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1、糖尿病高渗综合征,查房种类：临床个案病例查房 查房内容：糖尿病高渗综合征 查房目的：学习糖尿病高渗综 合征患者的护理,什么是糖尿病高渗综合征？,糖尿病高渗综合征：全名叫糖尿病非酮症高渗综合症，它的基本病因是胰岛素绝对或相对不足，在各种诱因作用下，血糖显著升高，引起渗透性利尿，使水和电解质大量丢失。由于患者多有不同程度的肾功能损害和没能及时补充水分，使高血糖、脱水及高血浆渗透压逐渐加重，最后导致发病。患者有严重的高血糖、脱水、高血钠、血浆渗透压升高，但无明显的酮症酸中毒，患者常有意识障碍或昏迷。,实验室检查,血糖：多高于33.3mmol/L（600mg/dl），可达111.1mmol/L（200
2、0mg/dl）。如低于20mmol/L（360mg/dl）可以排除本病。 血钠、血钾。血钠常升高，多大于145.0mmol/L，血钾多正常或降低，少数可升高。但不论血浆的水平如何，总体钠和钾都是丢失的。此外还常有钙、镁及磷的丢失 血尿素氮（BUN）与肌酐（Cr）：常显著升高，反映有严重的脱水和肾功能不全。BUN可达21-36mmol/L（60-100mg/dl），Cr可达123-660mmol/L（1.4-7.5mg/dl），BUN/Cr可达30/1，正常多在10-20/1,实验室检查,血浆渗透压：血浆渗透压可直接测定也可根据血糖、血浆电解质水平进行计算。计算公式如下 血浆渗透压（mmol/L
3、）=2（Na+K+血糖/18+BUN/2.8 式中钠与钾离子的单位为mmol/L，血糖及BUN单位为mg/dl，因为葡萄糖分子量为180，BUN分子中含2个氮原子，氮原子量之和为28，为把mg/dl换成mmol/L，应分别把血糖及BUN除以18及2.8。正常人血浆渗透压为280-300mmol/L ，超过350mmol/L，即可诊断为高渗，这是糖尿病非酮症高渗综合征的重要特征和诊断依据。由于BUN能自由通过细胞膜，不能构成细胞外液的有效渗透压，故有人主张在计算时略去BUN，而计算血浆有效渗透压计算公式如下,实验室检查,血浆有效渗透压（mmol/L）=2（Na+K+血糖/18 糖尿病非酮症高渗综
4、合征血浆有效渗透压高于320mmol/L 5)酸碱平衡：约半数患者有轻度或中度代谢性酸中毒。表现为阴离子间隙扩大，血清碳酸氢离子水平及pH下降，pH多高于7.3。 6） 尿糖、尿酮体：尿糖多强阳性；酮体多为阴性或弱阳性,诊断,当遇到有意识障碍或昏迷的患者只要想到糖尿病非酮症高渗综合征，诊断并不困难。一般血糖大于或等于33mmol/L（600mg/dl），血浆有效渗透压大于或等于320mmol/L，血清HCO3-大于或等于15mmol/L或动脉血气pH大于或等于7.30即可诊断。,基本资料：,姓名：欧吉菊 性别：女 年龄：50岁 主诉：因多尿、多饮、多食、体重下降，血糖升高6年，加重并肢端麻木8
5、个月。 入院诊断：1.2型糖尿病 糖尿病高渗综合征? 糖尿病周围神经病变？2.精神分裂症（稳定期）,既往史,既往史：自幼年有精神分裂症病史，曾在天马山精神病医院住院治疗3次，现自行停止服用药物6个月。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压病史、冠心病史，脑梗病史，高血脂病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于湖南衡南县，久居本地，否认血吸虫疫水接触史。无吸烟、饮酒史，否认毒物接触史。否认性冶游史。无重大精神创伤史。 月经史:初潮15岁，3-5/28-30，2012年5月，既往月经周期规则,月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经。 婚姻生育史:适龄结婚，子女
