甲状腺疾病的中西结合诊治

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1、甲状腺疾病的中西医结合诊治,成都中医药大学附属医院 内分泌科张新霞 副教授,内容提要,一、概述 二、甲状腺疾病实验室检查 三、甲状腺功能亢进症的诊治 四、甲状腺疾病中医的诊治,甲状腺的解剖形态和位置,概述,下丘脑 垂体 甲状腺轴调节示意图,概述,甲状腺激素的合成与代谢,甲状腺素合成,发生生物学功能,贮存、释放、运输、降解,碘化酪氨酸缩合,碘的活化和酪氨酸碘化,甲状腺腺泡聚碘,血液中的I - 经主动转运 进入甲状腺上皮细胞内,I,过氧化酶,I2活化碘,硫氧嘧啶硫脲类药物,（）,TSH,（+）,一碘酪氨酸（MIT）,二碘酪氨酸（DIT）,过氧化酶,T3 T4,概述,甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌

2、三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接来自甲状腺,80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式循环T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合甲状腺素结合球蛋白（TBG） 6075%甲状腺素结合前白蛋白(TBPA) 1530% 白蛋白(ALB) 10%游离T4（FT4）仅约0.02%,概述,循环中T3约99.7%特异性与TBG结合 游离T3(FT3）约0.3%结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式 游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分 直接反映甲状腺功能状态 不受血清TBG浓度变化影响总T4（TT4）、总T3 （TT3）为结合型与游离型之和。,概述,甲状腺激素的生理

3、作用 增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生； 促进碳水化合物、脂肪和蛋白质的分解； 促进人体的生长发育及组织分化。,概述,甲状腺疾病实验室检查,甲状腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）测定 TSH测定 甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb和TRAb）测定 甲状腺球蛋白（Tg）测定 降钙素（CT）测定 尿碘测定 甲状腺细针穿刺和细胞学检查 （FNAC） 超声检查 计算机X线断层摄影（CT）和磁共振显像（MRI）,血清甲状腺激素测定 TT4、TT3、 FT4和FT3,正常成人血清TT4水平为64154 nmol/L（512 g/dl）TT3为1.22.9 nmol/L（80190 ng/dL）不

4、同实验室及试剂盒略有差异多采用竞争免疫测定法趋势非核素标记（标记物为酶、荧光或化学发光物质）替代核素标记,正常成人血清FT4为925 pmol/L（0.71.9 ng/dL）FT3为2.15.4 pmol/L（0.140.35ng/dL）不同方法及实验室差异较大将游离型激素与结合型激素进行物理分离后 高敏免疫测定被认为是本测定的金标准， 仅少数实验室能完成，一般仅用作制定参考值 目前尚无可行的测定FT4的标准参照方法,目前大多数临床实验室测定FT4和FT3所采用方法 (免疫测定或指数法)并非直接测定游离激素， 测定结果仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响称为“游离激素估计值”更为合适 即FT4E和

5、FT3E蛋白质浓度高时 FT4E过高估计FT4 蛋白质浓度低时 FT4E过低估计FT4,免疫测定中的标记抗体法（labeled antibody methods）是目前FT4和FT3自动化测定中应用最多的方法在某些情况下（如妊娠时）建议使用 游离T4指数（FT4I）和游离T3指数（FT3I）FT4I=TT4T3U，FT3I=TT3T3UT3U为血清T3树脂摄取试验中甲状腺激素结合比值 （Thyroid Hormone Binding Ratio, THBR）*强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上应参加全国或相应各省市的中心质控,TT4、TT3 反映甲状腺功能状态最佳指标甲亢时增高

6、，甲减时降低，一般平行变化甲亢TT3增高常较TT4增高出现更早TT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发诊断更敏感T3型甲亢诊断主要依赖于TT3，TT4可不增高T4型甲亢诊断主要依赖于TT4，TT3可不增高甲减TT4降低更明显，早期TT3可正常许多严重的全身性疾病可有TT3降低TT4在甲减诊断中起关键作用,凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3 测定结果，对TT4的影响较大使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素： 妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症 某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）使TBG降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的因素： 低

7、蛋白血症、遗传性TBG缺乏症 多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等）有上述情况时应测定游离甲状腺激素,血清FT4和FT3测定敏感性和特异性较好，稳定性较差 目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地 反映真正的游离激素水平疾病影响：血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血 症、内源性T4抗体及某些NTI(如肾衰）等药物影响：胺碘酮、肝素等 FT4 苯妥英钠、利福平等 FT4TT4、TT3测定仍是判断甲状腺功能的主要指标,血清TSH测定,TSH测定方法,主要方法 灵敏度 功能（ mU/L） 第一代 RIA 12 诊断临床甲减无法诊断甲亢 第二代 IRMA 0.10.2 可以诊断甲亢

8、 第三代 ICMA 0.010.02 第四代 TRIFA 0.001 * 第二代 敏感TSH（ sTSH）测定第三、四代 超敏TSH（uTSH）测定建议选择第三代以上的TSH测定方法,TSH正常值参考范围 0.3-5.0mIU/L95%严格筛选的甲状腺功能正常志愿者 TSH值0.42.5 mIU/L 建议将血清TSH上限降低到2.5 mIU/L（未达成共识）TSH值0.10.4 mIU/L 老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加需关注TSH正常值参考范围的调整及变化,各实验室应当制定自己的TSH正常范围美国临床生物化学学会（NACB）建议: 正常人：120例、严格筛选甲状腺自身抗体阴性（TP

