《2015运城冠心病诊疗进展杨伟宪》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2015运城冠心病诊疗进展杨伟宪（74页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、冠心病诊疗进展摘述,阜外心血管病医院 杨伟宪 2015-8-22,目,录,1,2,3,4,欧美最新指南对NSTE-ACS诊断强调危险分层,STEMI-强调首诊接触,欧美最新指南推荐新型抗凝、抗血小板药物,新技术简介：药物洗脱球囊完全生物可降解支架,3,欧美最新指南对NSTE-ACS诊断强调危险分层,Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,更重视肌钙蛋白检测在早期危险分层中的作用TIMI评分，GRACE评分筛选高危人群，积极介入治疗,4,Windecker S, et al. Eur He
2、art J. 2014;35(37):2541-2619 Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,2014欧美最新指南,5,2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南2,2007 ACC/AHA NSTE-ACS指南1,针对早期危险分层， 美国新指南更加重视尽早检测肌钙蛋白水平,Anderson JL, et al. JACC 2007;50(7):e1-157 Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.00000
3、00000000134.,所有以ACS症状入院的患者应测量心肌标记物（I/B）心肌特异性肌钙蛋白是首选标记物，如果可行，所有以ACS症状入院的患者应测量心肌特异性肌钙蛋白（I/B）,所有以ACS症状入院的患者，均应在入院即刻和症状出现36小时内检测心肌肌钙蛋白I或T，以判断心肌标志物升高和/或降低的变化模式（I/A）,6,早期危险分层使用高敏肌钙蛋白再评估， 导致NSTEMI增加，UA减少,前瞻性国际多中心研究，连续入选1124例疑似AMI患者。由2位心脏病专家使用不同的诊断指标分别对患者先后进行2次诊断。第一次使用普通cTn T指标，第二次使用高敏cTnT,使用高敏cTn T再评估后，NST
4、EMI和UA的诊断率变化%,22%,18%,NSTEMI,UA,Reichlin T, et al. The American Journal of Medicine 2012;125:1205-1213,AMI：急性心肌梗死；cTn T：心肌肌钙蛋白T；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死；UA：不稳定心绞痛,7,随着肌钙蛋白评估的敏感性增加， 心肌标记物阴性的ACS越来越罕见,UA and NSTEMI are closely related conditions whose pathogenesis and clinical presentations are similar but va
5、ry in severity. The conditions differ primarily by whether the ischemia is severe enough to cause myocardial damage leading to detectable quantities of myocardial injury biomarkers. However, with the increasing sensitivity of troponin assays, biomarker-negative ACS (i.e., UA) is becoming rarer.UA和NS
6、TEMI 的病理机制和临床表现相似，其区别在于严重程度不同。主要区别在于缺血是否严重到足以引起心肌损伤，并导致可检测到的心肌损伤标记物。随着肌钙蛋白评估的敏感性增加，心肌标记物阴性的ACS（如UA）越来越罕见。,Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline. Circulation. 2014;000:000000.,指南建议：使用NSTE-ACS新标题，替代UA和NSTEMI,ACS：急性冠脉综合征；UA：不稳定心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死,2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南,8,2013年瑞典ACS患者中
7、，UA比例显著低于AMI,2013年瑞典69家医院注册47,888例患者数据。其中59%由急性冠脉疾病（CAD）引起。40%（n=19,041）为AMI，6%（n=2790）为UA，13%（n=6,222）为稳定性心绞痛。,UA占所有ACS的13%,急性心梗AMI：87%,SWEDEHEART Annual report 2013（Issued in 2014）p20,ACS：急性冠脉综合征；UA：不稳定性心绞痛；AMI：急性心梗,9,第三版心肌梗死全球定义： 首选肌钙蛋白水平作为诊断MI的必要条件,心肌标记物（首选肌钙蛋白cTn）至少有1次数值超过参考值上限的99百分位且呈现升高和/或降低趋
