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1、第五十章 泌尿、男生殖系统外科检查和诊断,山西医科大学第一医院泌尿外科 高宏飞,泌尿外科学 urology 研 究 内 容,泌尿系统的外科疾病 肾上腺的外科疾病 男性生殖系统的外科疾病,第一节 泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状,1、与疼痛相关的症状 2、与排尿改变相关的症状 3、与尿液改变相关的症状 4、与尿道分泌物相关的症状 5、与男性性功能相关的症状,一、疼 痛 原 因,实质器官肿胀,使包膜受到牵张 空腔器官梗阻,造成平滑肌痉挛 肿瘤侵犯邻近神经 放射痛,放射痛:如果内脏的传入神经与体表的传入神经,进入脊髓的同一节段,并且二者在后角存在一定的联系,那么来自内脏的痛觉冲动就可直接激发脊髓体
2、表感觉神经元,导致相应体表区域产生痛感。,1 肾和输尿管痛,由病变肾脏所致疼痛的特点:持续性钝痛。 由肾盂输尿管连接处或输尿管急性梗阻、输尿管扩张引起的疼痛,为肾绞痛( renal colic )。特点:阵发性绞痛。发作时剧烈难忍,辗转不安,大汗淋漓,可伴恶心、呕吐,间歇期可无任何症状。,肾脏疾病与上段输尿管疾病所致的疼痛发生部位类同,在肋脊角、胁腹部,可伴有向同侧腹股沟、睾丸或腰椎方向的放射痛。 下段输尿管疾病所致的疼痛发生部位,在膀胱、阴茎或尿道。,2 膀胱痛,急性尿潴留所致膀胱过度扩张,疼痛明显,发生部位在膀胱附近的耻骨上区域。 慢性尿潴留常不引起疼痛,或仅略感不适。 膀胱感染所致疼痛,
3、常呈锐痛、烧灼痛,在男性通常放射至尿道阴茎部的远端,而女性则放射至整个尿道。,3 前列腺痛,急性炎症可引起会阴、直肠、腰骶部疼痛 可牵涉至耻骨上区、腹股沟区及睾丸,4 阴囊痛,通常由睾丸、附睾、精索病变引起,其中附睾炎最多见。睾丸痛亦可由于肾绞痛或前列腺炎症放射引起。 睾丸扭转( testicular torsion )和急性附睾炎时,可引起阴囊剧烈疼痛。 鞘膜积液( hydrocele )、精索静脉曲张( varicocle )和睾丸肿瘤( testicular tumor )通常仅有轻微的阴囊不适症状如坠胀。,二、排尿改变,1 尿频( frequency ),定义:排尿次数增多、但每次尿量
4、减少。严重者几分钟排尿一次,每次尿量仅几毫升。 夜尿指夜间尿频,常见于前列腺增生症。 正常人膀胱容量男性约 400 ml ,女性约 500 ml 。一般白天排尿 46 次,夜间01 次。 病因: 膀胱炎症、结石、肿瘤刺激; 膀胱炎性水肿或伸缩力降低引起膀胱容量减少; 持续性尿潴留而引起膀胱有效容量减少。,鉴 别多尿:排尿次数增多,而每次尿量不减少,甚至增多。一天总量超过2000ml。生理性多尿:在多饮水、服用利尿食品、精神紧张时可以引起。病理性多尿:在糖尿病、尿崩症或肾浓缩功能障碍时出现。,2 尿急( urgency ),定义:有尿意即迫不及待地要排尿而难以自控,但尿量却很少。 原因: 膀胱炎
5、症 膀胱容量过小 焦虑病人。,3 尿痛( dysuria ),定义:排尿时感到尿道疼痛,可以发生在尿初、排尿中、尿末或排尿后。 疼痛呈烧灼感,在男性多发生于尿道远端,女性发生于整个尿道。 病因:膀胱、尿道或前列腺感染。,尿频、尿急、尿痛常同时存在,三者合称为膀胱刺激征。,重点,4 排尿困难( difficulty of urination ),包括: 排尿踌躇指排尿开始时间延迟。 排尿费力是用增加腹内压以启动排尿的过程。 排尿不尽感是指病人排尿后仍感到膀胱内有尿液未排出。 尿流分叉为尿流形成双股状或散射状。 排尿变细是由于尿流阻力的增加。 排尿滴沥是指排尿完毕后仍有少量尿液从尿道口滴出。 病因
