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1、围生期感染对母胎及新生儿的影响,三门峡市中心医院三门峡市儿童医院,2015-12-10,宫内感染,宫内感染（Intrauterine infections，IAI）是病原微生物进入羊膜腔引起羊水、 胎盘 、羊膜、绒毛膜、脐带或胎儿的感染，是判断是否存在宫内感染的金标准。 宫内感染诊断的金标准是胎盘病理检查或培养阳性，但血培养或羊水培养阳性率不高，特别是在母亲使用抗生素后。,宫内感染,期：阴道和/或宫颈内微生物过度生长期：蜕膜炎期：绒毛炎、绒毛血管炎、羊膜腔内感染期：进入胎儿体内，先天性肺炎、耳炎、眼结膜炎、败血症,宫内感染流行病学,调查显示约3到8的新生婴儿遭受到母源性的细菌、病毒以及原虫的感
2、染。 以此推算，每年我国会有70万160万的新生儿受到母体宫内先天感染的威胁。 宫内感染是导致新生儿先天性缺陷和残疾的重要因素。Weller TH，Hanshaw JBVirologic and clinical observations on cytomegalic inclusion diseaseJ . N Engl J Med ，2000 , 14（266）：12331244,5,宫内感染常见病原体,- 细菌B族溶血性链球菌李斯特菌淋球菌苍白螺旋体结核分支杆菌胎儿弯曲菌伤寒沙门菌等衣原体(CT)解脲尿原体,-病毒乙肝病毒人类免疫缺陷病毒巨细胞病毒单纯疱疹病毒麻疹病毒,- 原虫弓形体锥虫
3、,可以引起早产且可垂直传播的病原体,宫内感染的途径,感染途径： 从阴道和宫颈逆行感染 血行通过胎盘传播 腹腔病灶通过输卵管播散 入侵性操作消毒不严,7,1.未足月胎膜早破(P-PROM)与早产 有关报道称，P-PROM病例，有30.18-40.21有羊膜腔感染症状，而孕周小于30周的早产患者，大约有80.32的患者是由感染引起； P-PROM 羊水培养阴性，不能完全排除宫内感染；孕妇羊水培养阴性早产中,33% IL-6 水平增高，用PCR方法检测，证实为羊水感染； 微生物可能是P-PROM 的原因或结果（互为因果）。,宫内感染对母胎的影响,胎膜早破及早产机制 感染使前列腺素降解酶活性降低，前列
4、腺素增多导致子宫收缩和宫口扩张，反射性地促进垂体释放缩官素，从而加速了产程；同时产生蛋白水解酶，水解宫颈附近胎膜的细胞外物质，使得胎膜张力减小、脆性增加，引起胎膜破裂。胎儿感染激活下丘脑垂体肾上腺轴，引起皮质激素释放，使前列腺素增加从而加快分娩。,宫内感染对母胎的影响,宫内感染对母胎的影响,导致流产、胎儿畸形甚至死胎非致死性的感染病原体在孕早期会导致胚胎的细胞非正常分化而引起胎儿的先天性畸形；病原体可以直接地抑制细胞有丝分裂，从而致使染色体发生断裂或者畸变，导致胎儿出现先天性染色体病。Goldenberg RL，et al Pregnancy outcome following a secon
5、d trimester lossJ Obstet Gystet, 2010; 81(3): 444446,妊娠过程中死胎的发生与宫颈感染病原微生物有较密切的关系，死胎胎盘绒毛膜羊膜炎的严重程度也与病原微生物感染有关；,宫内感染对母胎的影响,宫内感染对母胎的影响,不同致病微生物的对胎儿感染及损伤有各自特点： 疱疹病毒感染主要是损害胎儿中枢神经系统，导致小头畸形、大脑发育不良等； 风疹病毒感染可导致典型先天性白内障； 柯萨奇病毒感染通常引起先天性心脏病，如室间隔缺损、动脉导管未闭等； 先天性巨细胞病毒感染主要表现以新生儿肝炎综合症为主的多器官损害； 细 菌,TORCH感染,TORCH包括 弓形体（
