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1、一例心衰患者的病例讨论,患者基本信息,患者，男，77岁，因“间断胸闷、气短30年，头晕伴恶心、呕吐14小时”入院。 现病史 患者缘于30年前无明显诱因出现胸闷、心悸，未在意，发作频率及不适程度逐渐增加，反复就诊于我科，诊断为“风湿性心脏瓣膜病-二尖瓣狭窄兼关闭不全、主动脉瓣关闭不全，心律失常-心房纤颤、心功能II级”，经治疗后均好转出院，后间断发作，可进行一般体力活动，日常活动无症状。14小时前感冒后出现头晕，伴恶习、呕吐，呕吐物为胃内容物，有咳嗽、偶有咳痰，咳白色痰，痰中带血，易咳出；有腹泻，排便3次，大便成形，无发热。就诊于我院急诊，给予“消炎、止吐等”治疗后，为求进一步诊治，来我院就诊。
2、,既往病史,发现血压增高10年，最高血压180/100mmHg，规律服用缬沙坦（代文）、美托洛尔（倍他乐克）等降压药，自述血压控制在正常范围。糖尿病史3个月，饮食控制。否认肝炎、结核等传染病病史，否认食物及药物过敏史。否认手术、外伤、输血史。无药物及食物过敏史。无烟酒等不良嗜好。,体格检查,体温36.8，血压155/85mmHg，脉搏70次/分，呼吸20次/分。听诊呼吸音粗，双肺未闻及哮鸣音及湿罗音。心率110次/分，第一心音强弱不等，节律绝对不齐，心尖部可闻及2/6级全收缩期吹风样杂音，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期杂音，未触及震颤。双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。,辅助检查,心电图提示心律
3、失常-心房颤动； 血常规提示白细胞13.87109/L，中性粒细胞百分比0.82； 尿酸470umol/L； B型钠尿肽前体4440.0pg/ml。 胸片提示两肺野清晰，主动脉硬化，心脏增大，以左右心室增大为主。心彩超提示心脏瓣膜病二尖瓣重度狭窄兼中-重度关闭不全，双房增大，升主动脉增宽，室间隔增厚，肺动脉压力增高，室壁节段性运动异常，左室收缩及舒张功能减低，三尖瓣中度返流，主动脉瓣轻度返流，心包腔微量积液，EF：36%。 脑CT提示脑内多发腔隙性脑梗死，脑萎缩，额部骨瘤，左侧眼球改变。,出院诊断,风湿性心脏瓣膜病二尖瓣中度狭窄兼重度关闭不全心律失常-心房纤颤心功能III级多发腔隙性脑梗死上呼
4、吸道感染,住院期间主要治疗药物,诊疗过程,2.16 患者仍有头痛、气短症状、咳嗽，并失眠。双肺呼吸音粗，心率90次/分，节律绝对不规则，第一心音强弱不等，双下肢无水肿。1）加用多索茶碱，静点；2）给予强心药/西地兰 0.2mg 3）右佐匹克隆 1片 2.17 患者胸闷、气短症状较前改善。双肺呼吸音粗，心率85次/分，节律绝对不规则，第一心音强弱不等，双下肢无水肿。 给予强心药/西地兰 0.2mg ；托拉塞米20mg 稀释后静推，加用口服利尿药（呋塞米1片 2/日；螺内酯1片 2/日 )。,诊疗过程,2.19 患者胸闷、气短症状较前改善，有头痛症状。患者有乳腺结节的不良反应，考虑为螺内酯所致。,
5、讨论,1.患者为什么用螺内酯？,心力衰竭的药物治疗,利尿剂在心衰治疗中地位和作用,利尿剂减轻症状(呼吸困难、水肿)最快，数小时-数天，为快速起效药物，而其他4类则需数周至数月才能有明显的效果。 但利尿剂不能单独用于治疗心衰，要联合其他治疗心衰的有效药物（受体阻滞剂,ACEI和醛固酮受体拮抗剂、地高辛） 因为：它是改善症状的药物,利尿剂的循证医学证据：,短期应用利尿剂可改善体液储留，改善症状 中期应用可改善心脏功能、症状、和运动耐力 远期：尚无临床试验，因此利尿剂对心衰的发病率和死亡率影响未知，目前为止，一般认为利尿剂只是症状改善药物,药物选择,襻利尿剂应作为首选 噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴
6、高血压和肾功能正常的心衰患者（类，B级）,电解质丢失,利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生 并用ACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失 RALES试验表明，小剂量螺内酯（25 mg/d）与ACEI以及襻利尿剂合用是安全的,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,讨论,2.该患者为什么出现乳腺结节不良反应？如何更换药物？,螺内酯为醛固酮受体拮抗剂，是保钾利尿剂。 长期服用可致男性女子性乳房、月经紊乱、声音改变、性功能低下等，其中以男性乳房发育最多见。,机制,男性乳房发育症形成的原因复杂，现已被大家公认的原因为体内雌激素、雄激
7、素的分泌代谢失衡所致。 螺内酯为非选择性醛固酮受体拮抗剂，可与孕酮和雄激素受体结合，以致雌性激素浓度相对升高，雌激素和雄激素两者比例失调，从而引起乳腺组织增生发育。,危险因素,出现男性乳房发育的相关危险因素主要有： 1.年龄因素，有研究表明中年后期出现男性乳房发育的发生率约为40。多在50岁以后出现。 2.剂量因素，查阅相关文献资料，螺内酯出现男性乳房发育的不良反应与剂量相关。 3.服用时间长短因素，有文献报道，长期大量用药，也可引起男性乳房女性化。,本患者为77岁老年男性，虽然未长期、大剂量服用螺内酯，但由于老年人体内雄激素随年龄的增长呈下降趋势，而导致体内雌、雄激素的比例失调，而出现男性乳房发育。 改用其他药物如氨苯蝶啶、依普利酮替代治疗。,THANK YOU!,
