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1、冠心病标准化治疗,现代生活方式：沙发、电视、汽车 威胁人们的健康,心脑血管,冠心病家族史,肥胖,缺乏运动,糖尿病,房颤,高血脂,高龄,吸烟,高血压,心脑血管疾病具有多种危险因素,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化: 进展性系统性疾病,外膜,稳定型斑块（病变）,纤维帽 (平滑肌细胞和基质),脂质核,内皮细胞,内膜平滑肌细胞 (修复型),中层平滑肌细胞 (可伸缩型),外膜,lipid core,脂质核,不稳定型斑块（病变）,发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚,不稳定型心绞痛 / 非Q波急性心梗,稳定型斑块,不稳定斑块,斑块破裂,Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000
2、;36:9701062.,冠心病分型 -1979年WHO,无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据 心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征 心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死 缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常。 猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死上述五种类型可合并存在,急性冠状动脉综合征 （Acute coronary syndrome，ACS）,非ST段抬高型ACS不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)
3、 ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）,纤维帽,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),纤维帽,中层,冠心病药物治疗,稳定型心绞痛的药物治疗 不稳定型心绞痛的药物治疗 急性心肌梗死的药物治疗 无症状心肌缺血
4、的药物治疗 心源性猝死的药物治疗,药物治疗在稳定型心绞痛患者中的地位,在相对低危的稳定型心绞痛患者中，药物治疗是主要手段，血管重建为辅助治疗某些相对高危患者，如糖尿病、ULMCA病变患者、多支血管病变且缺血症状严重的患者，仍需积极血管重建治疗,稳定型心绞痛的药物治疗,药物的作用价值分为两类： 1、改善预后的药物 长期随访中能够明确降低患者的死亡率及心梗发生率主要有：抗血小板药物、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、他汀类调脂药物 2、缓解缺血症状的药物 缓解心肌缺血，改善生活质量 硝酸酯类、钙通道阻滞剂等,改善预后的药物,阿司匹林的应用是冠心病治疗史上的一个里程碑 2006ESC稳
5、定型心绞痛诊治指南 2007AHA/ACC慢性稳定型心绞痛诊断和治疗指南 2007中国慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南 阿司匹林 75-150mg/d 不能耐受阿司匹林可改用氯吡格雷替代（IIa B）,美国新闻周刊80年代封面新闻：阿司匹林，神奇的药物,改善预后的药物,氯吡格雷通过选择性不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP激活依赖的血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集 CAPRIE研究 氯吡格雷组复合终点较阿司匹林降低8.7% CURE研究 PCI-CURE研究 CREDO研究,在ACS及PCI患者中双联抗血小板优于单用阿司匹林,顿服300mg
6、，2小时达有效血药浓度，24小时达最大血小板抑制 顿服600mg，6小时达最大血小板抑制 常用维持剂量 75mg/d,临床第一个 b受体阻滞剂Pronethalol于1962年问世，治疗心绞痛有效，因在动物体表现的副作用而未被推广，但其发明者James W Black 1988年因提出b受体阻滞剂的概念而获诺贝尔医学奖,改善预后的药物,诺贝尔评奖委员会在授予James Black 爵士1988年生理医学奖时评论,“ -blockers were the greatest breakthrough when it comes to pharmaceuticals against heart il
7、lness since the discovery of digitalis 200 years ago ”,“自从200年前发现洋地黄以来，-受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大突破”,肾上腺-肾上腺素 交感神经末梢-去甲肾上腺素,儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺,儿茶酚胺及其受体的分类,-阻滞剂的作用机制, 降低交感神经张力防止儿茶酚胺的心脏毒性作用 抑制异常、过度、持续的神经激素活性增高和 RAS 间的相互作用: 降低血压 缓解心肌缺血(减少心肌耗氧、冠脉血流有利的重分配） 改善心肌重构 减慢心率 减少心律失常（包括复杂室性心律失常）提高心室颤动阈值 降低猝死,ESC Exper
8、t Consensus Document on -blockers 2004,1和2受体介导的生理作用,-受体阻滞剂的分类,主要分三大类- 高度心脏选择性的1 - 受体阻滞剂（metoprolol atenolol bisoprolol）- 非心脏选择性的 - 受体阻滞剂(propranolol sotalol )- 兼有- 受体阻滞作用的 - 受体阻滞剂(carvedilol labetalol),-阻滞剂的禁忌症,病态窦房结综合征II、III度房室传导阻滞支气管哮喘 (轻中度慢性阻塞肺病高危患者可以使用)失代偿性收缩性心功能不全,倍他乐克在心血管事件链的每个阶段 都能发挥有效的治疗作用,危
