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1、,药学综合知识与技能,大单元六 药学监护,第一章 重点药物监护,第一节 抗菌药物(重点） 一、抗菌药物应用指导原则 （一）抗菌药物治疗性应用的基本原则 1.诊断为细菌性感染者，确有感染指征再应用抗菌药物 2.尽早查明感染病原，根据病原及细菌药物敏感试验结果选药 3.按照药物的抗菌作用及药动学特点选药 4.治疗方案应综合患者病情、病原菌及抗菌药物特点制订,重症感染、中枢神经系统感染剂量宜大；尿路感染剂量宜小； 给药次数： a.青霉素类、短效头孢菌素类和其他内酰胺类、短效大环内酯类、林可霉素、克林霉素等血浆半衰期短者，应一日多次（2-4次）给药。 b.氟喹诺酮类、氨基糖苷类、两性霉素B、硝基咪唑类
2、可一日给药1 次。,（二）抗菌药物预防性应用的基本原则 1.内科及儿科预防用药 2.外科手术预防用药 （1）外科手术预防用药目的 预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 （2）外科手术预防用药基本原则a.清洁手术（I 类切口）：由于手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。b.清洁-污染手术（II 类切口）：由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。c.污染手术（III 类切口）：此类手术需预防用抗菌药物。,属于治疗性应用抗菌药物的外科手术是 A.污染手术、手术野已经严重污染 B.术前已存在细菌性感染
3、 C.开放性创伤且未经扩创 D.清洁手术手术野无污染 E.清洁-污染手术，手术部位存在大量人体寄殖菌群，可能污染手术野 答案：B,（4）给药时间 （a）接受清洁手术者应于切开皮肤（黏膜）前30min 或麻醉诱导时开始给药。 清洁手术，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h。 接受清洁-污染手术者的预防用药时间为24h，必要时延长至48h。,（5）给药方法 a.给药途径、速度和次数 预防用药应静脉滴注，溶剂体积不超过100ml，一般应30min 给药完毕，以保证有效浓度。 对万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素可放宽2h。 手术
4、时间较短（ 1 g)可引起腹泻、皮肤红而亮、头痛、尿频（一日量600 mg以上时)，恶心、呕吐、胃痉挛。,4.大剂量使用维生素D可引起低热、烦躁、哭闹、惊厥、厌食、体重下降、肝大、肾脏损害、骨骼硬化等。 5.长期大量维生素E(一日量400800 mg)可引起视力模糊、乳腺肿大、头晕、头痛、恶心、流感样综合征、腹泻、胃痉挛、乏力。维生素K缺乏者长期超量服用（大于800 mg/天）可引起出血倾向。内分泌代谢改变（甲状腺、垂体和肾上腺)，改变免疫机制，影响性功能，并有出现血栓性静脉炎或栓塞的危险。,以下维生素中，长期大量服用可引起视力模糊、乳腺肿大以及出现血栓性静脉炎或栓塞危险的是 A.维生素E B
5、.维生素D C.维生素C D.维生素B E.维生素A 答案：A,第四节 非甾体抗炎药,一、滥用危害 1.胃肠道损害 2.肾损害 3.肝损害 4.心脑血管意外事件：罗非昔布撤出市场。 5.其他不良反应 （增加出血倾向、阿司匹林哮喘等）,二、用药原则 发热 疼痛：对中等的钝痛有效，对剧痛无效（胆绞痛、创伤痛、癌痛） 炎症,第五节 抗凝血药和抗血小板药,一、用药原则 1.抗凝血药 抗凝血药可降低血液凝固性以防止血栓的形成，主要用于血栓性疾病的防治。临床上常用的抗凝血药有三类： （1）维生素K 拮抗剂主要有华法林钠 （2）肝素和低分子肝素 （3）直接凝血酶拮抗剂,2.抗血小板药（记住药名） 抗血小板药
6、按作用机制可分为6 类： （1）环氧酶抑制剂：主要有阿司匹林。 （2）二磷酸腺苷受体阻断剂：噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷。 （3）血小板膜糖蛋白GPba 受体抑制剂目前临床应用的有阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽、拉米非班。 （4）磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫、西洛他唑。 （5）血小板腺苷环化酶刺激剂：主要激活cAMP 水平，抑制血小板的聚集，药物有肌苷、前列环素、依洛前列素和西卡前列素。 （6）血栓烷合成酶抑制剂：主要有奥扎格雷钠。,二、抗凝血药华法林治疗监护点 1.华法林起效滞后的时间段须联合应用肝素 2.监护华法林所致的出血和国际标准化比值，出现出血倾向时需要及时救治。 INR4出血危险性增加
7、；INR5,危险性急剧增加。用维生素K1抢救。 3.规避可缩短华法林作用时间的联合用药：抗菌药物、抗癫痫药、抗肿瘤药、催眠药、糖皮质激素、利尿药、非甾体抗炎药、抗甲状腺药、抑酸药。 4.基因检测利于选择适宜的华法林起始剂量 5.稳定摄食含维生素K的蔬菜,6.规避华法林的禁忌证严重肝肾功能不全、未控制的高血压、凝血功能障碍、最近颅内出血、活动性溃疡、感染性心内膜炎、心包炎或心包积液、过敏和外伤者禁用。于近日择期手术和术后3 日及行脑、脊柱和眼科手术者禁用。对维生素K 严重缺乏者，可及时停药。胎儿华法林综合征，畸胎、死胎、出血，妊娠妇女禁用。,三、抗凝血药肝素治疗监护点2.注意肝素的给药途径 肝素
8、不能通过胃肠道吸收，肌内注射刺激性较大，故只能静脉注射、静脉滴注或深部皮下注射，最好是连续注射或者皮下注射。,第六节 抗心力衰竭药,一、利尿剂的用药原则和监护点 1.药物选择常用利尿剂有速效利尿剂（呋塞米、托拉塞米）和噻嗪类 （仅适用于轻度的）两种。 2.不良反应处理 （1）电解质丢失 利尿剂可引起低钾血症、低镁血症，从而诱发心律紊乱，需及时补充钾盐和镁盐，合用ACEI或醛固酮。螺内酯，能一定程度地预防钾、镁盐的丢失。 （2）应注意调整生活方式，限制钠盐摄入。轻度心力衰竭患者钠盐摄入应控制在2-3gd，中、重度心力衰竭患者则应2gd。,二、醛固酮系统抑制剂的治疗监护点 使用醛固酮拮抗剂主要危险是引起高钾血症。 三、受体阻断剂的治疗监护点 4 种不良反应：体液潴留和心力衰竭恶化；乏力；心动过缓和传导阻滞；低血压。 四、强心苷的治疗监护点主要不良反应包括心律失常（如异位和折返心律以及传导阻滞），胃肠道症状（厌食、恶心、呕吐），神经系统症状（视觉障碍、定向障碍和意识错乱）。,