9、OAb、TgAb）无甲状腺疾病的个人史和家族史未触及甲状腺肿未服用除雌激素外的药物滕卫平等：通过大样本的前瞻性研究发现，1.0-1.9 mIU/L是 TSH的最安全范围,TSH测定的临床应用甲状腺疾病的筛选：TSH-first strategy 诊断亚临床甲状腺疾病监测原发性甲减L-T4替代治疗TSH靶值 0.22.0 mIU/L0.53.0 （老年人）监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗TSH靶值 低危患者 0.10.5 mIU/L高危患者 0.1,美国甲状腺学会（ATA） 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断和治疗指南(2006)低危患者指手术及131I清除治疗后无局部或远处肿瘤转移，肿

10、瘤切 除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸 润，治疗后第一次行131I全身扫描（WBS）时未见甲状腺外 131I摄取。高危患者指肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远处转移，或 131I清除治疗后131I全身扫描（WBS）时可见甲状腺外131I摄取。,甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）患者TSH检测：建议采用较宽的TSH参考范围(TSH0.0210mIU/L)并联合应用FT4/TT4测定中枢性甲减的诊断：原发性甲减当FT4低于正常时，血清TSH值应大于10mIU/L，若TSH正常或轻度增高，应疑及中枢性甲减不适当TSH分泌综合征

11、的诊断：甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本病，但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题。,甲状腺自身抗体测定 TPOAb、TgAb和TRAb,国际推荐的命名甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）甲状腺球蛋白抗体（TgAb）TSH受体抗体（TRAb）甲状腺抗体测定的标准化主张采用MRC国际参考试剂,TPOAb,一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体（IgG型为主）诊断自身免疫性甲状腺疾病可能对于甲状腺细胞有细胞毒性作用 参与组织破坏过程，与甲状腺功能低下有关高度纯化的天然/重组的人TPO作为抗原 RIA、ELISA及ICMA，敏感性和特异性明显提高阳性切点值（cut-off value）变

12、化很大 各实验室方法不同、试剂盒敏感性、特异性不同而有差异,美国临床生物化学学会（NACB）建议： 甲状腺抗体的参考范围应由120名无任何甲状腺疾病病史的 正常人确定，并应尽可能排除有自身免疫性甲状腺疾病倾向 的个体。“正常人”选择条件：男性年龄小于30岁血清TSH水平0.52.0 mIU/L无甲状腺肿大无甲状腺疾病的个人史或家族史无非甲状腺的自身免疫性疾病（如SLE或糖尿病）,TPOAb测定的临床应用诊断自身免疫性甲状腺疾病 自身免疫性甲状腺疾病的危险因素 在干扰素、白介素-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素 在胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素 Downs综合征患者出现甲减的危险因素

13、 妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素 流产和体外授精失败的危险因素,TgAb,一组针对Tg不同抗原决定簇的多克隆抗体认为TgAb对甲状腺无损伤作用Tg和TgAb均是高度异质性的，测定方法的标准化极其困难测定方法经历与TPOAb相似的改进，敏感性显著增高,TgAb测定的临床应用自身免疫甲状腺疾病的诊断意义与TPOAb基本相同抗体滴度变化与TPOAb具有一致性,分化型甲状腺癌(DTC)血清TgAb测定主要用作血清Tg测定的辅助检查血清中即使存在低水平TgAb也可干扰大多数方法所进行Tg测定，视所用Tg测定方法，可引起Tg水平假阴性、假性偏低或增高送到实验室进行Tg测定的每一份血清标本均

14、应同时测定TgAb,TRAb,广义的TRAb至少有三大类：TSH受体抗体（狭义TRAb）：也称TSH结合抑制免疫球蛋白（TBII) 。TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体，不能说明抗体具有刺激或抑制功能。 TSH刺激抗体（TSAb)：具有刺激TSH受体、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗体。 TSH刺激阻断抗体 （TSBAb)：具有占据TSH受体、阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫甲状腺炎的致病性抗体。个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAb和TSBAb交替出现的现象，临床表现为甲亢与甲减的交替变化。,TRAb测定方法：测定TRAb(指TBII)）采用放射

15、受体分析法(RRA)，为目前大多数临床实验室常规检测的项目测定TSAb和TSBAb采用生物分析法，通常仅用于研究工作检测方法的敏感性、特异性均不够理想 预测Graves病缓解的敏感性和特异性均不高,TRAb测定的临床应用有助于初发Graves病及“甲状腺功能正常的Graves眼病”的诊断。对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性为50%，抗体阴性的预测意义不大。 对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢的可能性。,甲状腺球蛋白测定 TG,甲状腺球蛋白（Tg）由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成和储存的载体。 血清Tg水平升高与以下三个因素有关：甲状腺肿甲状腺组织炎症和损伤TSH、hCG或TRAb对甲状腺刺激,Tg测定用于血清、甲状腺囊液及针刺活检标本血清Tg测定技术比较困难，受TgAb存在影响IMA 应用多于RIA IMA有许多优点，但比较容易受TgAb干扰，使结果偏低建议：TgAb阳性患者选择RIAIMA仅用于TgAb阴性患者,