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1、急性脑血管病的手术干预,山东大学齐鲁医院神经外科 李刚 王东海 苏万东 王云彦,急性脑血管病的概念,急性脑血管病是指一组起病急骤的脑部血管循环障碍的疾病，它可以是脑血管突然血栓形成致缺血性脑梗塞，也可以是脑血管破裂产生脑溢血，常伴有神经系统症状，偏瘫，失语，精神症状，眩晕，共济失调，呛咳，严重者昏迷及死亡，临床上又称脑血管意外，卒中或中风。,急性脑血管病的分类,（1）短暂缺血性发作（TIA） （2）脑血管血栓形成或血管栓塞引起的脑梗塞 （3）脑出血，包括脑内出血，蛛网膜下腔出血，硬膜外 出血，硬膜下出血 （4）高血压脑病 （5）脑动脉炎 （6）静脉窦和脑静脉血栓形成 （7）外伤引起的脑血管病
2、（8）新生儿和儿童的脑血管病 （9）原因不明的脑血管疾病,脑梗塞溶栓治疗的理论依据,脑 组 织 对 缺 血 的 耐 受 性 有 限 ， 正 常 脑 组 织 血 流 量 为54ml(100g.min)；当 脑 血 流 降 至 20ml水 平 时 ，可出 现 一 系 列 功 能 障 碍 ， 首 先 是 神 经 元 电 活 动 衰 竭 ； 降 至15ml水平时，维持神经元内环境能量所依赖的离子泵进行性衰竭；降至 10ml以下时，细胞膜去极化 ，离 子 内 流 入 神 经 元 ，加 之 破 坏 性 缺 血 因 素 ，最 终 导 致 细胞发生不可逆死亡。 脑动脉闭塞后其供血中心部分缺血严重，梗死将在60
3、min内形成，而周边部分通过侧支循环得到一定的血供，虽然其电生理活动消失，但尚能维持自身离子平衡，一旦血液改善可恢复正常，这就是由Astrup提出的缺血半暗带 。,急性脑梗塞溶栓治疗时间窗的讨论,欧洲急性卒中协作研究( ECASS-3)a 证实急性缺血性脑卒中发病后使用组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)完成溶栓的时间窗可延长至 4.5 h. Christoph 等b认为溶栓时间窗的选择的主要目的是挽救缺血半暗带，不应以发病时间为依据，而应以是否存在缺血半暗带来决定。 中国脑血管病防治指南建议: 对发病 6 h 以内急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位可以考虑进行动脉溶栓治疗。 Hamme
4、rs 等则认为由于闭塞发生部位、侧支循环情况、附近局部脑血流量的不同，有些患者可适当超出，不应严格规定在 6 h 以内。 基底动脉血栓溶栓治疗的适应证和时间窗皆可适当放宽，这可能与脑干较大脑半球更耐受缺氧和再灌注损伤有关。,a: Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke J. N Engl J Med, 2008,359: 1317-1329.,b: Christoph DH, Castro I, Siqueira SB,
5、et al. Microsurgical coil removal after coiling a carotid bifurcation aneurysm J. Arq Neuropsiquiatr, 2010, 68(5): 810-812.,影像学判断溶栓适应症,以影像学为指导，基于脑组织缺血后病理生理改变的组织时间窗来代替旧的时间窗概念，成为溶栓研究的新方向。 (1)核磁共振(MRI)： MRA 能显示血管闭塞情况，结合弥散加权成像/灌注加权成像(DWI/PWI)的不匹配区则是缺血半暗带。根据 PWI/DWI 不匹配原则选择患者，将溶栓时间窗延长到6 h是安全和有效的，而且时间窗的长短
6、对预后及症状性颅内出血的发生率并无影响。 (2) 电子计算机 X 射线断层扫描灌注成像 (CTP)：局部脑血流量、达峰时间、平均通过时间等来评价缺血脑组织的病理生理特点，可以判定缺血半暗带是否存在及其范围。 (3) 单 光 子 发 射 CT(SPECT)：脑血流(Cerebral bloodflow，CBF)可通过应用 SPECT 进行定量评价 。Nakajim 等b认为，溶栓治疗的最佳适应证为残余 CBF35 ml/(100 gmin)，溶栓治疗后CBF25 ml/(100 gmin)者可实现血管再通。,a: Thomalla G, Schwark C, Sobesky J, et al.
7、Outcome and symp tomatic bleeding comp lications of intravenous thrombolysis within 6hours in MRI-selected stroke patients: comparison of a German multicenter study with the plloed data of ATLANTIS, ECASS, and N INDS tPA trials J. Stroke, 2006, 37: 852-858.,b: Nakajima S, Tsukahara T, Minematsu K. A
8、 study of vertebrobasilar artery dissection with subarachnoid hemorrhage J. Acta Neurochir Suppl, 2010, 107: 45-49.,溶栓的禁忌症,溶栓前症状已明显改善 未控制的高血压: 收缩压 210 mm Hg , 舒张压 105 mm Hg 头颅CT 已显示早期脑梗死改变 血小板计数6cm)、功能区或深部AVM、小脑AVM、高流量AVM、混合型AVM（即脑AVM合并硬脑膜AVM）、AVM开颅手术前栓塞治疗。,Case Report,Liu qiang is a 33 years old ma
9、n. Chief complaint: loss of consciousness for 1 day. PE: coma, right pupil 4mm left 3mm. DSA: AVM Operation: hematoma and AVM resection. Repeat DSA: AVM totally resected.,Pre-operative CT,Case Report (R-ICA),Case Report (R-ICA),Post-operative DSA(R-ICA),Post-operative DSA(R-ICA),田文文，女，23岁。 患者生产后突发言语
10、困难，头痛1天。 查体：神志清、精神差，言语困难，失算，命名性失语。,Case Report(静脉窦栓塞）,DSA检查,上矢状窦狭窄,DSA检查,左侧横窦、乙状窦闭塞,DSA（导丝碎栓、取栓后）,上矢状窦血栓,上矢状窦栓塞治疗前后对比,左侧横窦、乙状窦碎栓、取栓后,横窦、乙状窦第一次取栓,左侧横窦、乙状窦第二次取栓后,左侧横窦、乙状窦第二次取栓,溶栓30、50分钟后,术前、术后对比,Case Report (破裂脑动脉瘤）,Zhu an ping is a 55 years old woman. Chief complaint: sudden headache and loss of consciousness for 1 day. PE：GCS 6. flexion of the limbs when stabbing. Opening her eyes when stabbing. No sound. Accentuated muscular strength. Medical history: she suffered SAH in 2008. DSA showed right anterior choroidal artery aneurysm. The aneurysm was clipped .,