6、:膀胱以下尿路梗阻。,5 尿流中断 ( interruption of urinary stream),排尿过程中突发尿流中断伴疼痛,疼痛可放射至远端尿道。 大多是由于膀胱结石在膀胱颈部形成球状活塞,阻断排尿过程而引起。,6 尿潴留( urinary retention ),分急性和慢性两类。 急性尿潴留常见于膀胱出口以下尿路严重的完全性梗阻,导致突然不能排尿,使尿液滞留于膀胱内。腹部、会阴部手术后不敢用力排尿,也可发生。 慢性尿潴留见于膀胱颈部以下尿路不完全性梗阻或神经源性膀胱。表现为排尿困难,耻骨上区不适,严重时可出现充盈性尿失禁。,7 尿失禁( incontinence ),尿液不受控制
7、而自行流出。 分为四种类型: (1)真性尿失禁 (2)假性尿失禁 (3)急迫性尿失禁 (4)压力性尿失禁,重点,(1)真性尿失禁,定义:又称完全性尿失禁,指尿液连续从膀胱中流出,膀胱呈空虚状态。 病因: 外伤、手术或先天性疾病引起的膀胱颈和尿道括约肌的损伤; 女性尿道口异位、膀胱阴道瘘等。,(2)假性尿失禁,定义:又称充盈性尿失禁,指膀胱功能完全失代偿,膀胱过度充盈而造成尿不断溢出。 病因:各种原因所致的慢性尿储留。膀胱内压超过尿道阻力时,尿液持续或间断溢出。,(3)急迫性尿失禁,定义:严重的尿频、尿急而膀胱不受意识控制而发生排尿。 病因: 膀胱感染。 膀胱不随意收缩。,(4)压力性尿失禁,定
8、义:当腹内压突然增高时,尿液不随意地流出。 主要见于多次分娩或有产伤的女性。 病因: 盆底肌松弛; 膀胱和尿道之间解剖关系异常当腹压增加时,传导至膀胱和尿道的压力不相等,导致膀胱压力增高而尿道压力没有相应增高。,8 漏尿( leakage of urine ),指尿不经尿道口而由泌尿道瘘口中流出 见于输尿管阴道瘘、膀胱或尿道阴道瘘、脐尿道瘘、先天性输尿管异位开口及膀胱外翻等疾病。,9 遗尿( enuresis ),除正常自主性排尿外,睡眠中无意识地排尿。 新生儿及婴幼儿为生理性。 3 岁以后除功能性外,可因神经源性膀胱、感染、后尿道瓣膜等病理性因素引起。,三、尿液改变,1 尿量,正常人 24
9、小时尿量为 1000 2000 ml 。 每日尿量少于 100 ml 为无尿,少于 400 ml 为少尿,多于2000 ml为多尿。,重点,2 尿的肉眼观察,混浊尿 气尿 血尿,(1)混浊尿,尿液看上去很混浊。 包括: 晶体尿是当尿液盐类呈过饱和状态时,尿中出现有机或无机物质结晶。 磷酸盐尿是由于磷酸盐在碱性尿中沉淀而形成,通常见于餐后或大量饮用牛奶后,可间歇发生。 脓尿是由于尿液中含大量白细胞。 乳糜尿呈乳白色,由于尿液中混有淋巴液。,(2)气尿( pneumaturia ),排尿时有气体与尿液一起排出。 病因: 泌尿道胃肠道瘘 泌尿道产气细菌感染,(3)血尿( hematuria ),定义
10、:尿液中含有血液。 分类: 肉眼血尿( gross hematuria )为肉眼能见到血色的尿,一般在 1000 ml 尿中含 1 ml 血液即呈肉眼血尿。 镜下血尿( microscopic hematuria )为借助于显微镜才能见到尿液中含红细胞。一般认为新鲜尿离心后尿沉渣每高倍镜视野红细胞 3 个即有病理意义。,重点,血尿程度与疾病严重性常不成比例。 血尿是否伴有疼痛,是区别良恶性泌尿系疾病的重要依据: 伴有疼痛的血尿,大多与膀胱炎或尿石症有关; 不伴有疼痛的血尿,即无痛性血尿,大多提示泌尿系肿瘤。,定位诊断,从血尿出现在排尿过程的不同阶段,可以判断泌尿道出血可能的部位。 初始血尿:血
11、尿见于排尿起始段; 终末血尿:血尿见于排尿终末段; 全程血尿:血尿见于排尿全过程。,重点,初始血尿,终末血尿,全 程 血 尿,重点,血尿的鉴别: 不是所有红色尿液都是血尿:有些食物及药物能使尿液呈红色、黄红色或褐色; 血红蛋白尿、肌红蛋白尿:错误输血、严重创伤等引起的大量红细胞或组织破坏所致; 尿道滴血:由前尿道病变出血,血液自尿道口滴出所致,并非血尿。,尿道分泌物( urethral discharge ),重点,男性性功能症状,勃起功能障碍(erectile dysfunction , ED )指持续或反复不能达到或维持足够阴茎勃起以完成满意的性生活。 早泄 ( premature )指性
