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1、肺 炎,北京大学第一医院呼吸科,概述 发病机制 肺炎分类方法 临床表现 实验室检查及特殊检查 治疗原则,.Definition of Pneumonia,指终末气道、肺泡及肺间质等在内的肺部炎症。 可由多种因素引起，其中细菌引起的肺炎占大多数。,.Etiology of Pneumonia,感染因素： 细菌病毒、真菌、支原体、立克次体、衣原体、原虫理化因素： 误吸、毒物、放射性肺炎免疫及变态反应因素： 过敏性肺炎风湿性疾病,.Pneumonia is still a serious problem in clinical practice,大型医院10%的急诊病人为肺炎患者； 细菌性肺炎占人口
2、死因的第五位； 0.5-5%的住院病人罹患肺炎； 革兰阴性杆菌性肺炎的死亡率可高达50%以上。,.Changes of Pathogens in Bacterial Pneumonia,病原的多样化 革兰阴性杆菌性肺炎日益多见 原先认为不致病的微生物发现具有致病性 新病原的出现细菌耐药成为日益普遍的现象(MRSA,ESBL),概述 发病机制 肺炎分类方法 临床表现 实验室检查及特殊检查 治疗原则,防御机制,吸入气体的过滤和湿化 咳嗽反射 支气管内粘液-纤毛运载系统 体液及细胞免疫系统 中性粒细胞和巨噬细胞,细菌入侵方式,口咽部定植菌的吸入 气溶胶颗粒吸入：病毒、军团菌 定植菌的感染 细菌血行播
3、散 直接植入与邻近组织蔓延,概述 发病机制 肺炎分类方法 临床表现 实验室检查及特殊检查 治疗原则,肺炎分类方法,解剖分类各型肺炎特征,不同获得背景肺炎常见致病微生物,社区获得性肺炎（CAP）,指在医院外罹患的感染性肺实质炎症。包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,CAP诊断依据,1 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 2 发热 3 肺实质体征和（或）湿性罗音 4 WBC10109/L或4 109/L 5 胸部X线显示片状、斑片状浸润影或间质性改变,医院获得性肺炎（HAP）,也称医院内肺炎。指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而
4、于入院48小时后在医院内发生的肺炎。包括手术后肺炎、机械通气相关性肺炎以及特定条件下的吸入肺炎等。 诊断：同CAP。,概述 发病机制 肺炎分类方法 临床表现 实验室检查及特殊检查 治疗原则,典型的临床表现,急性起病，发热、咳嗽、咳脓痰、胸痛；肺实变体征 社区获得性肺炎多见 致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等,不典型的临床表现,起病缓慢，干咳，肺外表现（头痛、肌痛、乏力、咽痛、恶心、呕吐、腹泻）；肺部体征少 肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、厌氧菌、伊氏肺孢子菌等常见,病毒性肺炎,多不典型 寒颤、高热、干咳、明显的肺外表现。 流感病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒 常继发细菌感染,概述 发病机制 肺
5、炎分类方法 临床表现 实验室检查及特殊检查 治疗原则,影像学检查,疑及肺炎,胸部X线检查,不能确诊肺炎,确诊肺炎,正常,排除肺炎,不能排除肺炎,正常,适时复查X线,其他疾病,病原学检查 1 痰液检查,痰涂片染色镜检及病原微生物培养,清水漱口,用力咳深部痰,2小时内送检,取脓性粘液部分,革兰染色、低倍镜观察,上皮细胞25个/HP 或上皮：WBC10,000/mm3 3、心包炎:罕见,大量可造成填塞 4、机化性肺炎或延迟消散-老年人 5、血行播散或败血症 6、心肌炎,（）Differential Diagnosis:,1.肺结核: 结核中毒症状病程长，痰结核菌可（+） 2.肺癌：阻塞性肺炎及肺炎型
6、肺癌， 年龄大，吸烟，肺不张，肺门淋巴结肿大痰瘤细胞可（+） 3.肺栓塞: 有风心、深静脉血栓，胸痛、咯血明显，肺动脉造影及通气/灌注扫描确诊 4.急腹症: 仔细体检及胸片 5.其它原因引起的肺炎：其它病原或过敏因素等,.Management,(一)对症及支持治疗,1.休息 2.饮食：水电平衡、营养 3.降温：指征体温超过38.5，物理或药物 4.镇咳：严重时用 5.化痰 6.止痛 7.低氧：吸氧,（二）抗生素治疗,1.首选Penicillin 2.头孢菌素-选择I代头孢菌素；头孢曲松 3.无效或疗效不佳者：氨基甙类喹诺酮类 4.疗程：视具体情况而定，一般1周,（三）并发症的处理,1.胸膜炎水
7、多胸穿 2.脓胸引流、局部用药 3.心包炎抽液，可局部用药,其他几种常见呼吸道病原的肺炎特点,肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae),年轻，儿童 干咳，随后少量粘液痰或粘液脓性痰 X线：肺部多种形态浸润影，阶段性分布，肺下野多见，有的从肺门附近向外伸展 冷凝集试验，WBC- 治疗：大环内酯类，新喹诺酮类 疗程：7-10d,军团菌肺炎 (Legionella pneumophila),夏秋季发病 是一种以肺炎为主的全身性疾病 初起干咳，后可有脓性或粘液脓性痰，重症者可有呼吸困难，肺外表现（腹泻、腹痛、神经系统症状、肌痛等），胸部X线：Patchy, Lobar, Bilateral WBC，肝功能损害，肾功能损害，肌酶 肺实质浸润影，下肺多见，可有空洞、肺脓肿，吸收慢 治疗：红霉素，左氧氟沙星，莫西沙星。利福平（不单独使用） 疗程：2-3w,概述 发病机制 肺炎分类方法 临床表现 实验室检查及特殊检查 治疗原则,社会获得性肺炎与医院获得性肺炎的特征,