8、势，同时存在下列情况之一： 心肌缺血临床症状 新发或推测为新发ST-T波改变或新发左束支传导阻滞 心电图出现病理性Q波 影像学检查显示新的存活心肌丧失或局部室壁运动异常 冠状动脉造影或尸检明确冠状动脉内血栓,Thygesen K, et al. JACC. 2012;6(16):1581-1598,MI：心肌梗死；cTN：心肌肌钙蛋白,10,早期危险分层的意义： 针对不同危险程度的患者给予适当的治疗,Assessment of prognosis guides initial clinical evaluation and treatment and is useful for selecti
9、ng the site of care (coronary care unit, monitored step-down unit, or outpatient monitored unit), antithrombotic therapies (e.g.,P2Y12 inhibitors, platelet glycoprotein GP IIb/IIIa inhibitors), and invasive management预后评估可指导初始临床评估和治疗，并可指导选择治疗地点（CCU、病房或门诊监护室）、抗栓治疗策略（如P2Y12受体抑制剂、GPIIb/IIIa抑制剂）和侵入性治疗策略
10、。（见19页）,Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南,CCU：冠心病重症监护室；GPIIb/IIIa：血小板表面膜糖蛋白IIb/IIIa,11,指南推荐的常用早期危险分层工具及相关风险因子,http:/www.timi.org/index.php?page=calculators Eagle EA, et al. JAMA. 2004;291:2727-2733,年龄65岁 3个冠心病风险因素 冠心病（狭窄50%） 既往7天内使用阿司匹林
11、 24小时内严重心绞痛发作2次 ST段改变0.5mm 心肌标记物阳性,分值 1 1 1 1 1 1 1,年龄每10岁 心梗病史 充血性心衰史 心率每30次/分 收缩压每20mmHg 基线血清肌酐水平每1mg/dl 基线心肌标记物阳性 ST段压低 非院内PCI,OR 1.7 1.4 2.1 1.3 1.1 1.2 1.5 1.5 1.9,TIMI风险评分,GRACE风险评分,12,TIMACS 研究：高危NSTE-ACS患者 早期介入较延迟介入显著降低心血管事件,入选3031例UA/NSTEMI患者，随机分为常规早期介入组 (24h行冠脉造影) (n=1593)和延迟介入组 (36h行冠脉造影)
12、 (n=1483)。主要终点：6个月死亡、心梗或卒中的复合终点。,Mehta SR et al. NEJM 2009;360:2165-75,6个月死亡、MI或卒中发生率（%）,GRACE评分140,Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-2619,#次要高危标准包括：糖尿病，肾功能不全，LV功能下降(射血分数40%)，心梗后早期心绞痛，近期PCI，既往CABG，GRACE评分中高危,15,近年大型研究显示， NSTE-ACS患者启动PCI的时间越来越短,1998,1999,2000,2001,2002,2003,2004,2005,
13、2006,2007,2008,2009,2013,FRISC II Lancet 1999 4天1,CURE PCI Lancet 2000 6天2,RITA-3 Lancet 2002 3天3,CRUSADE Circulation 2005 23.4h4,ACUITY NEJM 2006 19.7h5,CHAMPIOM PLATFORM NEJM 2009 7.9h6,CHAMPIOM PHOENIX NEJM 2013 4.4h7,1.FRISC II Invetigatiors.Lancet,1999;354:708-715. 2. Mehta SR, et al. Lancet. 2
14、001;358:527-533 3.K A A Fox et al. Lancet,2005;366:914-920. 4.Jason W.Ryan et al.Circulation,2005;112:3049-3057. 5.Gregg W.Stone et al.NEJM,2006;355:2203-2216. 6.Deepak L.Bhatt et al.NEJM,2009;361:2330-2341. 7.Deepak L.Bhatt et al.NEJM,2013;368:1303-1313.,16,瑞典大部分NSTEMI患者行紧急和早期介入治疗,约2/3的NSTEMI患者在入院后72小时内行PCI,2013年瑞典NSTEMI患者从入院至PCI时间分布,0,1,2,3,4,5,6,7,入院至PCI时间（天）,1700,1500,1600,1400,1300,1200,1100,1000,900,800,700,600,500,400,300,200,100,0,患者数,SWEDEHEART Annual report 2013（Issued in 2014）,
