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1、第五十章 泌尿、男生殖系统外科检查和诊断,山西医科大学第一医院泌尿外科 高宏飞,泌尿外科学 urology 研 究 内 容,泌尿系统的外科疾病 肾上腺的外科疾病 男性生殖系统的外科疾病,第一节 泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状,1、与疼痛相关的症状 2、与排尿改变相关的症状 3、与尿液改变相关的症状 4、与尿道分泌物相关的症状 5、与男性性功能相关的症状,一、疼 痛 原 因,实质器官肿胀，使包膜受到牵张 空腔器官梗阻，造成平滑肌痉挛 肿瘤侵犯邻近神经 放射痛,放射痛：如果内脏的传入神经与体表的传入神经，进入脊髓的同一节段，并且二者在后角存在一定的联系，那么来自内脏的痛觉冲动就可直接激发脊髓体
2、表感觉神经元，导致相应体表区域产生痛感。,1 肾和输尿管痛,由病变肾脏所致疼痛的特点：持续性钝痛。 由肾盂输尿管连接处或输尿管急性梗阻、输尿管扩张引起的疼痛，为肾绞痛（ renal colic ）。特点：阵发性绞痛。发作时剧烈难忍，辗转不安，大汗淋漓，可伴恶心、呕吐，间歇期可无任何症状。,肾脏疾病与上段输尿管疾病所致的疼痛发生部位类同，在肋脊角、胁腹部，可伴有向同侧腹股沟、睾丸或腰椎方向的放射痛。 下段输尿管疾病所致的疼痛发生部位，在膀胱、阴茎或尿道。,2 膀胱痛,急性尿潴留所致膀胱过度扩张，疼痛明显，发生部位在膀胱附近的耻骨上区域。 慢性尿潴留常不引起疼痛，或仅略感不适。 膀胱感染所致疼痛，
3、常呈锐痛、烧灼痛，在男性通常放射至尿道阴茎部的远端，而女性则放射至整个尿道。,3 前列腺痛,急性炎症可引起会阴、直肠、腰骶部疼痛 可牵涉至耻骨上区、腹股沟区及睾丸,4 阴囊痛,通常由睾丸、附睾、精索病变引起，其中附睾炎最多见。睾丸痛亦可由于肾绞痛或前列腺炎症放射引起。 睾丸扭转（ testicular torsion ）和急性附睾炎时，可引起阴囊剧烈疼痛。 鞘膜积液（ hydrocele ）、精索静脉曲张（ varicocle ）和睾丸肿瘤（ testicular tumor ）通常仅有轻微的阴囊不适症状如坠胀。,二、排尿改变,1 尿频（ frequency ）,定义：排尿次数增多、但每次尿量
4、减少。严重者几分钟排尿一次，每次尿量仅几毫升。 夜尿指夜间尿频，常见于前列腺增生症。 正常人膀胱容量男性约 400 ml ，女性约 500 ml 。一般白天排尿 46 次，夜间01 次。 病因： 膀胱炎症、结石、肿瘤刺激； 膀胱炎性水肿或伸缩力降低引起膀胱容量减少； 持续性尿潴留而引起膀胱有效容量减少。,鉴 别多尿：排尿次数增多，而每次尿量不减少，甚至增多。一天总量超过2000ml。生理性多尿：在多饮水、服用利尿食品、精神紧张时可以引起。病理性多尿：在糖尿病、尿崩症或肾浓缩功能障碍时出现。,2 尿急（ urgency ）,定义：有尿意即迫不及待地要排尿而难以自控，但尿量却很少。 原因： 膀胱炎
5、症 膀胱容量过小 焦虑病人。,3 尿痛（ dysuria ）,定义：排尿时感到尿道疼痛，可以发生在尿初、排尿中、尿末或排尿后。 疼痛呈烧灼感，在男性多发生于尿道远端，女性发生于整个尿道。 病因：膀胱、尿道或前列腺感染。,尿频、尿急、尿痛常同时存在，三者合称为膀胱刺激征。,重点,4 排尿困难（ difficulty of urination ）,包括： 排尿踌躇指排尿开始时间延迟。 排尿费力是用增加腹内压以启动排尿的过程。 排尿不尽感是指病人排尿后仍感到膀胱内有尿液未排出。 尿流分叉为尿流形成双股状或散射状。 排尿变细是由于尿流阻力的增加。 排尿滴沥是指排尿完毕后仍有少量尿液从尿道口滴出。 病因