6、体健。 家族史：否认家族性遗传病、传染病及类似病史。,体查：T：36.2，P：100次/分，R：21次/分，Bp：130/80mmHg,Ht165cm，Wt50kg，BMI18kg/m2。慢性病容，一般情况可，神志清楚。全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。咽不充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率100次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹肌软，全腹无明显压痛、反跳痛，未扪及明显包块，Murphys征阴性，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛。双下肢无明显浮肿，双下肢足背动脉搏动正常。,
7、治疗过程,6月26号：肾功能：肌酐174.00mo1/L、尿酸361.00mo1/L、尿素8.30mmo1/L、-羟丁酸0.06mmo1/L、乳酸3.06mmo1/L、凝血功能:正常；血气:碳酸氢根13.80mmol/L、血氧饱和度92.70%、氧分压（计算）69.00mmHg、二氧化碳分压(计算）26.40mmHg、酸碱度(计算）7.327 提示代酸合并呼碱（失代偿期），考虑糖尿病乳酸酸中毒，予以门冬胰岛素0.6u/H 24小时持续泵入，早中晚各为8U控制血糖，马来酸布桂齐特160mg qd改善微循环 6月27号：检查结果回报：糖尿病:%HBAlC14.21%、果糖762.00mo1/L、葡
8、萄糖15.62mmo1/L、血脂:高密度脂蛋白0.85mmo1/L、血清总胆固醇2.62mmol/L、余HIV、梅毒结果阴性。颜斌主治医师看完病人后指示：1.患者血糖控制欠佳，调整胰岛素用量早餐及晚餐各14IU，基础量调整为1.0U/h； 6月28号：患者长期高血糖致膀胱神经受损出现尿失禁、尿潴留症状，易形成肾积水，造成肾功能进一步受损，今插导尿管，排空膀胱积尿，视治疗效果决定导尿管滞留时间，必要时终身滞留导尿管，为预防尿道感染，今加用头孢呋辛口服，留中段尿培养，用甲钴安营养神经,治疗过程,7月2号：为预防尿路感染，予以拔除导尿管 7月3号：下腹部稍有膨隆，叩诊膀胱区浊音，提示患者再发尿潴留，
9、询问患者并无尿意，暂不予以特殊处理，瞩患者留小便复查尿常规，检查结果回报：中段尿培养+药敏：无乳链球菌，对青霉素、头孢噻肟、喹奴普汀-达奴普汀、左旋氧氟沙星及万古霉素敏感，予以“注射用盐酸头孢甲肟 1g Bid 静滴”抗感染，嘱患者定时排空膀胱积尿，必要时可再次留置导尿管导尿 7月8号：膀胱区叩诊浊音，双下肢无明显浮肿，双下肢足背动脉搏动正常。患者目前无发热，无明显尿频、尿急、尿痛，考虑抗感染治疗有效，嘱患者定时排空膀胱，以免加重尿路感染,护理诊断与问题,1、急性意识障碍：与精神分裂症有关 2、有感染的危险：与尿失禁、尿潴留有关 3、潜在并发症：酮症酸中毒； 4、潜在的并发症 低血糖 5、焦虑
10、、恐惧 6、知识缺乏,护理计划及评价,一、急性意识障碍：与精神分裂症有关 预期目标：意识清醒，呼吸道通畅，生命体征平稳 护理措施：1严密监测和观察生命体征、神志、瞳孔、血压、脉搏、体温的变化,24小时陪人陪护，穿病人服，带手腕，防自杀，防走失2保持气道通畅，持续低流量给予氧气吸入，以保护脑组织的血流供给。3监测血糖、血电解质及血生化指标，观察血钾、血钠、血尿素氮、血浆渗透压情况，详细记录病情和24 h出入量。 4对兴奋、幻觉、躁动的病人,使用约束带，约束四肢时应内垫毛巾,松紧以能容纳一个手指为宜,防止造成肢端血液回流障碍,肢体远端缺血坏死. 效果评价：患者意识清醒，呼吸道通畅，生命体征平稳,二
