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1、直肠癌围手术期护理,普外三区教学护理查房印彤,教学目标,直肠癌,直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌,是消化道最常见的恶性肿瘤之一。,病因,病理,一、部位结直肠癌可发生在结肠、直肠的任何部位。国内综合统计资料表明,发生在直肠和乙状结肠的癌肿占大肠癌的60%-70%,盲肠占4%-10%,横结肠占2%-4%,肝曲及脾曲较少见。绝大多数癌肿为单个,少数病例可同时或先后有一个以上的癌肿,病理,二、大体分型,入院评估,基本资料 姓名:曾国平 年龄:63岁 性别:男 民族:汉族 婚姻:已婚 职业:其他 学历:小学 付费方式:农保 入院时间:2014-07-31 主诉:大便习惯改变伴反复排粘液血便
2、1年余,入院评估,既往史:患者既往体健,否认糖尿病、高血压、肾病病史、否认传染病史。 过敏史:否认药物、食物过敏史 婚育史:22岁结婚,育有1子 家族史:否认家族遗传病史及类似疾病史,临床表现,姓名:曾国平 性别:男 年龄63岁 床号:336 入院时间:2014-07-31 主诉:大便习惯改变伴反复排粘液血便1年余 现病史:缘于入院前1年余无明显诱因出现排便习惯改变,表现为1天3-5次,量少,大便变细,排便费力伴有排血便,表现为粪便带少量新鲜血丝,偶含少许粘液,大便不成形,不含脓液,伴里急后重感,无下腹饱胀感,无头晕、乏力,无腹痛、呕吐、呕血、黑便,无畏冷、发热,无胸闷、心悸、胸痛、气喘、腰背
3、酸痛、尿少、血尿等症。1年来,上述症状有加重倾向,今为进行治疗就诊我院,门诊拟“直肠肿物”收入院。发病以来,精神、食欲正常、睡眠尚可、小便正常,大便如上述,体重无明显减轻。,查体:T 36.5,R 20次/分,P 70次/分,BP 158/88mmHg。神清,颈软,全身各浅表未及肿大淋巴结,皮肤及巩膜无黄染,未见出血点,未见肝掌。双肺呼吸音清,未及干湿性罗音。心律齐,未见出血点。腹平坦,未见腹壁静脉曲张及胃肠型,腹肌软,全腹无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,胆囊未触及,墨菲征阴性;肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性;肠鸣音4次/分,未闻及振水音及血管杂音。肛门指诊(截石位):直肠后壁3-6
4、点钟方向,距肛门口约4cm处,可扪及一菜花样肿物,约3cmX4cm大小,质韧,固定,活动可,无压痛,退出指套有染血。,临床表现,鉴别,8.1 10:00病程记录 晨,黄主任医师查房,追问病史有无补充,患者无畏寒、发热,无腹胀、腹痛、腹泻等不适。查体:体温:36.5,心肺查体未见明显异常。腹部平软,未见腹壁静脉曲张及胃肠型,全腹无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,胆囊未触及,墨菲氏征阴性;肝肾区无扣痛,移动性浊音阴性;肠鸣音4次分,未闻及振水音及血管杂音。肛门指诊:直肠后壁35点钟方向,距肛门口约5-6cm处,可扪及一菜花样肿物,约3cm4cm大小,质韧,固定,活动可,无压痛,退出指套有
5、染血。黄景山主任医师示:患者老年男性,因大便习惯改变伴反复排血便1年余。收住入院。查体:肝门指诊:3-6点钟方向,距肝门口约4cm处,可扪及一菜花样肿物,约3cm4cm大小,质韧,固定,活动可,无压痛,退出指套有染血。目前诊断“直肠肿物性质待查-直肠癌”,需与以下疾病鉴别:1.直肠腺瘤:肿物界限清、质地较软,边界尚清楚,与周围无粘连,有待结肠镜及病理诊断明确加以鉴别。2.内痔:有便血症状,常为便后滴鲜红色血,与粪便不混合,与本例不符。患者一般情况好,继续完善相关检查,病情续观。,临床表现,8.2 10:00 病程记录 晨,黄景山主任医生查房,患者无畏寒、发热,无腹胀、腹痛、腹泻等不适,大小便正