6、Toxoplasma,TOX) 风疹病毒(Rubella virus,RV) 巨细胞病毒(Cytomegalovirus ) 单纯疱疹病毒(Herpers simplex virus,HSV) 是一组能够导致胎儿流产、死胎、早产、先天畸形的病原体，通过胎盘绒毛屏障直接传播给胎儿,TORCH感染的共同特征,母婴传播 孕妇无症状或症状很轻 病毒可通过胎盘导致宫内感染，引起早产、流产、死胎、畸胎 病毒通过产道或母乳感染新生儿引起新生儿多系统、器官损伤，智力障碍 孕妇感染，胎儿不一定有症状，胎儿感染不一定造成出生缺陷,引起胎儿宫内生长受到限制（IUGR） 感染可造成胎儿的染色体微量受到损害，引起胎儿器
7、官功能生长受限； 引起胎盘循环供血量不足，胎盘间质增生呈现纤维化，绒毛数量减少，影响通过单纯扩散作用转运的物质(氧气)，造成胎儿慢性缺氧，生长发育受限。Gray DJ，et al. Adverse outcome in pregnancy following amniotic fluid iso1ation of Ureaplasma urealyticumJPrenat Diagn 2008 Feb；12(2)：111,宫内感染对母胎的影响,胎儿炎症反应综合征（fetal inflammatory response syndrome，FIRS） 胎儿免疫系统被激活释放大量致炎因子(IL-6、
8、IL-1 、IL-8、TNF等) 导致早产儿近、远期疾病甚至死亡的独立高危因素； 导致早产、多脏器受损； 通常以羊水或胎儿血中IL-611ngL作为诊断标准。Pacora P，et a1.Funisitis and chorionic vasculitis：the histological counterpart of the fetal inflammatory response syndromeJJ Matern Fetal Neonatal Med2002，11(1)：1825,宫内感染对母胎的影响,16,宫内感染对新生儿的危害,新生儿围产期死亡率增高 与感染尤其是早期败血症密切相关 肺
9、透明膜病发生率增高 支气管肺发育不良（BPD） 极低出生体重儿核黄疸增高,宫内感染对新生儿的危害,围产期新生儿脑损伤 足月儿脑病 早产儿脑病：早产儿颅内出血、 脑白质周围软化 新生儿脑卒中 颅内感染所致的脑损伤,宫内感染对新生儿的危害,围产期新生儿脑损伤机制 病原体直接损伤神经细胞 母亲发烧后导致胎儿体温调节中枢调定点升高，影响胎儿脑发育 宫内感染炎性反应通过激活胶质细胞和释放细胞因子损伤脑组织 胎膜的炎症阻碍了胎盘气体交换和血液流动，导致胎儿缺氧缺血性脑损伤 通宫内感染与缺氧缺血协同作用,20,宫内感染对新生儿的危害,早产儿支气管肺发育不良 “新”BPD是炎症介导的肺损伤(肺部微血管发育异常
10、及肺泡化受阻)的结果，是基因易感性婴儿处于易感窗期间受到宫内或出生后感染改变了肺发育的结果。宫内感染对胎肺发育也具有“积极”作用，绒毛膜羊膜炎时，羊水中IL-1、IL-6、IL-8和TNF产生和释放增加，促使肺泡表面活性蛋白(sP-A、sP-B、SP-C、sP-D)表达增加,促进胎肺成熟,从而减少RDS发生。,宫内感染对新生儿的危害,早产儿视网膜病（ROP） 传统模式：高氧环境 视网膜血管发育受阻 血管退化；网膜血管的病理性增生（生后46周） 该模式未考虑出生前宫内环境和出生后新生儿全身状况对其发病的影响； 感染与早产儿神经发育和视觉损害等明显相关；研究表明，新生儿感染是早产儿ROP的独立危险
11、因素 荟萃分析发现，全身真菌感染与低体重儿发生严重ROP有关；牛乳铁蛋白可减少低体重早产儿晚期败血症及阈值期ROP。,宫内感染对新生儿的危害,坏死性小肠结肠炎（NEC） 宫内感染所致绒毛膜羊膜炎和胎膜早破与NEC之间存在关联性。 宫内感染，多种炎性介质包括促炎因子(IL-1、IL-6、IL-8和TNF)、血小板活化因子、白三烯C、诱导型NO合酶、内皮素-I和血栓素等通过刺激肠上皮细胞的信号转导和基因转录等通路，诱导细胞发生凋亡或程序性死亡、黏膜通透性增加，进一步加剧炎症级联反应，导致NEC的发生 。,宫内感染对新生儿远期预后影响,美国ACOG、AAP2003年共同发表研究报告：多数的新生儿脑病
