寒冷、青紫等8) 关节僵硬: 是骨折和关节损伤中最常见的并发症。 原因: 由于患肢制动导致静脉和淋巴回流不畅,关节囊和周围肌肉挛缩 ; 关节发生纤维粘连,导致关节活动障碍。,骨折概述,30,2.晚期并发症:,9)损伤性骨化(骨化性肌炎): 损伤性骨化:是指因创伤引起 关节及其周围组织钙化或骨化,严重影响关节的功能。 机理:关节损伤或关节附近骨折时,广泛的骨膜剥离和血肿形成,较大的血肿在关节附近经过机化 钙化 骨化,影响关节的活动功能。 多见于:肘关节,如关节脱位后反复暴力复位、关节邻近骨折及严重关节扭伤等。10)创伤性关节炎: 关节内损伤后若未能准确复位,骨折愈合后关节面不平
14、整,活动时引起关节疼痛。 多见于:膝关节、踝关节等负重关节。,骨折概述,31,影像学检查 X线摄片 包括正、侧位及邻近关节,可显示骨折部位、形态、类别及有无移位等。 CT和MRI:适用于椎体骨折和颅底骨折。 骨扫描:有助于确定骨折性质和并发症。实验室检查 血常规:了解贫血和有无感染。 血钙、血磷检查:在骨折愈合阶段,常增高。 尿常规:脂肪栓塞综合征时,尿液中可出现脂肪球。,六、辅 助 检 查,骨折概述,骨折概述,32,七、处理原则,(一)现场急救:,骨折合并有严重创伤时,不仅要处理骨折更要注意全身情况的检查,及时处理危及生命的情况,保护患肢并迅速转运。,骨折概述,骨折概述,33,七、处理原则,
15、1.复位: 复位的概念:是将移位的骨折端,恢复正常或接近正常的解剖关系,重建骨的支架作用,是骨折固定和康复治疗的基础。 复位标准:包括解剖复位和功能复位。,(二)临床处理 处理原则包括:复位、固定和功能锻炼,骨折概述,骨折概述,34,(二)临床处理,解剖复位:骨折段通过复位,恢复了正常的解剖关系。是指:对位(两骨折端的接触面)和对线(两骨折段在纵轴上的关系)完全良好。,功能复位:复位后,两骨折端虽未恢复至正常的解剖关系,但愈合后对肢体功能无明显影响。,骨折概述,35,复位方法,1)手法复位: 适用于年龄大的骨折。 复位步骤包括:解除疼痛、松弛肌肉、对准方向、拔伸牵引。 争取达到解剖复位,不易达
16、到可功能复位。,手法复位,骨折概述,36,复位方法,2)切开复位: 适应症:适用于手法复位失败;关节内骨折不易达到解剖复位者;骨折并发血管、神经损伤;多处骨折;手法复位无法达到功能复位等。切开复位,骨折概述,37,七、处理原则,(二)临床处理,2.固定:包括外固定和内固定两种方法。 外固定:即身体外部的固定,主要用于骨折经手法复位后的患者。 常用方法有:1)小夹板:2)石膏绷带:3)持续牵引:4)外展架固定:5)外固定器等。,38,1) 小夹板固定:制作方法简单。适用于四肢管状骨骨折。优点:1)能有效防止移位 2)可随时调整固定压力 不固定关节,便于功能锻炼3)治疗费用低。缺点是:固定的牢固性较差。,七、处理原则,骨折概述,39,2) 石膏绷带固定:优点是:可根据肢体的形状塑形,固定可靠,维持时间长。缺点是:无弹性,不能调节松紧度,固定范围一般超过骨折部的上下关节,无法进行关节活动,易致关节僵硬。 3) 持续牵引:作用:复位、固定和止痛。选择适当的牵引方法和重量。适应症:颈椎骨折脱位股骨骨折胫骨开放性骨折等。,