6、：膀胱以下尿路梗阻。,5 尿流中断 （ interruption of urinary stream）,排尿过程中突发尿流中断伴疼痛，疼痛可放射至远端尿道。 大多是由于膀胱结石在膀胱颈部形成球状活塞，阻断排尿过程而引起。,6 尿潴留（ urinary retention ）,分急性和慢性两类。 急性尿潴留常见于膀胱出口以下尿路严重的完全性梗阻，导致突然不能排尿，使尿液滞留于膀胱内。腹部、会阴部手术后不敢用力排尿，也可发生。 慢性尿潴留见于膀胱颈部以下尿路不完全性梗阻或神经源性膀胱。表现为排尿困难，耻骨上区不适，严重时可出现充盈性尿失禁。,7 尿失禁（ incontinence ）,尿液不受控制
7、而自行流出。 分为四种类型： （1）真性尿失禁 （2）假性尿失禁 （3）急迫性尿失禁 （4）压力性尿失禁,重点,（1）真性尿失禁,定义：又称完全性尿失禁，指尿液连续从膀胱中流出，膀胱呈空虚状态。 病因： 外伤、手术或先天性疾病引起的膀胱颈和尿道括约肌的损伤； 女性尿道口异位、膀胱阴道瘘等。,（2）假性尿失禁,定义：又称充盈性尿失禁，指膀胱功能完全失代偿，膀胱过度充盈而造成尿不断溢出。 病因：各种原因所致的慢性尿储留。膀胱内压超过尿道阻力时，尿液持续或间断溢出。,（3）急迫性尿失禁,定义：严重的尿频、尿急而膀胱不受意识控制而发生排尿。 病因： 膀胱感染。 膀胱不随意收缩。,（4）压力性尿失禁,定
8、义：当腹内压突然增高时，尿液不随意地流出。 主要见于多次分娩或有产伤的女性。 病因： 盆底肌松弛; 膀胱和尿道之间解剖关系异常当腹压增加时，传导至膀胱和尿道的压力不相等，导致膀胱压力增高而尿道压力没有相应增高。,8 漏尿（ leakage of urine ）,指尿不经尿道口而由泌尿道瘘口中流出 见于输尿管阴道瘘、膀胱或尿道阴道瘘、脐尿道瘘、先天性输尿管异位开口及膀胱外翻等疾病。,9 遗尿（ enuresis ）,除正常自主性排尿外，睡眠中无意识地排尿。 新生儿及婴幼儿为生理性。 3 岁以后除功能性外，可因神经源性膀胱、感染、后尿道瓣膜等病理性因素引起。,三、尿液改变,1 尿量,正常人 24
9、小时尿量为 1000 2000 ml 。 每日尿量少于 100 ml 为无尿，少于 400 ml 为少尿，多于2000 ml为多尿。,重点,2 尿的肉眼观察,混浊尿 气尿 血尿,（1）混浊尿,尿液看上去很混浊。 包括： 晶体尿是当尿液盐类呈过饱和状态时，尿中出现有机或无机物质结晶。 磷酸盐尿是由于磷酸盐在碱性尿中沉淀而形成，通常见于餐后或大量饮用牛奶后，可间歇发生。 脓尿是由于尿液中含大量白细胞。 乳糜尿呈乳白色，由于尿液中混有淋巴液。,（2）气尿（ pneumaturia ),排尿时有气体与尿液一起排出。 病因： 泌尿道胃肠道瘘 泌尿道产气细菌感染,（3）血尿（ hematuria ),定义
10、：尿液中含有血液。 分类： 肉眼血尿（ gross hematuria ）为肉眼能见到血色的尿，一般在 1000 ml 尿中含 1 ml 血液即呈肉眼血尿。 镜下血尿（ microscopic hematuria ）为借助于显微镜才能见到尿液中含红细胞。一般认为新鲜尿离心后尿沉渣每高倍镜视野红细胞 3 个即有病理意义。,重点,血尿程度与疾病严重性常不成比例。 血尿是否伴有疼痛，是区别良恶性泌尿系疾病的重要依据： 伴有疼痛的血尿，大多与膀胱炎或尿石症有关； 不伴有疼痛的血尿，即无痛性血尿，大多提示泌尿系肿瘤。,定位诊断,从血尿出现在排尿过程的不同阶段，可以判断泌尿道出血可能的部位。 初始血尿：血
11、尿见于排尿起始段； 终末血尿：血尿见于排尿终末段； 全程血尿：血尿见于排尿全过程。,重点,初始血尿,终末血尿,全 程 血 尿,重点,血尿的鉴别： 不是所有红色尿液都是血尿：有些食物及药物能使尿液呈红色、黄红色或褐色； 血红蛋白尿、肌红蛋白尿：错误输血、严重创伤等引起的大量红细胞或组织破坏所致； 尿道滴血：由前尿道病变出血，血液自尿道口滴出所致，并非血尿。,尿道分泌物（ urethral discharge ）,重点,男性性功能症状,勃起功能障碍（erectile dysfunction , ED ）指持续或反复不能达到或维持足够阴茎勃起以完成满意的性生活。 早泄 ( premature ）指性
