建立居民健康档案释义

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1、建立居民健康档案释义湖滨街道社区卫生服务中心庞志山,一、健康档案释义,居民健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具。居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化文件；是基层卫生服务工作中收集、记录城乡居民健康信息的重要工具。它是居民健康管理（预、治、保、康、教、计）过程的规范、科学记录。健康档案是以个人健康为核心，动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信息，满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库。建立社区居民健康档案，能够了解社区居民的健康状况；掌握社区居民主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。,目的和意义,8教学科研,多重需要,4全科医学实

2、践,基层医疗卫生服务机构通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续性卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。通过建立居民健康档案，能够了解居民的健康状况；掌握居民主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心、站/乡镇卫生院、村卫生室需要建立完善的居民健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性的开展系统的卫生服务。,决策管理部门通过卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫

3、生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。,健 康 档 案,个 人,家 庭,社 区,一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和,以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息,以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断,健康档案的构成,个 人 健 康 档 案,以问题为导向记录,以预防为导向记录,病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流

4、程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等,周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等,个人健康档案内涵,健康档案管理要素,服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民 。 服务对象主要分为两大类 卫生服务机构就诊（或参加周期性健康体检、寻求健康咨询、指导等）的辖区常住居民。 重点管理人群：06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者,建立居民健康档案的基本原则,自愿与引导相结合 体现健康管理和连续服务的特点,健康档案的建立,1.通过日常卫生服务建立健康档案，同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。 2.通过入户服务（调查）、疾病筛查

5、、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案。 3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。,健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。,健康档案的使用,已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时

6、更新、补充相应记录内容。,入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。 对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。 农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。,加强信息化建设 目前城市社区卫生服务中心和站均可利用计算机管理健康档案,基本结构与内容,1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.健康体检表 4.重点人群健康管理记录表 4.1 06岁儿童健康管理记录表 4.1.1 新生儿家庭访视记录表 4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表 4.1

7、.3 12岁儿童健康检查记录表 4.1.4 36岁儿童健康检查记录表,4.2 孕产妇健康管理记录表 4.2.1 第1次产前随访服务记录表 4.2.2 第25次产前随访服务记录表 4.2.3 产后访视记录表 4.2.4 产后42天健康检查记录表 4.3 预防接种卡 4.4 高血压患者随访服务记录表 4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表 4.6 重性精神疾病患者管理记录表 4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表 4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表 5.其他医疗卫生服务记录表 5.1 接诊记录表 5.2 会诊记录表 6. 居民健康档案信息卡,第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统

8、一使用中华人民共和国行政区划代码（GB2260）； 第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则（GB/T10114-2003）编制； 第三段为3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织； 第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。 在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后（7）8位编码。,编号-居民健康档案姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档

9、日期： 年 月 日,记录居民 个人相对 不变化的 基本信息,设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句 是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料,以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性 。有别于以疾病为导向的记录方式,各种资料必须齐全 所记录的内容必须完整,按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位使用符合有关规定准确无误 健康问题名称符合疾病分类标准 健康问题描述符合医学规范,如实地记载 调查不太明晰的情况 不因某种需要而任意改动 医学效力还具有法律效力,基本要求,可用性,二、

10、高血压病的健康教育,高血压病的病因分类,高血压,原因尚不完全清楚的血压升高,原发性高血压(95%),继发性高血压(5%),由某些疾病引起的血压升高,内分泌疾病,肾脏疾病,原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤,各种肾炎、肾动脉狭窄、糖尿病肾病,高血压,继发性高血压 （症状性高血压），5%,原发性高血压 （高血压病），95%,一、高血压病概述,一、高血压的诊断与评估,1、原发性高血压的诊断 a、未用抗高血压药物，非同日三次测量，SBP 140mmHg和（或）DBP90mmHg； b、有高血压史，正在服用抗高血压药，血压低于140/90mmHg； c、排除继发性高血压（肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤

11、等）。,2、血压水平的定义与分类,类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 140 901级高血压（轻） 140-159 90-992级高血压（中） 160-179 100-1093级高血压（重） 180 110单纯收缩期高血压 140 90,2005 中国高血压指南,3、成人高血压患者的危险分层,（三）分级管理的内容1,（三）分级管理的内容2,1、除血压之外的检测项目：社区中心和医院的检测均可 2、辅助检测的频率为基本要求，可根据需要而增加检测次数,（二）我国高血压病的流行情况,1、患病率逐年增高 (1)三次大规模高血压抽样调查显示高血压的患病率分别为：1959年：5.11%1

12、979年：7.73%1991年：11.88%,(2)、2002成人患病率（18.8） （1.6亿）(3)、估计现患高血压2 亿人。每10 个成人中就有2人是高血压,2004年发布的中国居民营养与健康现状调查结果显示：,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,2、高血压的知晓率、治疗率、控制率低,高血压就在你我身边,估计我国现患高血压2 亿人。每10 个成人中就有2人是高血压 。,0,2000,4000,6000,8000,10000,12000,1959年,2002年,发病率,1979年,1991年,患病人数,万人,14000,（三）高血压对健康的危害,高血压是多种心

13、、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器，如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因。,（三）高血压对健康的危害,高血压,心脏受损 脑血管受损 肾脏受损 眼睛受损 ,1、高血压是脑卒中发病的独立危险因素,血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素： (1)与脑卒中关系密切 80%以上的脑卒中均与高血压有关，其中： 93%患出血性脑卒中的病人有高血压史； 86%的脑血栓病有高血压病史；,（三）高血压对健康的危害,1、高血压是脑卒中发病的独立危险因素,(2)血压水平与脑卒中发病的相对危险性： 收缩压150mmHg为150mmHg的28.8倍； 舒

14、张压90mmHg者为90mmHg的19倍； 轻度、中度高血压患者脑卒中的发病危险； 为正常者的8.7倍和31.9倍； 研究表明：收缩压每升高10mmHg，发生脑卒中的危险性就增加25%。社区干预治疗可使脑卒中发生危险降低31%（首钢） 我国每年新发生脑卒中250万人，累计存活脑卒中700万人。,JNC-7,80-89岁,70-79岁,脑卒中死亡率(95%CI),收缩压,脑卒中死亡率(95%CI),60-69岁,50-59岁,舒张压,收缩压(mmHg),舒张压(mmHg),中风风险随血压上升迅速升高,2、高血压是冠心病发病的危险因素,冠心病的重要危险因素：高血压、高胆醇血症、吸烟 大约有23的冠心病是这三种因素单一作用或联合作用的结果。 病例对照研究表明，有高血压病史者患冠心病的危险性增加，血压水平越高，发病的年限越长，患冠心病的危险性越大，冠状动脉的病变越严重,2、高血压是冠心病发病的危险因素,首钢公司男性冠心病危险因素的前瞻性研究显示：收缩压120139mmHg时，冠心病相对危险比120mmHg者增高40%，140149mmHg者增加1.3倍。血压急剧升高可诱发急性心肌梗死。我国每年新发生心肌梗死50万人，累计存活150200万人,