6、常。查体:体温:36.5,心肺查体未见明显异常。腹部平软,未见腹壁静脉曲张及胃肠型,全腹无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,胆囊未触及,墨菲氏征阴性;肝肾区无扣痛,移动性浊音阴性;肠鸣音4次分,未闻及振水音及血管杂音。辅助检查:(2014-08-01)尿常规含镜检组合:尿胆原(URO)+;粪便自动分析:粪隐血试验阳性();凝血全套检测组合:血浆纤维蛋白原测定4.21g/l,血浆D-二聚体测定0.68ug/ml;传染病三项:乙肝表面抗原0.36IU/ml;生化全套组合:谷草转氨酶41IU/L,直接胆红素12umol/L,r-谷氨酰转肽酶73IU/L,高密度脂蛋白2.65mmol/l,载脂
7、蛋白A 11.92g/l,乳酸脱氢酶263IU/L。胸片:1.双肺纹理增多;2.主动脉钙化;3.考虑不全性肠梗阻可能。心电图:窦性心动过缓。黄景山主任医师示:患者一般情况好,继续完善相关检查,治疗上予营养支持、补液等对症治疗。病情续观。,临床表现,8.6 10:00 病程记录 晨,黄景山主任医生查房,患者无畏寒、发热,无腹胀、腹痛、腹泻等不适,大小便正常。查体:体温:36.2,心肺查体未见明显异常。腹部平软,未见腹壁静脉曲张及胃肠型,全腹无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,胆囊未触及,墨菲氏征阴性;肝肾区无扣痛,移动性浊音阴性;肠鸣音4次分,未闻及振水音及血管杂音。辅助检查:(2014
8、-08-05)盆腔双源CT:直肠占位病变,直肠癌可能性大。心脏彩超:轻微三尖瓣返流;左室舒张功能不全(可疑)。黄景山主任医师示:患者直肠癌可能性大,具手术指征,拟完善肠道准备后行手术治疗,治疗同前。病情续观。,临床表现,8.9 10:00 病程记录 晨,黄景山主任医生查房,患者无畏寒、发热,无腹胀、腹痛、腹泻等不适,大小便正常。查体:体温:生命体征,心肺查体均未见明显异常。腹部平软,未见腹壁静脉曲张及胃肠型,全腹无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,胆囊未触及,墨菲氏征阴性;肝肾区无扣痛,移动性浊音阴性;肠鸣音4次分,未闻及振水音及血管杂音。辅助检查:(2014-08-06)肠镜:直肠癌
9、。(2014-08-07)病理(直肠):中分化管状腺癌。黄景山主任医师示:患者目前诊断“直肠癌”明确,具手术指征,术前准备已完善,未见明显禁忌症,备下周一行手术治疗。病情再观察。,临床表现,8.10 10:00 病程记录 患者曾国平,男,63岁,汉族,已婚,因“大便习惯改变伴反复排粘液血便1年余。”收住院。T:36.5,P:70次/分,R:20次/分,BP:152/88 mmHg神清,颈软,全身各浅表淋巴结未触及肿大,皮肤及巩膜无黄染,未见出血点,未见肝掌。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,移动性浊音
10、阴性,肠鸣音4次/分。未闻及振水音及血管杂音。肛门指诊(结石位):直肠后壁3-6点钟方向,距肝门口约4cm处,可扪及一菜花样肿物,约3cm4cm大小,质韧,固定,活动可,无压痛,退出指套有染血。辅助检查(2014-08-01)尿常规含镜检组合:尿胆原(URO)+;粪便自动分析:粪隐血试验阳性();凝血全套检测组合:血浆纤维蛋白原测定4.21g/l,血浆D-二聚体测定0.68ug/ml;传染病三项:乙肝表面抗原0.36IU/ml;生化全套组合:谷草转氨酶41IU/L,直接胆红素12umol/L,r-谷氨酰转肽酶73IU/L,高密度脂蛋白2.65mmol/l,载脂蛋白A 11.92g/l,乳酸脱氢
11、酶263IU/L。胸片:1.双肺纹理增多;2.主动脉钙化;3.考虑不全性肠梗阻可能。心电图:窦性心动过缓。,临床表现,阳性检查结果,1、肛门指诊:扪及菜花样肿物 2、病理回报:直乙交界处管状腺癌 3、盆腔双源CT:直肠占位病变,直肠癌可能性大。 4、肠镜:直肠癌。 5、病理(直肠):中分化管状腺癌。,临床表现,1、排便习惯和粪便性质的改变 是最早出现的症状,多表现为大便次数增多、腹泻、便秘,粪便带血、脓或粘液 2、腹痛 常为定位不确切的持续隐痛,或仅为腹部不适或腹胀感,出现肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性腹痛 3、肠梗阻症状 一般属结直肠癌晚期症状,多为慢性低位不完全性梗阻,主要表现是腹胀和便秘,