12、交时阴茎能勃起,但不能控制射精,阴茎插入阴道前或刚插入即射精。 血精( hematospermia )为精液中含有血液,常继发于精囊的良性充血或感染。,第二节 泌尿、男生殖系统外科检查,体格检查 实验室检查 诊断性器械检查 影像学诊断,体格检查,基本的检查方法: 望 触 叩 听,1 肾检查,望诊: 脊柱侧凸提示腰肌痉挛。 肋脊角、腰部或上腹部隆起提示肿块。 胁腹部水肿提示炎症。 触诊:肾双手触诊法。正常肾一般不能触及。,叩诊:肋脊角的叩击痛阳性提示肾或输尿管病变。 听诊:肾动脉狭窄、动脉瘤形成或动静脉畸形时,在上腹部两侧和肋脊角处听诊,可有血管杂音。,2 输尿管检查,沿输尿管走行进行深部触诊,
13、检查有无包块或触痛。,3 膀胱检查,望诊:病人取仰卧位时可以看到过度充盈的膀胱。 触诊:当膀胱中有 150 ml 以上的尿液时,即可在耻骨联合水平上被触及。 叩诊:由耻骨联合向上叩诊,充盈膀胱呈浊音区。,4 男性生殖系统检查,阴茎和尿道口 阴囊及其内容物 直肠和前列腺,(1)阴茎和尿道口,望诊: 包茎是指包皮外口过小,紧箍阴茎头部,不能向上外翻者。 包皮过长是指包皮不能使阴茎头外露,但可以翻转者。 包皮嵌顿是指因包皮前口太小,当向后越过阴茎头时形成卡压,而无法恢复到覆盖阴茎头的状态。 触诊:海绵体有硬结提示阴茎海绵体硬结症(Peyronie 病)。,重点,(2)阴囊及其内容物,取站立位。 望诊
14、:有无阴囊皮肤红肿、增厚,阴囊肿块或精索静脉曲张。 触诊:应用大拇指、示指和中指来检查睾丸、附睾、精索、腹股沟外环。阴囊内睾丸缺如时,应仔细检查同侧腹股沟。 透照试验:透照出红光提示肿块为囊性液体。鞘膜积液时阳性,但辜丸肿瘤伴鞘膜积液也可阳性。,(3)直肠和前列腺,取侧卧位、胸膝位、仰卧位或站立弯腰体位作直肠指检。 正常前列腺栗子形大小、较平,表面光滑,质地韧、有弹性,后面能触及中间沟。 在正常情况下精囊不能触及,只有当梗阻或感染而精囊变大时可通过直肠指检触及。,前列腺按摩方法: 检查前病人应排空膀胱。 检查者作直肠指检,自前列腺两侧向中间沟,自上而下纵向按摩二、三次,再按摩中间沟一次,将前列
15、腺液挤入尿道,并由尿道口滴出,直接收集送验。 急性前列腺炎时禁忌按摩。,重点,实验室检查,尿液检查 肾功能检查 前列腺特异性抗原 前列腺液检查,1 尿液检查,(1)尿液收集,尿常规检查应收集新鲜的中段尿。 男性包皮过长者,必须翻起包皮,清洗龟头。女性月经期间不应收集尿液送验。 尿培养以清洁中段尿为佳,女性可以采用导尿的尿标本。由耻骨上膀胱穿刺而取的尿标本是无污染的膀胱尿标本,结果最可靠。,(2)尿沉渣,新鲜尿离心后,尿沉渣每高倍镜视野红细胞 3 个为镜下血尿;白细胞 5 个为白细胞尿,亦称脓尿。 检查有无晶体、管型、细菌等。,重点,(3)尿三杯试验,以排尿最初的 5 10 ml 尿为第一杯,以
16、排尿最后 10 ml 为第三杯,中间部分为第二杯。收集时尿流应连续不断。 检验结果可初步判断病变部位: 第一杯尿液异常,提示病变在尿道或膀胱颈部; 第三杯尿液异常,提示病变在后尿道、膀胱颈部或三角区; 三杯尿液均异常,提示病变在膀胱或以上部位。,重点,(4)尿细菌学,尿沉渣涂片革兰染色可初步筛选细菌种类,供用药参考。 尿沉渣涂片抗酸染色或结核菌培养有助于确立肾结核诊断。 清洁中段尿培养结果,若菌落数 105/ml,提示为尿路感染。 对于有尿路症状的病人,菌落数 l 02/ ml 就有意义。,(5)尿细胞学检查,取新鲜尿液检查。 阳性提示尿路上皮肿瘤。,(6)膀胱肿瘤抗原 (bladder tumor antigen , BTA ),正确率在 70左右 阳性提示尿路上皮肿瘤 可作为初筛或随访 应避免血尿严重时使用,2 . 肾功能检查,(1)尿比重,反映肾浓缩功能。 尿比重固定或接近于 1. 010,提示肾浓缩功能严重受损。 因尿液中多种物质如葡萄糖、蛋白及其他大分子物质均可使尿比重增高,故尿渗透压能更好地反映肾浓缩功能。,