9、险因素,动脉粥样硬 化和LVH,心梗,心肌重塑,左室扩张,CHF,心脏疾病 终末期,死亡,MAPHY,BCAPS EVLA,MIAMI COMMIT,MERIT-HF,MDC,1.急性心肌梗死 2.心肌梗死二级预防 3.稳定性心绞痛 4.不稳定性心绞痛 5.心衰中的应用,受体阻滞剂在冠心病中的临床应用,改善预后的药物,心绞痛（angina pectoris）,主要分为： 稳定型 （stable angina pectoris） 不稳定型 （unstable angina pectoris）,冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征,心绞痛的治疗发作期,立即停止体力活动，必
10、要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、硝酸异山梨酯扩张冠状动脉心肌供血扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,心绞痛的治疗缓解期,避免各种足以诱发心绞痛的诱因 包括： 调节饮食，不应过饱 禁烟禁酒 调整日常生活和工作量 减轻精神负担 适当体力劳动,心绞痛的治疗缓解期,硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用。 硝酸异山梨酯 5-单硝酸异山梨酯 新型长效硝酸酯类药物 长效硝酸甘油制剂,受体阻滞剂,-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗-缓解心绞痛 同时减低运动时血流动力的反应，使在同一运动水平上心肌耗氧量减少；使不缺血心肌区小动脉收缩，使血液流入
11、缺血区 美托洛尔、阿替洛尔、纳多洛尔、比索洛尔、赛利洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔 注意：1、与硝酸酯类协同；2、逐步停用本药；3、低血压、支气管哮喘、心动过缓、II度或以上房室传导阻滞不宜应用,钙通道阻滞剂,钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供； 维拉帕米、硝苯地平、氨氯地平、地尔硫卓 推荐使用控释、缓释或长效剂型 长期应用可引起低血压、心功能减退、心衰加重 副作用：周围性水肿、便秘、头痛、面色潮红、嗜睡、心动过缓和房室传导阻滞 维拉帕米和地尔硫卓与B受体阻滞剂合用有过度抑制心脏的危险,预防心肌梗死和死亡的药物治疗,血小板激活通道,血小板激活,纤维
12、蛋白原,IIb/IIIa受体,ADP,凝血酶酶,血小板,氯吡格雷,阿斯匹林,抗血小板治疗,抑制血小板聚集：aspirin 75-300mg 禁忌：过敏、严重未控制的高血压、活动性消化性溃疡、局部出血和出血体质,美国新闻周刊80年代封面新闻：阿司匹林，神奇的药物,二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂 氯吡格雷和噻氯吡啶 胃肠道不适、过敏、白细胞、中性粒细胞、血小板减少 一般在使用阿司匹林有绝对禁忌时可口服氯吡格雷,降脂治疗 治疗冠状动脉粥样硬化具有重要作用 37个研究的荟萃分析 他汀类药物可以改善内皮细胞功能，抑制炎症，稳定斑块，使动脉粥样硬化斑块消退、显著延缓病变进展、减少心血管不良事件 4S和CA
13、RE试验表明：慢性稳定型心绞痛患者，主张降脂治疗，将LDL-C降到100mg/dl。,ACEI,ACEI治疗心绞痛和心肌缺血性事件仅局限于小样本和短时期研究 降低缺血性事件有重要作用 逆转左室肥厚、血管增厚、延缓动脉粥样硬化、减少斑块破裂和血栓形成、有利于氧供平衡、降低交感神经活性,1977年Gruzintig进行了首例球囊成形术，处理前降支近段狭窄，开创了冠心病治疗的新纪元。,介入治疗,左冠状动脉前降支近端95狭窄,球囊扩张支架植入术后狭窄消失,1. 降胆固醇、稳定斑块: 抗炎症 (hs-CRP)、感染(他汀类),2. 抗血小板粘附 / 激活作用 /聚集反应:(ASA, 抵克力得，氯吡格雷，
14、IIb/IIIa 抑制剂),3. 抗凝血酶:(肝素/低份子肝素),4.抗心肌缺血、减少坏死面积:受体阻滞剂、硝酸盐类等,血小板,IIb/IIIa受体,人纤维蛋白原,凝血酶,纤维蛋白 凝块,ACS的药物治疗及其 药理作用机制,非ST段抬高ACS的抗凝治疗,抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，IIb/IIIa受体拮抗剂 抗凝：低分子肝素（LMWH）优于普通肝素 抗血管痉挛：硝酸盐，钙拮抗剂 稳定斑块：他汀类,急性心肌梗塞（AMI）,AMI是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死； 病理基础：斑块 破裂、血栓形成致冠状动脉急性闭塞； 及时诊断是正确治疗的基础； 诊断：典型的临床表现ECG动态演变 有任何2个均可确诊心肌酶异常 因此，持续胸痛30 ,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG 1-2不缓解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）导联ST或CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果。 只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。,AMI的特殊表现,以心衰为首发表现 急性肺水肿（大缺血，小梗死） 以晕厥为首发表现 AVB伴大汗、面色苍白、HR3040bpm 以心源性休克为首发表现AVB伴BP 、HR 以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓,