11、、有感染的危险：与尿失禁、尿潴留有关,预期目标：住院期间无尿路感染 护理措施： 1遵医嘱予以生理盐水100+盐酸头孢甲肟 1g Bid 静滴”抗感染 2加强对尿道口、皮肤、口腔的护理，每日用生理盐水+络合碘做尿道口护理BID,每两小时翻身叩背一次,避免推、拉、拖,按摩骨凸处，保持床单位的平整无屑干燥，及时更换汗湿、尿湿、渗透衣被并及时擦洗局部.常规口腔护理，2次/d。 3保持导尿管的通畅：应妥善固定，安全放置，防止出现扭曲，阻塞，受压，脱落等现象，随时观察尿液颜色并作好记录 效果评价：患者住院期间无尿路感染,三、潜在并发症：酮症酸中毒,相关因素：与血糖高，饮食不当有关。 预期目标：让患者或家属
12、了解酮症酸中毒症状及如何预防. 护理措施 病人及家属能复述出酮症酸中毒的的症状、体征及诱因。 密切观察病情变化，监测病人尿糖、尿酮、血钾的水平，观察病人呼吸的频率和深度。有无烂苹果气味，有无恶心、呕吐，三多一少的症状是否加重等，出现异常情况，应立即通知医生，遵医嘱给予处理。 准确及时地记录24h出入水量。 指导病人合理地控制饮食，避免饮食不当、创伤等诱发酮症酸中毒的因素。 效果评价：住院期间未发生酮症酸中毒,四、潜在的并发症 低血糖,相关因素：与胰岛素注射过多，饮食不当有关 预期目标：了解低血糖的症状及处理 护理措施： 1、定时定量的进餐，餐前注射胰岛素，应注意进食30分钟后不能补打胰岛素 2
13、、注射胰岛素之前应确定胰岛素剂量，不应过多注射胰岛素 3、定时监测空腹，餐后血糖及夜间血糖 4、外出时佩戴胸卡（姓名，家人电话，病情情况等资料），及随身携带糖果，出现头晕，心慌，出冷汗，手脚发抖时应及时口服 5、少量多餐进食，血糖控制理想后，两餐之间可补充少量的食物 护理评价：患者住院期间血糖控制在目标范围,五、焦虑、恐惧,预期目标：病人情绪稳定。 护理措施： 1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感，对病人说话亲切，嘱其有事可以找护士。2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。3.经常与病人进行交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并
14、有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。4.进行各项操作前，向病人解释清楚，做特殊检查时，由护士或亲属陪同。5.帮助病人结识其他病友，以便相互鼓励，交谈一些有益的感受。6.鼓励其家属 ，多与病人交流，多关心病人。多来探视，给予病人精神上的支持。7.指导病人使用放松技术，如听听音乐等。 效果评价： 病人焦虑恐惧情绪减轻，精神状态变好.,六、知识缺乏,相关因素：信息来源受限，文化程度低。 预期目标： 病人能够描述糖尿病的症状及一般治疗方案。 能掌握饮食治疗的方法并且能合理控制饮食。 了解糖尿病的并发症并知道如何预防 护理措施1、健教班护士在患者入院时给予入院宣教，告诉患者糖尿病并发症的危害、血糖控
15、制的范围、低血糖的症状及预防、控制饮食和运动治疗的重要性，后期教会患者能够自己正确的注射胰岛素。并发放科室宣教资料，定期开展糖尿病教育的有关课程。2、责任班护士在平时的治疗中，多与患者沟通，让其了解所用的药物及其作用。 护理评价：患者熟悉糖尿病的并发症、低血糖的症状及预防、能够正确的注射胰岛素,健康教育：,1、告知患者及家属降糖药的正确服用方法，胰岛素笔的正确注射方法。 2、规律进食，按医嘱按时注射胰岛素，防止低血糖的发生 3、告知家属各种特殊检查的注意事项及准备工作 4、嘱患者插导尿管时注意尿道口的护理，每2小时开通及夹闭导尿管，拔导尿管后，定时排空膀胱，预防尿潴留 5、嘱患者每1-3月监测体重 6、告知患者出院后要定期复查（血糖、糖化血红蛋白、肝功能）,