12、交时阴茎能勃起，但不能控制射精，阴茎插入阴道前或刚插入即射精。 血精（ hematospermia ）为精液中含有血液，常继发于精囊的良性充血或感染。,第二节 泌尿、男生殖系统外科检查,体格检查 实验室检查 诊断性器械检查 影像学诊断,体格检查,基本的检查方法： 望 触 叩 听,1 肾检查,望诊： 脊柱侧凸提示腰肌痉挛。 肋脊角、腰部或上腹部隆起提示肿块。 胁腹部水肿提示炎症。 触诊：肾双手触诊法。正常肾一般不能触及。,叩诊：肋脊角的叩击痛阳性提示肾或输尿管病变。 听诊：肾动脉狭窄、动脉瘤形成或动静脉畸形时，在上腹部两侧和肋脊角处听诊，可有血管杂音。,2 输尿管检查,沿输尿管走行进行深部触诊，
13、检查有无包块或触痛。,3 膀胱检查,望诊：病人取仰卧位时可以看到过度充盈的膀胱。 触诊：当膀胱中有 150 ml 以上的尿液时，即可在耻骨联合水平上被触及。 叩诊：由耻骨联合向上叩诊，充盈膀胱呈浊音区。,4 男性生殖系统检查,阴茎和尿道口 阴囊及其内容物 直肠和前列腺,（1）阴茎和尿道口,望诊： 包茎是指包皮外口过小，紧箍阴茎头部，不能向上外翻者。 包皮过长是指包皮不能使阴茎头外露，但可以翻转者。 包皮嵌顿是指因包皮前口太小，当向后越过阴茎头时形成卡压，而无法恢复到覆盖阴茎头的状态。 触诊：海绵体有硬结提示阴茎海绵体硬结症（Peyronie 病）。,重点,（2）阴囊及其内容物,取站立位。 望诊
14、：有无阴囊皮肤红肿、增厚，阴囊肿块或精索静脉曲张。 触诊：应用大拇指、示指和中指来检查睾丸、附睾、精索、腹股沟外环。阴囊内睾丸缺如时，应仔细检查同侧腹股沟。 透照试验：透照出红光提示肿块为囊性液体。鞘膜积液时阳性，但辜丸肿瘤伴鞘膜积液也可阳性。,（3）直肠和前列腺,取侧卧位、胸膝位、仰卧位或站立弯腰体位作直肠指检。 正常前列腺栗子形大小、较平，表面光滑，质地韧、有弹性，后面能触及中间沟。 在正常情况下精囊不能触及，只有当梗阻或感染而精囊变大时可通过直肠指检触及。,前列腺按摩方法： 检查前病人应排空膀胱。 检查者作直肠指检，自前列腺两侧向中间沟，自上而下纵向按摩二、三次，再按摩中间沟一次，将前列
15、腺液挤入尿道，并由尿道口滴出，直接收集送验。 急性前列腺炎时禁忌按摩。,重点,实验室检查,尿液检查 肾功能检查 前列腺特异性抗原 前列腺液检查,1 尿液检查,（1）尿液收集,尿常规检查应收集新鲜的中段尿。 男性包皮过长者，必须翻起包皮，清洗龟头。女性月经期间不应收集尿液送验。 尿培养以清洁中段尿为佳，女性可以采用导尿的尿标本。由耻骨上膀胱穿刺而取的尿标本是无污染的膀胱尿标本，结果最可靠。,（2）尿沉渣,新鲜尿离心后，尿沉渣每高倍镜视野红细胞 3 个为镜下血尿；白细胞 5 个为白细胞尿，亦称脓尿。 检查有无晶体、管型、细菌等。,重点,（3）尿三杯试验,以排尿最初的 5 10 ml 尿为第一杯，以
16、排尿最后 10 ml 为第三杯，中间部分为第二杯。收集时尿流应连续不断。 检验结果可初步判断病变部位： 第一杯尿液异常，提示病变在尿道或膀胱颈部； 第三杯尿液异常，提示病变在后尿道、膀胱颈部或三角区； 三杯尿液均异常，提示病变在膀胱或以上部位。,重点,（4）尿细菌学,尿沉渣涂片革兰染色可初步筛选细菌种类，供用药参考。 尿沉渣涂片抗酸染色或结核菌培养有助于确立肾结核诊断。 清洁中段尿培养结果，若菌落数 105/ml，提示为尿路感染。 对于有尿路症状的病人，菌落数 l 02/ ml 就有意义。,（5）尿细胞学检查,取新鲜尿液检查。 阳性提示尿路上皮肿瘤。,（6）膀胱肿瘤抗原 （bladder tumor antigen , BTA ）,正确率在 70左右 阳性提示尿路上皮肿瘤 可作为初筛或随访 应避免血尿严重时使用,2 . 肾功能检查,（1）尿比重,反映肾浓缩功能。 尿比重固定或接近于 1. 010，提示肾浓缩功能严重受损。 因尿液中多种物质如葡萄糖、蛋白及其他大分子物质均可使尿比重增高，故尿渗透压能更好地反映肾浓缩功能。,