12、腹部胀痛或阵发性绞痛。当发生完全性梗阻时,症状加剧 4、全身症状 由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等,病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。晚期可出现恶病质,一、共有临床表现,二、肿瘤位置不同的特征性临床表现,临床表现,二、肿瘤位置不同的特征性临床表现,右半结肠癌 右半结肠肠腔较大,肿瘤 多突出于肠腔内,呈菜花 状,粪便稀薄,可有腹泻 、便秘交替出现,有便血 ,血与大便混合。病人往 往有明显的贫血、腹部包 块、消瘦,肠梗阻较少见,临床表现,左半结肠癌 由于左半结肠肠腔较细,肿 瘤多呈浸润性生长引起环状 狭窄,肠内粪便炎干硬成形 ,故临床表现主要为肠梗阻 ,排便困难。当肿瘤破溃时, 粪便表面
13、可染有鲜血或粘液 。由于症状出现较早,病人 往往就诊早,无明显的贫血 、消瘦等,临床表现,直肠癌主要表现为便血及大便改变。85%病例早期出现便血。病人 大便次数增多,里急后重。随着肿瘤的增大,肠腔变窄,粪 便逐渐变细。直肠癌晚期,癌肿侵犯前殖腺、膀胱,可发生 尿频、尿痛,侵犯骶前神经则发生持续性剧烈疼痛,经腹会阴联合切除(Miles手术) :适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌,切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断,清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口(人工肛门)。此手术切除彻底,治愈率高。
14、,Miles手术,护理评估,1、了解病人对疾病的认识,有无不良的心理反应,病人对癌肿以及结肠造口的心理承受能力。了解病人的社会支持情况 2、既往是否有溃疡性结肠炎、克罗恩病或腺瘤病史,病人的饮食习惯、用药情况。了解肿瘤发生的可能有关因素 3、病人大便习惯改变,腹泻、便秘、大便带血、粘液和脓液情况。腹部有无肿块、肿块大小、活动度、压痛情况 4、病人的各种检查结果,如隐血试验、直肠指检、X线检查、B超、CT检查和内镜检查,了解重要脏器功能检查结果及肿瘤转移的情况,护理评估,5、病人全身营养状况,有无消瘦、贫血。了解病人的手术耐受力 6、评估治疗过程中不同阶段病人的自理能力,以便采用相应的护理系统满
15、足病人的自理需要 7、病人术后有无出血、感染、吻合口瘘,以及造口缺血坏死、狭窄,造口周围皮炎等并发症,护理问题,焦虑:与癌症诊断及手术有关,Click to add Title,知识知识,Click to add Title,Click to add Title,Click to add Title,营养失调:与癌肿、不能合理摄取饮食及手术应激有关,护理措施,术前护理,术前应评估病人的恐惧、焦虑程度,分析病人所受的各种刺激,1、心理护理,护士应关心病人,根据病人情况 做好安慰解释工作。寻求可能的 社会支持以帮助病人增强治疗疾 病的信心,术前护理,2、加强营养,术前应给予平衡少渣饮食,增加营养。
16、 必要时少量多次输血,以纠正贫血和低 蛋白血症。如病人脱水明显,注意纠正 水、电解质及酸碱平衡的紊乱,以增强 其对手术的耐受性,术前护理,肠道准备,清洁肠道,减少术中污染,防止术后腹胀,防止切口感染,调节饮食,服用泻剂,灌肠,口服抗生素,肠道准备方法,1,2,3,术前3天进少 渣半流质饮食 ,术前2天起 进流质饮食,术前3天给番 泻叶6克泡茶 饮用。术前2 天晚用1%-2% 肥皂水灌肠,口服肠道不吸收抗生素,传统肠道准备,肠道准备方法,术前1天午餐后0.5-2小时内20%甘露250ml+5%GNS1000ml,基本不改变病人饮食或术前2天进少渣半流质饮食,肠梗阻、年老体弱、心、肾功能不全者禁用,20%甘露醇口服法,肠造口手术,利用外科手术方式在腹壁上人为开口并把一段肠管拉出腹腔,开口缝于腹壁用于排泄粪便或尿液。,术前造口定位,便于自我照顾,恢复从前生活质量,