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1、病例讨论,呼吸内科 2015-01-20,病历摘要,患者刘某某,男性,68岁,农民,石家庄市灵寿县人主因咽喉疼痛3月于2014-11-29入院。,现病史,患者3月余前出现咽部疼痛,偶有咳嗽,咳少量白色粘痰,痰中带暗红色血丝,无呛咳,就诊于“河北医科大学第二医院”,自诉查喉镜示“咽喉部黏膜充血水肿”(家属自诉),自服消炎药症状无明显好转,后就诊于“灵寿县人民医院”,查胸部CT(灵寿县人民医院2014-11-28)示:“左肺占位”(自阅片)。就诊于我院门诊,门诊以“左肺占位”收入院。2014-07-03),既往病史,患者既往体健,无“高血压”、“糖尿病”“、冠心病”病史,否认“肝炎”、“结核”等传
2、染病病史,无药物、食物过敏史。,个人史,吸烟史40余年,平均20支/天,偶有饮酒。,入院查体(2014-11-29):,T:37.3, P:80次/分, R:20次/分,Bp:155/81mmHg 全身浅表淋巴结未触及肿大,两肺叩诊呈轻音,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音,心腹查体未见明显异常。,辅助检查,2014-11-30 血常规示:白细胞计数6.39*109/L,中性粒细胞百分比80.69%,中性粒细胞计数5.16*109/L,红细胞计数3.82*1012/L,血红蛋白126.6g/L,血小板计数:114*109/L。 凝血功能七项、电解质及肝肾功能、尿便常规未见明显异常。,辅
3、助检查,2014-11-30查血肺癌四项示:CEA 癌胚抗原 2.63 0-5ng/mlCYFRA 可溶性细胞角蛋白组 5.62 0-3.3ng/mlNSE 神经特异性烯醇化酶15.96 0-16.3ng/mlSCC 鳞状上皮细胞癌抗原 5.70 1.5ng/ml,诊疗经过,2014-12-01行胸部及上腹部增强CT检查提示左肺软组织影,纵隔稍大淋巴结,肝脏多发囊肿。行肺穿刺活检病理示:腺鳞癌。请胸五科田主任会诊考虑为周围型肺癌,如无远处转移可行手术治疗。,2014-12-1,2014-12-1,头颅增强核磁示:脑白质变性灶;脑萎缩;头颅MRI扫描未见转移征象。全身骨扫描示:全身骨显像目前未见
4、明确骨恶性病变征象。向患者家属交代,其病变较孤立,可行手术治疗。家属商议后决定行PET/CT检查,待结果回报再决定是否行手术治疗。,诊疗经过,诊疗经过,PET/CT检查结果示:全身PET/CT显像示左肺下叶背段空洞性病变伴异常高代谢,考虑肺恶性病变;右肺上叶小节结伴异常高代谢,考虑肺转移;右肺上、下叶胸膜下粟粒样小结节,PET未伴异常高代谢;纵隔内及双侧肺门多发小淋巴结,大部分密度增高,PET示部分伴轻度异常高代谢,考虑炎性淋巴结;左侧胸膜增厚;左侧气胸;肝内多发小低密度灶未伴异常高代谢,考虑肝多发小囊肿;椎体退行性变;颅脑PET/CT目前未见明显异常。,诊疗经过,PET/CT检查结果示:全身
5、PET/CT显像示左肺下叶背段空洞性病变伴异常高代谢,考虑肺恶性病变;右肺上叶小节结伴异常高代谢,考虑肺转移;右肺上、下叶胸膜下粟粒样小结节,PET未伴异常高代谢;纵隔内及双侧肺门多发小淋巴结,大部分密度增高,PET示部分伴轻度异常高代谢,考虑炎性淋巴结;左侧胸膜增厚;左侧气胸;肝内多发小低密度灶未伴异常高代谢,考虑肝多发小囊肿;椎体退行性变;颅脑PET/CT目前未见明显异常。,诊疗经过,因胸部CT未提示右肺转移结节,遂与核医学科沟通,考虑右肺上叶高代谢结节病灶为转移病灶可能性大;联系胸外科,考虑因右肺小结节较孤立,可行手术。复查胸部CT示:左肺下叶背段空洞性占位,考虑肺癌;右肺多发微小结节,不除外转移;左侧胸膜局限性增厚。患者家属商议后拒绝行手术治疗,要求化疗。,诊疗经过,复查血常规,电解质及肝肾功能未见明显异常,无化疗禁忌,给予DP(注射用多西他赛60mgd1、d8,顺铂40mgd1-d3)方案化疗,过程顺利,化疗结束出院。,谢谢!,