12、和CP发生于临产前 Gibson等:感染/炎症、胎儿血栓/栓塞是早产儿、低体重儿脑室周围白质损伤及继发性脑瘫的原因 荟萃分析发现, 临床羊膜绒毛膜炎与CP和囊性脑 白质软化(PVL)发生相关，组织学羊膜绒毛膜炎和PVL发生相关 Greter，等：临床羊膜绒毛膜炎或组织学羊膜绒毛膜炎孕妇所分娩婴儿脑瘫发生率为对照病例者的9倍。段涛，杨慧霞译: 美国ACOG与美国新生儿学会联合出版：新生儿脑病与脑瘫,宫内感染的临床表现,绒毛膜羊膜炎 临床型绒毛膜羊膜炎 组织型/亚临床型绒毛膜羊膜炎：母亲无临床表现，胎盘病理检查提示炎症细胞浸润,急性或亚临床绒毛膜羊膜炎的炎症反应,GBS 大肠杆菌 草绿色链球菌,急
13、性绒毛膜羊膜炎 有症状母亲,亚临床绒毛膜羊膜炎 早产或完全无症状,解脲脲原体* 支原体* 淋球菌性阴道炎,临床症状多样 脑损伤 慢性肺病,出生时爆发性败血症 呼吸衰竭 心血管系统不稳定,*25% 小于1500 g新生儿在出生时会有 以上一种感染的菌血症.,孕妇宫内感染的临床表现,(1) 孕妇母体体温升高，出现发热症状(注：体温38)伴畏寒； (2) 孕妇的的心率增快，值大于100次分； (3) 孕妇的胎心率大于160次分； (4) 孕妇的羊水粘稠、浑浊并出现臭味； (5) 孕妇的子宫出现压痛感； (6) 孕妇末梢血WBC大于15109L，白细胞分类出现杆状核中性粒细胞和分叶核中性粒细胞增多;
14、(7) 孕妇的C-反应蛋白(CRP)含量大于8mg/L (8) 宫颈口脓性分泌物，阴道分泌物臭味： (9) 孕妇的子宫复旧不良。若孕妇符合3种以及3种以上的症状，即诊断为宫内感染(IAI)-Krohn MA，et al. The genital flora of women with intraamniotic infection Vaginal Infection and Prematurity Study GroupJ J Infect Dis 2009 Jun：l 71(6)：14751480,新生儿宫内感染的表现,具备两项或两项以上即可诊断1 孕母体温37.8有绒毛膜羊膜炎或胎盘感染。
15、2 新生儿或母亲WBC增高或减少，血小板减少或TORCH抗体异常。3 胎儿心动过速或过缓伴心音低钝。4 羊水污染或臭。5 胎膜早破、早产儿，出生后皮肤出现皮疹。-Perinatal Brain Damage: From Pathogenesis Neuroprotection. 2008,98-101,1. 病原学检查：母亲和新生儿血培养、宫颈分泌物培养、羊水和胎盘培养；病毒分子生物学或血清学检查 2. 细胞因子检查：羊水或脐血 3.头颅影像学检查：超声、CT、MRI 4.神经电生理：ABR,新生儿宫内感染的辅助检查,5. WBC ：感染组与非感染组在生后第1天WBC总数无明显差异，说明WBC
16、总数不能准确反映是否存在宫内感染； 6. 降钙素：特异性及敏感性较CRP高，但不同文献对其峰值时间和正常值界限有不同看法，在反映生后1天新生儿感染的意义尚需进一步探讨。,新生儿宫内感染的辅助检查,7. CRP：CRP不能通过胎盘，由新生儿肝脏自行产生，在炎症或急性组织损伤后4-6h内迅速增加，36-50h内达高峰；细菌感染时其阳性率可高达96，且不受其他因素的影响，即使是反应低下或使用激素、血常规正常的患者，CRP也显著升高，且随着感染的加重而升高。,新生儿宫内感染的辅助检查,早产儿生后48d时CRP水平与早产儿胎龄呈正相关。 无论有否宫内感染，生后第3天检测的CRP多较第1天高 虽然生后第1天CRP在诊断新生儿感染中价值较第3天差；临床工作中，不能因患儿生后第1天CRP正常而忽略感染可能。 对可疑感染患儿连续监测CRP，并应更多关注母亲CRP的情况；如母亲CRP升高，多可反应患儿有感染存在的可能。因此，要连续追踪CRP趋势，才有意义。,
